XX省医疗责任保险实施细则

1、XX省医疗责任保险实施细则目 录TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc18349 第一章 组织及职责 PAGEREF _Toc18349 1 HYPERLINK l _Toc11145 第二章 医疗责任保险的实施 PAGEREF _Toc11145 3 HYPERLINK l _Toc32314 第三章 医疗纠纷调解与赔偿处理 PAGEREF _Toc32314 7 HYPERLINK l _Toc20364 第四章 医疗责任风险防范 PAGEREF _Toc20364 9 HYPERLINK l _Toc29397 第五章 法律责任 PAGEREF _Toc29397

2、9 HYPERLINK l _Toc10480 第六章 附则 PAGEREF _Toc10480 10为加强医疗责任风险管理，发挥保险经济赔偿及风险管理职能，保障医患双方合法权益，促进社会和谐和稳定，根据卫健委、国家中医药管理局和中国保监会关于推动医疗责任保险有关问题的通知（卫医发2007204号）和司法部、卫健委和中国保监会关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见（司发通20105号），以及XX省综治办、卫健委、司法厅、XX保监局等10个单位下发的关于印发关于建立XX省医疗纠纷人民调解机制的工作方案和XX省医疗纠纷预防与处置暂行规定的通知（琼综治办201046号），制定本实施细则。第一章 组织及职

3、责第一条 成立XX省医疗机构医疗责任保险工作联席会议（以下简称联席会议）。联席会议负责审定XX省医疗机构参加医疗责任保险工作的原则、标准、要求及其他有关事项，以及审定医疗责任保险承保单位和医疗责任保险（服务）合同主体条款。第二条 省卫健行政部门委托保险经纪机构设计XX省医疗责任保险招标方案，并组织和指导全省医疗机构参加医疗责任保险。第三条 各级医疗纠纷人民调解委员会（以下简医调委）应当接受司法行政部门对人民调解工作的业务指导，保证医疗纠纷人民调解机制正常、高效运作，做到依法、规范及专业化调解。第四条 医调委应当建立风险防控中心和承保、理赔信息数据库，并负责对医疗风险和医疗纠纷进行分析和研究，为

4、医疗机构提供医疗风险和医疗纠纷防范建议。第五条 受委托的保险经纪机构应当根据XX省各级医疗机构实际情况，协助政府部门设计符合全省医疗服务行业特点的保险产品方案、保险采购方案和理赔服务方案，并负责保险招标、遴选、谈判工作；协助医疗机构办理投保和索赔，对投保信息、案件处理信息进行管理；提供风险防范和保险培训等保险经纪服务；协助所有投保医疗机构建立包括医院财产险、医务人员意外险、手术意外险、公众责任险等在内的风险转移体系。第六条 被确定承担XX省医疗责任保险的保险公司应当共同组建医疗纠纷赔偿处理中心（以下简称赔处中心），负责处理医疗责任险的理赔事务。赔处中心应当积极参与医疗纠纷调解，并按照调解协议进

5、行赔偿处理。第二章 医疗责任保险的实施第七条 医疗责任保险产品应当经医疗机构和保险公司双方认可，由XX省医疗纠纷预防与处置领导小组办公室审核通过，并报XX保监局备案。第八条 投保对象凡属国家批准的在XX省内合法执业的公立医疗机构及其在职的医务人员，应当投保XX省医疗责任保险。医疗机构的外聘医务人员、进修生也可投保该保险。第九条 保险责任（一）在保险期或追溯期内，投保医疗机构及其医务人员在从事与其资格相符的医疗过程中，因过失行为造成患者人身伤害而应依法承担的民事赔偿责任，由承保人负责赔偿。（二）在保险期或追溯期内，投保医疗机构及其医务人员在从事与其资格相符的医疗过程中无过失行为，但发生了无法预料

