难治性高血压新策略课件

1、难治性高血压治疗新策略Chin J Hypertens,April 2013,Vol.21 No.4武汉亚心七医院程远植 难治性高血压治疗新策略Chin J Hypertens,Ap螺内酯X难治性高血压：RAA双阻断ARB螺内酯X难治性高血压：RAA双阻断ARB安体舒通-收缩压安体舒通-收缩压安体舒通-舒张压安体舒通- 合并糖尿病时需要beta阻滞剂 选对代谢影响小的 奈比洛尔（5mg qd）， 或卡维地洛12.5mg-25mg bid， 或比索洛尔5-20mg qd（20mg以内-2 阻滞作用 甚微）。 合并糖尿病时需要beta阻滞剂 选对代谢影响小顽固性高血压的治疗：各种传统联合不达标，联

2、合用药 联合用药 能进一步降压1安体舒通阻滞剂 30/15mmHg2 用/全阻滞剂 卡维地洛3双利尿剂 20-25/10-12mmHg 安体舒通25-50mg 双克12.5mg或速尿 47/52顽固性高血压的治疗：各种传统联合不达标，联合用药 新的策略：新药1，肾素抑制剂2，内皮素受体A 拮抗剂3，依普利酮Eplerenone新的策略：高血压器械治疗1，经皮导管肾交感神经消融2，颈动脉压力感受器起搏治疗3，持续气道正压呼吸难治性高血压治疗进展新的策略：新药难治性高血压治疗进展 阿里克伦aliskiren（阿利吉伦）：75mg-300mg qd， 直接肾素抑制剂，已经证明降压有效，需要验证是否会

3、减少事件。 能改善肾功。肾素抑制剂 阿里克伦aliskiren（阿利吉伦）：75mg-30 阿里克伦aliskiren（阿利吉伦）：75mg-300mg qd阿里克伦结合到肾素S3结合口袋（此口袋是决定肾素活性的关键部位），阻止血管紧张素原转变为血管紧张素。肾素以蓝色带，肾素抑制剂与碳原子结合（绿色） 。已经证明降压有效，需要验证是否会减少事件。 改善肾功。 阿里克伦aliskiren（阿利吉伦）：75m 内皮素受体A 拮抗剂: 达卢生坦（darusentan) Lancet， 2009， 374, （9699）, 1423-1431 难治性高血压：随机双盲, 北美、南美欧洲，新西兰，澳大利亚

4、117 个中心，入选 379 难治性高血压（治疗14周血压不达标）， 对照剂(n=132)， 达卢生坦50 mg (n=81), 100 mg (n=81), or 300 mg (n=85) 每日一次。主要终点事件： 坐位收缩、压舒张压 ClinicalT, number NCT00330369. 平均临床收缩压、舒张压 下降 对照剂： 9/5 mm Hg (SD 14/8), 达卢生坦50 mg 17/10 mm Hg (15/9), 100 mg 18/10 mm Hg (16/9) 300 mg 18/11 mm Hg (18/10) (p00001 for all

5、effects). 主要副作用: 液体潴溜相关，周围水肿 达卢生坦 对照 水肿 67 (27%) 19 (14%) 达卢生坦能进一步降低顽固性高血压的血压。 内皮素受体A 拮抗剂: 达卢生坦依普利酮Eplerenone英国高血压学会：把安体舒通列为4线降压药，作用：拮抗盐皮质激素受体， 拮抗雄激素受体（性欲低下，乳房发育） 孕酮受体激动剂（男性乳房发育，女性月经不调）乳房发育的发生率:剂量依赖性 安体舒通150mg /天， 52% 高血钾：特别与ACEI类一起用，心衰患者多见，可引起死亡。新药：依普利酮Eplerenone： 50-150mg qd，贵， 每片38元（25mg）/50元（50m

6、g） 依普利酮Eplerenone英国高血压学会：把安体舒通列为4NTS：孤束核，EPI：肾上腺素；开发新方法的基础：如肾交感神经消融, 血管紧张素II疫苗，醛固酮合成酶抑制剂肾NE释放增多，肾血管收缩, 肾素分泌, 排钠减少，导致高血压。肾交感神经消融颈动脉窦压力感受器起搏治疗NTS：孤束核，EPI：肾上腺素；肾NE释放增多，肾血管收缩肾动脉交感神经消融肾动脉交感神经消融治疗顽固性血压指征：1）顽固性高血压，SBP160mmHg，或DBP110mmHg，2）没有怀孕3）18岁以上4）排除继发性高血压5）eGFR45ml/分Lancet 2009;373:1275-81肾动脉交感神经消融肾动脉

7、交感神经消融治疗顽固性血压指征：1）1950年代，人们开始用颈动脉窦起搏治疗心绞痛与高血压 Epstein 等Circulation 1969, 40:269；Richter 等: Pflugers Arch 1970, 317:110。导线问题，阻滞剂口服方便，放弃。 50年后重新拾起这项技术，得益于Rheos System 的技术改进，导线线埋藏不再是问题。颈动脉压力感受器起搏治疗体内可程控的脉冲发生器，两侧颈动脉窦血管周围导线 (CSLs) 。在麻醉下，颈部切口，把电极置于两侧颈动脉分叉处；挪动电极，手术室程控，直到找到刺激降压反应最好的部位，固定电极。 刺激两侧颈动脉神经的电极线脉冲发

