糖尿病的并发症及其处理-关注血糖-共同使命

1、糖尿病系列专题讲座红色，象征着热情，火炬象征领先者，造福人类的使命绿色，象征着生命、希望及健康的心让我们高举熊熊的圣火，造福更多的心血管疾病患者糖尿病的并发症及其处理糖尿病的多种并发症内容糖尿病急性并发症及其处理糖尿病慢性并发症及其处理糖尿病急性并发症及其处理低血糖糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征高血糖低血糖一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912糖尿病患者发生低血糖的常见原因胰岛素使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量食物

2、摄入不足过量运动(时间过长、突然)肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时饮酒过量 肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭急性低血糖时的生理反应增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖低血糖的危害高血糖不会立即致死，低血糖能低血糖以后会出现反跳性高血糖，治疗更加困难影响患者的依从性和对医生的信任低血糖的定义 非糖尿病患者低血糖：血糖低于2.5-3.0mmol/L糖尿病患者低血糖1： 血糖值3.9mmol/L 1.ADA低血糖工作组2005年报告低血糖

3、的症状自主性震颤出汗焦虑恶心潮热心悸战栗饥饿虚弱视力模糊昏昏欲睡其它神经系统症状头晕混乱疲劳讲话困难无法集中注意力低血糖是全因死亡增高的预测因素以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 11:135143.死亡原因危险比95置信区间-5 不利于低血糖 0 有利于低血糖 5全因1.84冠心病1.30恶性肿瘤2.26低血糖影响心功能心率增加脉压增加静息期心肌缺血心绞痛心梗低血糖患者各种死亡率均偏高以色列14670例冠

4、心病患者的8年死亡率随访研究Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 11:135143.*P0.02 *P0.0001低血糖与心脏缺血事件密切相关美国19例72小时血糖检测研究全部事件胸痛/心梗心电图异常低血糖5410*6*症状性2610*4*无症状性282无快速波动的正常血糖N/A00高血糖5910快速血糖波动(100mg/dl/h)509*2Desouza C, et al. Diabetes Care 26:14851489, 2003.*P14mmo

5、l/L血酮5mmol/L糖尿病酮症阴离子隙增加CO2结合率降低PH300mg/d尿白蛋白/肌酐比值、肾小球滤过率糖尿病肾病的治疗饮食治疗控制血糖降压治疗氨基胍醛糖还原酶抑制剂其他治疗糖尿病肾病控制血糖用药不加重肾损害的药物为主1型糖尿病病人选用胰岛素+a-糖苷酶抑制剂（拜唐苹）2型糖尿病病人可选用格列喹酮和a-糖苷酶抑制剂（拜唐苹）控制不良时选用胰岛素微血管病变糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变大血管病变糖尿病心脑血管病变糖尿病慢性并发症及其处理糖尿病视网膜病变的发病机制糖代谢紊乱血液粘滞度改变血流动力学异常氧化应激细胞因子生长激素分泌异常遗传因素微量元素改变糖尿病视网膜病变诊断糖尿病病

6、史蛋白尿眼底镜、眼底荧光血管造影、视网膜血管彩色多普勒检查等检查糖尿病视网膜病变的全身治疗控制血糖、血压改善血流粘滞度，减少毛细血管通透性降脂上皮细胞抑制剂醛糖还原酶抑制剂微血管病变糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变大血管病变糖尿病心脑血管病变糖尿病足糖尿病慢性并发症及其处理糖尿病足发病机制神经病变血管病变免疫障碍其它糖尿病足诊断分级（1）Wagner 分级0级：有溃疡的危险因素1级：足部皮肤表面溃疡，但无感染2级：较深的穿透性溃疡，常合并软组织感染3级：深部溃疡常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎4级：缺血性溃疡伴坏疽，通常合并神经病变，坏死表面可有感染5级：坏疽影响到整个足部，病变广