6、、不能防范的医疗意外造成患者人身伤害，患者或其代理人在保险期限内首次向投保医疗机构提出赔偿要求的，医疗机构基于法律规定的公XX则而给予的适当补偿，承保人应负责赔偿。（三）发生保险责任事故后，被保险人为避免或减轻对患方人身的损害，或者为了防止赔偿扩大所支付的必要的、合理的费用。（四）保险事故发生后并在仲裁或诉讼前，经保险公司书面同意的仲裁或诉讼费用（案件受理费、勘验费、鉴定费、律师费等）。第十条 承保人承保人是指经以招标方式选定，参与承担XX省医疗责任保险的保险公司。第十一条 保险期限XX省医疗责任保险期限为1年，到期续保。第十二条 期内索赔制XX省医疗责任保险实行期内索赔制。（一）期内索赔制是

7、指保险责任的承担以索赔发生为基础，凡在保险期间及追溯期内发生诊疗事故，并在保险期限内提出索赔的，由承保人负责。（二）保险追溯期从首次投保合同生效之日起算，最长不超过3年。 （三）凡受害人提出索赔请求，必须为在追溯期内接受诊疗且在保险期内首次提出。第十三条 赔偿限额赔偿限额是指保险公司承担赔偿责任的最高限额。分为每人赔偿限额、每次事故赔偿限额、累计赔偿限额、法律费用赔偿限额。具体各项赔偿限额应根据中华人民共和国民法通则、中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理办法、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释等法律、法规，并结合投保医疗机构的具体情况确定。第十四条 免赔额免赔额是在保

8、险合同中约定由被保险人自行承担的一定金额。第十五条 保险费率XX省医疗责任保险的保险费率采用差异性浮动费率制。（一）影响保险费率的主要因素医疗机构资质及等级、管理水平、平安医疗考评结果、医疗机构实际病床数、医务人员构成、执业风险情况、年门诊人数、出院人数、保险赔偿限额、免赔额、以往医疗纠纷及赔偿处理情况等。（二）保险费的确定方式XX省医疗责任保险通过保险招标方式确定保险费用。保险公司提出标准的费率、计算公式和调整因子，经医疗机构代表组成的评标委员会评选，并经过保险谈判最终确定保险费计算公式和保险费标准。（三）保险费采用浮动费率制。续保时，保险费将根据上年度保险赔付情况进行升、降等调整。第十六条

9、 保险的构成XX省医疗责任保险包括主险（即基本保险）和附加险。主险即必保项目，含因发生医疗事故、医疗差错及医疗意外造成应由被保险人承担的经济赔偿责任保险；附加险即可选项目，含医务人员遭受伤害责任保险、法定传染病责任保险等。XX省医疗责任保险将执行统一的保险方案、统一的理赔程序。医疗机构可根据自身实际情况选择适宜的保险组合，只投基本保险则无须缴纳附加险保费。保险费用实行单位缴纳与个人缴纳相结合的方式，并由医疗机构统一缴纳。医疗机构承担的部分，按规定计入医疗机构成本，从业务收入中列支，不得因投保医疗责任保险而提高收费标准增加患者负担。第二年起根据实际赔付等综合情况调整保险费率。鼓励各级各类医疗机构

10、投保附加险。第十七条 附加险附加险是指医疗机构在投保医疗责任险的基础上，根据自身经营管理需要投保的其它险种。附加险应当向承保医疗责任险的保险公司投保。附加险包括财产保险、场所责任保险、医务人员人身意外伤害保险和手术意外保险。财产保险是指保险公司对投保的财产由于发生自然灾害和意外事故（包括火灾和爆炸）造成灭失或损坏所发生的重置、修理和修复费用承担赔偿责任的一种保险。场所责任保险是指以医疗机构因公共设施、场所存在缺陷或管理、使用过失造成第三者人身伤害或财产损失而应承担的民事赔偿责任为保险标的的保险。医务人员意外伤害保险是指在保险期限内，医务人员因意外事故遭受人身伤害时，保险公司按合同约定履行赔偿损

