微生物与健康-病原微生物2课件

1、肺结核 结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个器官，但以肺结核最为常见。是青年人容易发生的一种慢性传染病。一年四季都可以发病，15岁到35岁的青少年是结核病的高发峰年龄。因此青年人更应该注意预防。 本病病理特点是结核结节和干酪坏死，易形成空洞。临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。 自从1882年科赫首次发现了结核病的病原菌-结核杆菌，奠定了现代结核病学的基础。二十世纪中叶抗结核药物的广泛应用，人类似乎已完全有能力征服结核病。由于疫免性疾病的增加,免疫抑制剂广泛的应用及人口流动性的增加,结核病的发病率不断增加,而且合并症也增多,

2、造成临床难以诊断,已成为综合医院的一大关注点.目前，一个突出问题是广泛耐药结核病。古老而有容易被忽视的疾病全球有三分之一的人约20亿曾经受到结核杆菌的感染。结核病的流行状况与经济水平大致相关，结核病的高流行与国民生产总值的水平相对应。世界卫生组织把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等国家列为结核病高负担、高危险性国家。全球80%的结核病例集中在这些国家。无疑这些国家结核病控制将对全球的结核病形势产生重要影响。流行病学一、全球疫情我国分别在1979、1984-85、1990、和2000年进行了4次全国结核病流行病学抽样调查，当前的结核病疫情特点如下； 1、感染率高 年肺结核杆菌感染率为0.72%。全

3、国有近一半的人口，约55亿，曾受到结核分枝杆菌感染，城市人群的感染率高于农村。 2、死亡人数多 每年约有13万人死于肺结核。 3、地区患病率差异大 西部地区活动性肺结核患病率、涂阳肺结核患病率和菌阳肺结核患病率明显地高于全国平均水平，而东部地区低于平均水平。流行病学二、我国疫情 结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者。由于结核分枝杆菌主要是随着痰排出体外而播散，因而痰里查出结核分枝杆菌的患者才有传染性。流行病学三、传染源 影响人群对结核病易感性的因素可分为机体自然抵抗力和获得性特异性抵抗力两大类。 影响机体对结核分枝杆菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括 生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因

4、素。 婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是结核病的易感人群。 山区及农村居民结核分枝杆菌自然感染率低，移居到城市生活后也成为结核病的易感人群。流行病学五、易感人群 接受化学治疗后肺结核患者痰中的结核分枝杆菌呈对数减少、化学治疗2周后即减少至原有菌量的5%，4周减少至原有菌量的0.25%。接受化学治疗后，痰内结核分枝杆菌不但数量减少，活力也减弱或丧失。结核病菌传染源中危害最严重的是那些未被发现和未给予治疗，管理或治疗不合理的涂片阳性患者。流行病学六、化学治疗对结核病传染性的影响结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。在干燥的环境中可存

5、活数月或数年。在室内阴暗潮湿处，结核分枝杆菌能数月不死。低温条件下如40仍能存活数年。煮沸5分钟可杀死结核分枝杆菌。结核分枝杆菌对紫外线比较敏感，太阳光直射下痰中结核分枝杆菌经27小时可被杀死，实验室或病房常用紫外线灯消毒，10W紫外线灯距照射物0.51m，照射30分钟具有明显杀菌作用。病原学在结核病普遍流行的国家和地区，人们常常在不知不觉中受到结核分枝杆菌的感染。当结核分枝杆菌首次侵入人体开始繁殖时，人体通过细胞介导的免疫系统对结核分枝杆菌产生特异性免疫，使原发病灶、肺门淋巴结和播散到全身各器官的结核分枝杆菌停止繁殖，播散到全身各器官的结核分枝杆菌大部分被消灭，这就是原发感染最常见的良性过程

6、。但仍然有少量结核分枝杆菌没有被消灭，长期处于休眠期，成为潜在病灶，这些潜在病灶中的结核分枝杆菌在机体免疫功能下降时，可重新生长繁殖发生结核病。 临床表现一、原发感染继发性结核病是指原发结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。据统计约10%的结核分枝杆菌感染者，在一生的某个时期发生继发性结核病，此为内源性复发。另一种观点认为继发性结核病是由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病，称为外源性重染。继发性结核病与原发性结核病有明显的差异。继发性结核病有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，必须给予积极治疗。 临床表现二、继发性结核发热为最常见症状，多为长期午后潮热，