7、泛而严重，有时发展迅速糖尿病足诊断分级（2）TEXAS分级分期分级分期1足部溃疡病史A无感染无缺血2表面溃疡B合并感染3溃疡深达肌腱C合并缺血4溃疡累计关节D合并感染和缺血糖尿病足治疗控制高血糖：感染重者最好用胰岛素改善微循环：低右等改善神经功能：维生素B抗生素高压氧中药、局部处理微血管病变糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变大血管病变糖尿病心脑血管病变糖尿病慢性并发症及其处理糖尿病神经病变的发病机制高血糖和低血糖高血糖葡萄糖的毒性低血糖在治疗过程中或在早期，发生低血糖加重神经病变或加速其发展微血管病变导致的神经缺血、缺氧其他糖尿病神经病变的临床症状糖尿病病史周围多神经病变自主神经病变糖尿

8、病周围神经病变感觉障碍：对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常、蚁走感、烧热感感觉过敏成手套或袜套样感觉后期可表现为感觉减退甚至消失糖尿病自主神经病变胃肠道：便秘、上腹饱胀、胃部不适泌尿生殖系统：排尿障碍，尿潴留、残余尿多心血管自主神经：安静时心动过速颅神经：面神经、动眼神经、外展神经、三叉神经麻痹及听力障碍中枢神经：认知功能低下及精神障碍、情绪易波动、焦虑、烦躁不安、体温调节和出汗异常 呼吸系统：少见糖尿病神经病变的治疗控制血糖针对神经病变机制的药物治疗自主神经病变治疗痛性神经病变的治疗糖尿病神经病变的药物治疗增加神经血流、改善神经营养、纠正代谢紊乱醛糖还原酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂钙拮抗剂神经

9、生长因子糖尿病自主神经病变治疗胃瘫痪：潘立酮、沙比利等腹泻：洛派丁胺，维生素制剂，微生态调节剂等体位性低血压：中药尿潴留：新斯的明、胃复安等其他痛性神经病变的治疗苯妥英钠卡马西平三环类抗抑郁剂微血管病变糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变大血管病变糖尿病心脑血管病变糖尿病慢性并发症及其处理糖尿病心脑血管病变发病机制高胰岛素血症和胰岛素抵抗脂代谢紊乱内皮细胞和凝血机制异常遗传因素激素调节失常高血糖症微血管病变其他糖尿病心脑血管病变临床症状高血压头昏、头痛心脏胸闷、活动后气促、心绞痛严重者可表现为心力衰竭、心肌梗死、心律失常，甚至猝死脑失语、神志改变、肢体瘫等定位体征脑萎缩：智力下降、记忆力差

10、、反应迟钝下肢行路疲乏，肌肉疼痛糖尿病心脑血管病变治疗降脂治疗降压治疗ACEI、ARB、钙拮抗剂、-受体阻滞剂、-受体阻滞剂、利尿剂可选用控制血糖特别需要防止低血糖的发生降低血流粘滞度，改善微循环阿司匹林等降糖药研究心血管风险阿卡波糖STOPNIDDM降低IGT人群的心血管风险阿卡波糖MeRIA 7降低糖尿病患者的心血管风险二甲双胍UKPDS降低肥胖的糖尿病患者的心血管风险二甲双胍DPP吡格列酮PROactive 次要终点事件降低罗格列酮DREAM罗格列酮ADOPT罗格列酮荟萃分析增加心血管风险胰岛素DIGAMI1 改善心梗患者预后胰岛素DIGAMI2甲苯磺丁脲UGDP增加心血管风险控制血糖与心血管风险 91% p=0.0226心肌梗死34% p=0.0059高血压49% p=0.0326任一心血管事件Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94. 拜唐苹降低IGT人群心血管风险 STOP-NIDDM研究Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6. 706050403020100发病危险 (%)心肌梗死任一心血管事件- 35%- 64%P=0.012P=0.0061拜唐苹降低糖尿病患者心血管风险MeRIA7研