进一步深化基本医疗保险支付制度改革实施方案

1、 进一步深化基本医疗保险支付制度改革实施方案为进一步深化基本医疗保险支付制度改革，促进医疗机构转换管理机制，提高基本医疗保险基金保障绩效，根据XX省人民政府办公厅关于深化基本医疗保险支付制度改革的意见（X政办2015157号）和XX省人民政府办公厅关于印发XX省2017年深化医药卫生体制改革工作要点的通知（X政办201750号）精神，结合我市实际，制订本实施方案。一、主要目标和基本原则（一）主要目标加强全市医保基金收支预算管理，全面推进以总额控制为基础，按病种付费、按人头付费等复合式付费方式改革。在全市所有二级以上综合性定点医疗机构的门诊和住院开展基本医疗保险付费总额控制;大力推行单病种结算、

2、按病种收费和支付；结合普通门诊统筹开展按人头付费；推广精神病治疗实行按床日付费；探索开展按疾病诊断关联性分组（DRGs）付费方式。逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应的复合式医保支付制度。（二）基本原则1.科学合理，公开透明。以定点医疗机构历史结算数据和基金预算为基础，统筹考虑各种情况，科学测算并合理确定总额控制指标和按病种付费等标准，程序做到公开透明。2.协商谈判，激励约束。建立健全医保经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制，通过谈判合理确定总额控制指标和按病种付费标准等。建立“结余留用、超支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构控制成本和规范医疗服务行为的主动性、积极性。3.动态考核，强化管

3、理。根据医疗机构有效服务量增减变化、医保政策性变化及日常稽核等情况，建立弹性结算机制，实行动态考核。加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管，维护参保人员权益，确保付费方式改革后医疗服务水平不降低、质量有保障。二、完善总额控制下的复合式医保支付制度（一）全面实行总额控制1.适用范围二级（含二级）以上综合性医院职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种和住院开展基本医疗保险付费总额控制，分别执行职工基本医疗保险总额控制指标和城乡民民基本医疗保险总额控制指标（各级定点专科医院执行平均定额或其他支付结算办法）。2.首次执行总额控制的定点医疗机构总额控制指标的核定参加改制的县级公立医院和乡镇卫生院

4、，如改制提升为二级或二级以上的综合性医院自确认改制当年起，以及二级（含二级）以上综合性医院自确认医XX点之日起，三年内（自然年）执行平均定额结算办法，第四年起执行总额控制。首次执行职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险总额控制指标的核定，以上一年度统筹基金实际结算金额为基数。3.第二年及以上执行总额控制的定点医疗机构总额控制指标（A）的核定： 总额控制指标（A）=1+增长系数（C）基数部分（B）。 基数部分（B）的计算：上年度总额控制指标内统筹基金支付金额（B1）与上年度超总额控制指标的统筹基金支付金额（B2）乘以50%之和（B=B1+B250%）。增长系数（C）：原则上以前三个年度该医院统筹

5、基金实际结算金额（不含奖励金额）平均年增长率为系数，最高不得超过10%。定点医疗机构年度总额控制指标未完成的，其下年度总额控制指标以上年度统筹基金实际结算金额（不含奖励金额）核定。 4.申请追加统筹基金结算支付 定点医疗机构由于级别规模调整、科室增加、床位增加、该医疗机构第一注册点副主任（含副主任）以上医师人数增加、运用医疗新技术、门诊特殊病种增加以及按病种收费与支付方式改革等政策调整核增因素（以下简称核增因素），造成当年度医保医疗总费用大幅增加，当年度统筹基金发生金额超出年度总额控制指标30%以上，其中核增因素统筹基金支出增加总金额超出年度总额控制指标10%以上，可在年度综合决算后，向市医疗

6、保障基金管理中心（以下简称市医保中心）提出书面申请，要求追加统筹基金的结算支付金额，市医保中心根据有关政策规定，拟出追加统筹基金支付方案，与定点医疗机构进行协商谈判后，报送市医保局备案，并通过文件、政府网站或媒体正式公布。（1）核增因素统筹基金支出增加金额（B）的申报 各类核增因素须提供卫健行政部门审批文件或其他相关资料，经市医保中心审核确认后起算。核增因素增加金额的申报，以统筹基金实际增加支出金额计算，申报表格见附表（范本）。以上各核增因素统筹基金支出增加金额不重复计算。（2）追加统筹基金总金额办法：核增因素统筹基金支出增加金额（B）当年度总额控制指标30%金额（C）部分：追加医保统筹基金结