7、即下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。临床表现四 、全身症状临床表现五、结核菌素试验科赫（Koch）继发现结核菌之后，又在结核菌培养液中制出结核菌素，本来是想用于人类结核病的治疗。但是实践证明，对结核病治疗是无用的，将结素接种于皮肤，24小时后局部皮肤变红，并对这一结果进行详细研究，发现有结核病变的儿童出现这一反应，没有结核病变的儿童反应阴性。从此明确了结核菌素反应对结核菌感染的诊断价值。进一步研究发现受到结核菌感染的人，不管现在是否发病，结素反应都会阳性。从流行病学研究证明结素试验阳性反应是结核菌感染的诊断的最佳、最敏

8、感的指标。全程 保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。适量 严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应。联合 联合用药系指同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。结核病的化学治疗抗结核药物：异烟肼（isoniazid,INH,H）利福平（rifampin,RFP,R）长效利福霉素类衍生物 （利福喷丁、利福布丁）链霉素（streptomycin,SM,S）吡嗪酰胺（pyrazinamide,PZA,Z）乙胺丁醇（ethambutol,EMB,E）对氨基水杨酸钠（so

9、dium para-aminosalicylate,PAS,P）结核病的化学治疗关于国家免费治疗肺结核可以去当地医疗机构领药只有对初治涂阳的结核病人才免费发放药物，住院治疗的不免费。药物也只是抗结核药物，辅助的保肝药要自己花钱，并且治肺结核药有分基本药（免费）和自费药（可以选择要不要）卡介苗接种 迄今，卡介苗（无毒卡介菌(结核菌)）问世已80余年，在182个国家和地区，约40多亿儿童接种了卡介苗。卡介苗接种的效果远不如脊髓灰质炎糖丸和牛痘在预防小儿麻痹症和天花那么理想。普遍认为卡介苗接种对预防成年人肺结核的效果很差，但对预防由血行播散引起的结核性脑膜炎和粟粒型结核有一定作用。世界卫生组织强调继

10、续对新生儿进行卡介苗接种，采用冻干卡介苗行皮内法接种，保证接种质量。新生儿进行卡介苗接种后，仍须注意采取与肺结核患者的隔离措施。结核病主要是通过呼吸道传播，因此控制和预防的办法主要是讲卫生，不随地吐；养成良好的作息习惯，保证充足的睡眠；保持室内通风，勤晒被褥。预 防广泛耐药肺结核耐多药结核描述至少对两种主要一线抗结核药物 - 异烟肼和利福平具耐药性的结核杆菌菌株。广泛耐药结核（也称为极端耐药肺结核）是也对6类二线药物中的至少3类以上具耐药性的耐多药结核。2006年早些时候，在世卫组织和美国疾病预防控制中心联合调查之后首次使用了广泛耐药结核的名称。人群中抗结核药物的耐药性是主要由于对结核治疗管理

11、不当产生的一种现象。问题包括提供者不正确的开药物处方行为、药物质量低劣或药品供应无保障以及还包括患者缺乏依从性。在美国，4%的耐多药结核病例符合广泛耐药结核的标准。在耐多药结核发生率最高之一的国家拉脱维亚，19%的耐多药结核病例符合广泛耐药结核的标准。 神经系统疾病狂犬病rabies 流行病学 传染源 带狂犬病毒的动物是本病的传染原，家畜中以犬为主，其次为猫/猪和牛、马等；我国狂犬病的主要传染源是病犬，一些貌似健康的犬的唾液中可带病毒，带毒率可达22.4%，也能传播狂犬病。 中国狂犬病发病数在1996 年达到最低水平的159 例后, 自1998 年开始持续快速上升。2004 、2005 年报告