11、失或给付保险金义务的保险。手术意外保险是指患者作为被保险人，保险公司对其在接受手术治疗过程中，由于非预见性因素导致的身体损害、死亡和并发症等不良后果而产生的经济损失承担补偿或保险金给付责任。第三章 医疗纠纷调解与赔偿处理第十八条 医疗纠纷调解适用双方自愿原则。医调委在开展医疗纠纷调解工作时必须征得医患双方同意，医患双方应当提供书面申请。第十九条 省医调委应当指定专人与市、县（区）人民调解组织对接，并与赔处中心建立联合工作机制，共同组织医疗纠纷调解工作。第二十条 省医调委应当制定和规范医疗纠纷调解处理程序，积极研究和探索医疗纠纷调解技巧，建立科学、高效的医疗纠纷调解机制。第二十一条 省医调委应当

12、加强专家库成员的管理，确保专家库成员的专业水平符合鉴定要求，在必要的时候组织医疗纠纷事故鉴定会对纠纷成因、责任分担和损失金额等进行认定。鉴定会成员人数必须为不少于5人的单数，由医学专家、法律专家、保险专家和医调委代表组成，负责对医疗纠纷案件进行责任审议和认定。决议方式采用少数服从多数的原则。第二十二条 赔处中心应当制定医疗责任保险赔偿处理办法，不断提高赔偿效率，确保赔偿处理的公平合理。第二十三条 经医调委调解成功的纠纷案件，赔处中心应当依据调解协议进行赔偿处理。第二十四条 省、市、县（区）医调委自受理调解开始之日起一个月内调解结案。到期未达成协议的，视为调解不成，调解终止。但双方当事人同意延期

13、的除外，延期时间不得超过20天。当事人已经向法院提起诉讼的，医调委不再受理其调解申请，已经受理的，终止调解，但法院委托医调委调解的除外。第二十五条 经医疗纠纷人民调解委员会调解不成的，人民调解员应当引导医患双方通过申请卫生行政处理或法律诉讼途径解决纠纷。第二十六条 医患双方同意通过卫生行政处理和法律诉讼途径解决纠纷的，赔处中心应当依据卫生行政处理结果和法院的判决赔偿患者损失。第四章 医疗责任风险防范第二十七条 省医疗服务行业应当建立包括医疗责任保险事故鉴定体系和风险防范体系在内的医疗纠纷风险管理体系，并融医学、法律、保险、管理、心理等学科于一体。第二十八条 医疗纠纷调解结束后，医调委风险防控中

14、心应将纠纷的原因、医院存在的风险因素及改进建议反馈至医疗机构，并及时向卫健行政部门报告。第二十九条 风险防控中心应当协助医疗机构做好事前风险预防工作，投保医疗机构应当制定风险管理措施和医疗纠纷应急处置预案。第三十条 承保公司应当与医调委定期组织投保医疗机构进行风险知识培训，提高医疗服务行业风险预防、控制意识，并积极参与平安医院建设工作。第三十一条 卫生行政管理部门、医疗机构、医调委及保险经纪机构等相关部门应当定期或不定期开展风险防范研讨，探索提高医疗服务质量，提升医疗技术水平，从源头上减少医疗纠纷的有效方法和途径。第五章 法律责任第三十二条 医疗机构及其医务人员应当本着诚实信用原则，履行保险合同约定的各项义务，积极配合人民调解工作。在调解工作中发生弄虚作假等欺诈行为，或者拒不配合调解工作的，责任单位和相关责任人应当承担相应后果及法律责任。第三十三条 医疗纠纷处理人员在工作中应当按照公正、公平、公开和合情、合理、合法的原则，认真研究案情，严格依照法律规定，充分运用调解技能，促使医患双方达成调解协议。发生违规操作的，依法追究当事人的法律责任。第三十四条 保险公司应当严格依法依规依