7、算金额（A）核增因素统筹基金支出增加金额（B）30%核增因素统筹基金支出增加金额（B）当年度总额控制指标30%金额（C）部分：追加医保统筹基金结算金额（A）当年度总额控制指标30%金额（C）30%核增因素统筹基金支出增加金额（B）当年度总额控制指标30%金额（C）70%。追加结算金额直接计入次年总额控制指标。 5.市医保中心原则上于每年6月底前，根据定点医疗机构上年度考核情况、全市医疗保险基金历年累计结余情况和当年度医疗保险基金筹集预算情况，从医保信息系统提取结算数据，拟出各定点医疗机构总额控制预算指标，与定点医疗机构进行协商谈判后，报送市医保局备案，并通过文件、政府网站或媒体正式公布。 6.

8、建立激励约束机制。按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余与超支费用的处理和分担办法，充分调动定点医疗机构医疗费用控制的积极性和主动性。具体结余留用及超支分担机制：（1）全年统筹基金发生金额未达到总额控制指标85%时，其结余部分不予以奖励； （2）全年统筹基金发生金额介于总额控制指标85%-90%（含85%）时，其结余部分按30%予以奖励；（3）全年统筹基金发生金额介于总额控制指标90%-95%（含90%）时，其结余部分按50%予以奖励；（4）全年统筹基金发生金额介于总额控制指标95%-100%（含95%）时，其结余部分按70%予以奖励；（5）全年统筹基金

9、发生金额超过总额控制指标以上时，超支部分由市医保中心和定点医疗机构共同分担，超过年度总额控制指标30%以内的部分由市医保中心与定点医疗机构按7：3比例分担；超总额控制指标30%以上部分由市医保中心与定点医疗机构按3：7比例分担。（二）执行平均定额控制1.没有执行总额控制的定点医疗机构职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险住院由统筹基金支付的费用执行平均定额控制。其中乡镇卫生院（社区卫生服务中心）不执行平均定额控制，执行按项目结算。 （1）分级：按医疗机构等级（以卫健行政部门审批文件为准）进行分级。（2）分类:分综合医院和专科医院两大类，其中专科医院分西医骨科、中医骨伤科、眼科、口腔、妇产、中西

10、医结合医院等；二级综合医院按以下床位数（以卫健行政部门审批文件为准）分以下四类： 第一类：床位数200（不含200）张以下 第二类：床位数200-299张 第三类：床位数300-399张 第四类：床位数400（含400）张以上2.执行同一指标同一级别同一类别的医疗机构职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险执行同一平均定额指标。 3指标确定定点医疗机构（包括X增的定点医疗机构）平均定额控制指标（A）=1+增长系数（C）基数部分（B）。基数部分（B）：以上年度该定点医疗机构的职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员平均次均费用为基数。增长系数（C）：原则上以前三个年度该定点医疗机构次均费用平

11、均增长率为系数，最高不得超过%。 因“三保合一”和医保政策调整，各定点医疗机构2017年度医保平均定额指标不低于2016年度其职工基本医疗保险、X农合和城镇居民基本医疗保险任一平均定额指标增长系数（C）。4.建立约束机制。医疗机构年度住院平均次均费用低于控制指标的按实结算，超过控制指标30%以内的部分由市医保中心与定点医疗机构按7：3比例分担；超过控制指标30%以上部分由市医保中心与定点医疗机构按3：7比例分担。5.建立调整机制 平均定额指标原则上二年一调整，遇政策重大调整时适时调整。 6.市医保中心根据基金支付能力和前三年人均医疗费用情况，综合考虑医疗机构等级、类型、功能定位等因素，按相关政

12、策规定进行测算，拟出各级各类定点医疗机构各治疗方式平均定额结算指标，与定点医疗机构进行协商谈判后，报送市医保局备案，并通过文件、政府网站或媒体正式公布。（三）开展按床日结算1.实施范围 全市医XX点精神病专科医疗机构的职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险医疗费均执行按床日结算办法。2.付费标准按精神疾病临床分期付费。依据卫健委制定的临床路径和标准化诊疗方案，将精神类疾病按床日付费分为三期：急性期（1-30天）、稳定期（31-60天）；恢复期（61-90天及90天以上）。不同级别精神专科定点医疗机构各治疗期的床日定额支付标准如下：分期床日定额支付标准（元）三级医院二级医院一级医院急性及稳定期（