12、病例分别达2651 例、2571 例, 2006 年已 3 000 例。流行病学传播途径 病毒主要通过咬伤传播。也可由带病毒犬的唾液，经各种伤口侵入，少数可在宰杀病犬、剥皮、切割等过程中被感染。流行病学被病兽咬伤后是否发病与下列因素有关咬伤部位：头、面颈、手指处被咬伤后发病机会多；咬伤的严重性：创口深而大者发病率高局部处理情况：咬伤后迅速彻底清洗者发病机会较少；衣着厚受染机会少；及时全程、足量注射狂犬疫苗者发病率低；被咬者免疫功能低下或免疫缺陷者，发病机会多 临床表现潜伏期长短不一，5日至19年或更长，一般l3个月。典型临床经过分为3期。临床表现常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，继而恐惧不

13、安，烦躁失眠。对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。本期持续24天。前驱期临床表现高度兴奋，突出为极度恐怖表情恐水、怕风。体温常升高(3840)。恐水为本病的特征。典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛。外界多种刺激如风、光、声也可引起咽肌痉挛。常因声带痉挛伴声嘶、说话吐词不清，严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。兴奋期临床表现患者交感神经功能常呈亢进，表现为大量流涎乱吐唾液，大汗淋漓，心率加快，血压上升。病人神志多清晰，可出现精神失常，幻视幻听等。本期约l3天。

14、临床表现患者肌肉痉挛停止，进入全身弛缓性瘫痪，由安静进入昏迷状态。最后因呼吸、循环衰竭死亡。该期持续时间较短。一般618小时。麻痹期临床表现本病全病程一般不超过6天。上述为狂躁型临床表现。麻痹型(静型)狂犬病少见。以脊髓或延髓受损为主。常见高热、头痛、呕吐、腱反射消失、肢体软弱无力、共济失调和大、小便失禁，呈横断性脊髓炎或上行性麻痹等症状，最终因瘫痪死亡。 诊断与鉴别诊断诊断流行病学史有被犬或病兽咬伤或抓伤史。临床表现典型症状如恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等即可作出临床诊断。确诊有赖于病毒抗原，病毒核酸、尸检脑组织中的内格里小体或病毒分离等实验室检查

15、。治疗 临床曾应用多种药物如-干扰素、阿糖腺苷、转移因子和大剂量人抗狂犬病免疫球蛋白治疗，均告失败。其病死率达100。治 疗发病后以对症综合治疗为主。单室严格隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂；加强监护治疗，包括给氧，必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。有心动过速、心律失常、高血压等可用p受体阻滞剂或强心剂。有脑水肿时给予脱水剂。预 防 以犬的管理为主。已有50多个国家和地区采取捕杀野犬、管理和免疫家犬和对进口动物检疫等措施，已达到消灭或基本消灭了人狂犬病。病死动物应予焚毁或深埋处理。管理传染源预 防 应尽快用20肥皂水或0.1新洁尔灭(季

16、胺类消毒液)反复冲洗至少半小时(季胺类与肥皂水不可合用)力求去除狗涎，挤出污血。冲洗后用70酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭伤口一般不予缝合或包扎，以便排血引流。如有抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，则应在伤口底部和周围行局部浸润注射。尚要注意预防破伤风及细菌感染。 伤口处理 预 防疫苗接种：暴露后预防：凡被犬咬伤者、或被其它可疑动物咬伤、抓伤者、或医务人员的皮肤破损处被狂犬病病人唾液玷污时均需作暴露后预防接种。暴露前预防：用于高危人群，即兽医、山洞探险者、从事狂犬病毒研究的实验人员和动物管理人员。目前主要使用安全有效的细胞培养疫苗。 预防接种病 毒 性 肝 炎 中国不仅是一个人口大国，而且也是病毒性肝炎

17、的高发区。目前已知的甲、乙、丙、丁、戊、庚及TTV型肝炎，在我国均有发生，其中尤以甲、乙、丙、戊4个型别的流行情况严重。 病毒性肝炎在我国危害极大病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高我国感染过乙肝病毒感染者4060%乙型肝炎患者近3千万每年近 30万 人死于肝炎或肝癌肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；临床十分常见药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等病毒性肝炎的分类黄热病毒（YFV）

18、EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种：HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、 HDV（丁）和HEV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）SEN-V？病毒性肝炎的分类Feinstone（1973）生物学特性甲型病毒性肝炎小RNA病毒科27nm, 球形， 20面立体对，无包膜一个血清型抵抗力比肠道病毒强，对一般消毒剂耐受，酸性（pH 1.0, 2小时）,60 度一小时存活，可以在水和盐水中存活数月。

