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文档简介

1、解医保是如何进行DRG付费的一、实施对象和范围1.实施对象全市二级（含）以上定点医疗机构，以及先期已经纳入试点的一级（社区）医疗机构。2.实施范围全市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的住院总费用。二、DRG病种分组根据国家颁布的分组方案、技术规范，结合本市医疗机构住院医疗费用的历史发生情况确定本市DRG细分组，共覆盖660个DRG组。其中，外科DRG组252个，非手术室操作DRG组37个，内科DRG组371个。三、权重的确定和调整病组权重反映不同DRG病组的技术难度、资源消耗程度及医疗服务成本等方面的差别。DRG病组权重按照尊重历史，兼顾政策导向的原则确定。

2、各DRG组权重根据组内例均费用与所有病例的例均费用之比计算，例均费用按照7:2:1（上年度、上两年度、上三年度）的加权平均数计算。在总权重保持不变的前提下，根据医疗机构级别、资源消耗结构、诊治难易程度、病情危重程度等因素，通过专家论证、谈判协商等方式对DRG分组、DRG病组权重进行动态调整和优化。四、费用结算实行年度纳入DRG付费的统筹基金总额预算，纳入DRG付费的定点医疗机构不再按医疗机构分配年度预算指标。有以下两种特殊情况：1.先期分组疾病及相关操作（MDCA）病组中，除气管切开伴呼吸机支持96小时或ECMO（AH1）组外的其他核心疾病诊断相关分组病例实施项目审核结算，涉及5个病组。2.精神疾病及功能障碍（MDCT）病组中的内科病例实施按照床日标准结算，涉及12个病组。其他入组病例分4类情况，分别按相应规则进行结算。费率，为每一权重所代表的费用支付标准。费率=（DRG预算指标额度-部分先期分组病例结算费用）+（大额大病支付费用+其他保障支付费用+个人实际负担费用）/全市总权重定点医疗机构入组病例的医保DRG支付费用=各病组的医保DRG支付费用各病组的医保DRG应支付费用=（普通病例的总权重+极值病例的总权重+

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