13、第1-60天）140120100恢复期（第61-90天）12010590恢复期（90天以上）10090803.住院费用结算参保患者就诊并确定为精神类疾病需住院治疗的，凭本人社保卡结算医疗费用，支付个人负担的医疗费。参保患者住院床日医疗费超过“床日定额标准”的部分由定点医疗机构承担，参保患者住院床日医疗费低于“床日定额标准”的按实际费用与定点医疗机构结算。住院床位费用按公立医院改革A类三人间的标准结算，超出部分由参保患者自行承担（不计入床日定额指标和自费率考核），住院期间的日常生活用品及饮食费用自理，不纳入医保支付范围。参保患者医疗费用中统筹基金支付的部分由定点医疗机构先垫付，次月15日前市医保

14、中心支付上期应付医疗费90%，其余10%部分按医疗、服务质量年度考核结算支付。定点医疗机构应将参保精神病人住院期间发生的所有医疗费用真实、实时传输，发现漏项、减项或串换传输，影响费用真实性的，基金不予支付。如发现违规的情况，按违规项目总费用的3倍金额扣款。（四）开展按人头付费城乡居民基本医疗保险结合普通门诊统筹开展按人头付费。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）普通门诊不设起付线，按照60予以补偿，单次补偿封顶25元，每人年封顶线400元（含村级50元），建档立卡的贫困人口按照80予以补偿，单次补偿封顶50元，每人年封顶线800元（含村级200元）。将符合一体化管理条件的村卫生所（社区卫生服务站）纳

15、入医XX点补偿范围，开展按人头付费。村卫生所（社区卫生服务站）普通门诊不设起付线，按照40予以补偿，单次补偿封顶15元，每人年封顶线50元，建档立卡的贫困人口按照60%予以补偿，单次补偿封顶25元，每人年封顶线200元。（五）积极开展单病种结算1.实施范围：在XX学院附属医院、XX市第一医院、95医院、XX县医院、涵江医院、8710部队医院、荔城区医院和秀屿区医院开展，逐步在其他医院推广。2.服务对象：本市内的城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的所有参保人员。3.病种范围及付费标准：依据XX市人力XX和社会保障局 XX市财政局 XX市卫生和健康委员会关于进一步开展基本医疗保险单病种付费

16、结算工作的通知（莆人社文2016328号）确定按单病种付费范围和定额标准。4.建立激励约束机制：依据关于印发XX市医疗保险付费方式改革方案的通知（莆政办201287号）精神，按照年度各病种（每个病种不少于10例）实际发生总费用比定额标准总费用超出20%以内的部分由市医保中心与定点医疗机构按4:6比例分担，比定额标准总费用超出20%以上的部分不予补偿；各病种实际发生总费用（扣除违规费用）比定额标准总费用结余20%以内的部分由市医保中心拨付结余部分的60%予以奖励，比定额标准总费用结余20%以上的部分不再奖励。5.单病种付费是在总额预付制结算方式基础上开展，医院年度总额控制指标包含单病种付费结算总

17、金额。单病种付费结算总金额不纳入平均定额结算范围，执行单列结算。（六）开展按病种收费和支付在榕省属公立医院以及XX总医院首批推出100个病种统一实行按病种收付费基础上，我市拟在本市部分二级以上定点医疗机构推出部分病种实行按病种收付费。凡主诊断、主操作符合实行按病种收付费的基本医疗保险参保人员及自费患者均应纳入按病种收付费范围。参保人员在定点医疗机构发生的列入按病种收付费管理的病种费用，医保按照该病种收费标准结算，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担。医院年度总额控制指标包含按病种付费结算总金额，按病种付费年度结算完成后，根据完成情况和相关政策规定，给予奖励（具体奖励办法另行规定）。按病种付费

18、结算总金额不纳入平均定额结算范围，执行单列结算。（七）推广其它付费方式 定点医疗机构超总额控制指标时，参加职工基本医疗保险或城乡居民医疗保险危重病人单次住院医疗总费用超过15万元的可以单列结算，即合规医疗费按实际项目结算，不计入总额控制指标结算或平均定额结算范围。如危重病人医疗费单列结算后，则对当年度总额控制指标结余的指标额度不再奖励。三、服务与监管 （一）建立谈判协商机制。建立健全公开、平等的协商谈判机制。市医保中心在年初完成年度基金预算和上年度定点医疗机构费用结算考核的基础上，依据我市现行医保政策，与定点医疗机构按照公开、公平、公正原则，主要就付费标准、结算办法、分担比例、服务内容和考核指标等内容进行谈判协商，与定点医疗机构签订协议。（二）强化基金预算管理。完善基本医疗保险基金收支预算管理制度。在编制基本医疗保险收入预算时，综合考虑上年度基金预算执行情况、财政补助水平等因素，做到应收尽收；在编制基本