19、HAV的致病性粪口途径传播小肠淋巴结中大量增殖入血并形成病毒血症肝脏为最终靶器官（病毒直接损伤或免疫病理作用）通过胆汁随粪便排出体外我国约有40%-60%人群曾受到过HBV的感染表现急性乙肝的仅占0.1%-1%，亚临床30%-75%，慢性乙肝1%-5%，乙肝病毒携带7%-20%)急性乙肝如治疗不彻底，10%患者可转为慢性乙肝乙型病毒性肝炎乙 肝HBV属 嗜肝DNA病毒土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）病原学1. HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒小球形颗粒：直径22 nm 数量最多管形颗粒：22404

20、00 nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。“空心汤团”HBV形态结构乙 肝（1）HBsAg(表面抗原）曾用名：HA、澳抗出现时间：HBV感染后26个月（潜伏期）持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性HBV血清标志物及其临床意义乙 肝（2）抗-HBs（表面抗体）出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后（空白期 或 窗口期）抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。乙 肝（4）抗-HBe（E抗体）出现时间：随着HBeA

21、g的消失而出现抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV DNA仍阳性 可能与前C基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化-干扰素疗效亦较差（5）HBcAg（核心抗原）乙 肝HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc（6）抗-HBc（核心抗体）抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强持续时间：618个月可终身阳性（6）HBV DNA是病毒复制和有传

22、染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一乙 肝（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。 乙肝五项检查及其判断方法病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除， 病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBVDAN检测。抗HBc-IgM（）

23、：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。抗HBc-IgG（）：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断目前HBV的感染状态。乙肝的其他检验指标急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对 慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少二、肝功能检查1. 血清酶测定（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）分布：肝肾心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助乙肝的其他检验指标（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT 胞浆内； AST 线粒体内（3）-GT（谷氨酰转肽酶）和ALP (AKP)血清碱性磷酸酶两者均是反应胆汁淤

24、积的指标-GT 肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中2. 胆红素测定（1）血清胆红素血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助（2）尿二胆尿胆红素：均为结合胆红素尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时，尿胆元可阴性乙肝的其他检验指标3. 甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高诊断PHC：500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上4. 白蛋白、球蛋白白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白/球比例：不宜作为判

25、断肝纤维化及疗效的指标乙肝的其他检验指标乙 肝1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2. 传播途径：水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物性传播：不少见。密切接触：有可能饮食传播：可能性较小。流行病学垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格垂直传播是我国HBV感染的主要模式3. 易感人群（1）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁高发病区：48岁（2）男女感染率相近，但发病者男多于女（3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态

26、（免疫耐受）。（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。流行病学肝炎病人多数是无黄疸的，只有肝细胞受损害较严重的急、慢性肝炎病人，才会出现黄疸，甚至严重黄疸。 肝脏发炎时，肝细胞成为各种病毒侵袭的靶子和复制繁殖的基地，在机体免疫的参与下，肝细胞功能减退、受损、坏死，使肝细胞处理胆红素的能力受到破坏，加上整个肝组织炎性细胞浸润、充血、水肿和肿胀变性， 并和坏死的肝细胞混杂一起，破坏原有肝小叶结构，新生的肝细胞排列不整齐，阻塞了通道，使胆红素不能通过正常渠道运行，而大量反流入血液，血液中增高的胆红素则把眼巩膜和全身皮肤染成黄色。 为什么有些肝炎病人会

27、出现黄疸？急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准病毒性肝炎的临床类型（一）急性病毒性肝炎的病理特点 急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。病理特点： 肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球 样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。 黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。急性病毒性肝炎（二）急性病毒性肝炎的临床表现 病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见） HBV、HCV和HDV较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月1.

28、急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期各期主要表现(1)黄疸前期发热及上感样症状：热程多1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高（数天21天，平均7天）(2)黄疸期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期（26周，平均3周）（1216周，平均1个月）肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效2. 急性无黄疸型肝炎临床

29、无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点： 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型； 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻二、慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作， 病程超过6个月病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染 尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据 许多病人以慢性肝炎为首发表现活动期主要表现为：乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗； 慢性肝病面容病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少（可分为轻、中、重度）轻度者表现可不典型乙 肝1. 潜