8、生器1950年代，人们开始用颈动脉窦起搏治疗心绞痛与高血压 E.持续气道正压呼吸（CPAP）-治疗难治性高血压 J Hypertens. 2010，28:2161-8呼吸暂停定义，入选标准（OSA:AHI 15次/小时)24小时监测：高血压 125/80 mmHg降压幅度有限。64例 动态血压监测-证明的难治性高血压 CPAP 常规治疗 P (n = 20) (n = 21)24-h DBP -4.9 6.4 0.1 7.3, = 0.027（mmHg） CPAP CI P白天DBP -6.12 -1.45 -10.82 = 0.004, 24-h DBP -6.98 CI -1.86 -12

9、.1 = 0.00924-h SBP -9.71 CI -0.20 -19.22 = 0.046持续气道正压呼吸（CPAP）-呼吸暂停定义，入选标准（OSA 尽管在50多年前就已证明，血浆儿茶酚胺代谢产物“变肾上腺素与变去甲肾上腺素”在肿瘤细胞内生成后释入循环中的，但人们一直认为由循环中的去甲肾上腺素与肾上腺素(嗜铬细胞瘤细胞释放)转化而来。因此，对这些代谢产物在嗜铬细胞瘤的诊断中的重要价值没有引起足够的重视Endocr Patho.2003.14(3):193-212 Ann NY Acad.Sci.2002, 970:29-40。嗜铬细胞瘤：生化诊断的误区嗜铬细胞瘤：阵发性高血压1212

10、ug/24h 15-18ug/24h尿NMN （变去甲）2282ug/24h 0-1464ug/24异位嗜铬细胞瘤 左侧肾上腺增生，主动脉钙化左侧肾上腺增生，主动脉钙化左侧肾上腺腺瘤左侧肾上腺腺瘤Copyright 2007 by the American Roentgen Ray SocietyDesai, M. Y. et al. Am. J. Roentgenol. 2005;184:1427-1431肾血管高血压：-39-岁女性Takayasus 动脉炎，早期表现胸主动脉心电图-门控双反转回复成像显示典型的动脉壁增厚 Takayasu动脉炎 (箭头). 反转回复（inversion r

11、ecovery）扩散权重影像（diffusion-weighted image）Copyright 2007 by the AmericCopyright 2007 by the American Roentgen Ray SocietyDesai, M. Y. et al. Am. J. Roentgenol. 2005;184:1427-143131-岁妇女Takayasus 动脉炎胸主动脉心电图-门控双反转回复成像显示（矢状图）胸主动脉壁明显增强。 (arrows). 27/52正中矢狀（sagittal）切面圖 ，（Coronar）侧(Sagittal)，俯视(Axial)三个方向的图

12、片展示 Copyright 2007 by the Americ中层型肾血管高血压：FMD 肾动脉肌纤维发育不良中层型肾血管高血压：FMD 肾动脉肌纤维发育不良The string-of-beads feature in medial fibromuscular dysplasia29/52The string-of-beads feature 主动脉缩窄主动脉缩窄18岁男性高血压患者，用5个降压药，血压170/110mmHg；测四肢血压，左上肢收缩血压较右上肢低50mmHg；发现下肢收缩血压比上肢低70mmHg，拟诊：主动脉缩窄，影像及手术证实。（认真查体，均可发现）。 第一次就诊的高血压患

13、者，量四肢血压；下肢(压脉带） 这种患者若不及时，早期治疗，血管发生永久重塑，即使手术矫正后，血压难以恢复正常。主动脉缩窄18岁男性高血压患者，这种患者若不及时，早期治疗，血管发生永Thank You !Thank You !PPT 制作技巧PPT 制作技巧开始之前Stop开始之前Stop何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是Microsoft Office旗下的一款制作和播放幻灯片的软件；用途：创建和放映演示文稿。 CartoonIdea突出重点何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是Mi何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画何为优秀的幻灯片？1母版2文

14、字3素材4动画 一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式，通过插入占位符来设置格式。占位符母板的优点1节约设置格式的时间2便于整体风格的修改 一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式如何制作幻灯片母版新建一个空白文件Step 1Step 2视图- 母版-幻灯片模版Step 3选择适当图片作为背景Step 4设置字体格式保存成为母版如何制作幻灯片母版新建一个Step 1Step 2视图- 母打开一个空白母版挑选一张满意背景福耀集团分隔线 标志 单位制作幻灯片母版实例2010.04.29 日期打开一个空白母版挑选一张满意背景福耀集团分隔线 标志 单幻灯片设计幻灯片设计二、幻灯片

15、中的文字1文字内容要简洁、突出重点2要采用合适的字体、字号与字形3文字和背景的颜色搭配要合理文字要少公式要少字体要大二、幻灯片中的文字1文字内容要简洁、突出重点2要采用合适的字案例：小小标签，一波三折客户投诉：11071648单出错案例流程图：小刘小张查核投诉确认发货出错联系北京外场紧急处理联系北京办事处找到发错货物联系发货客户外场发运再次出错紧急联系北京顺义事业部，务必赶上中班发货客户提货，要求赔偿损失赔偿损失，总结经验教训案例：小小标签，一波三折客户投诉：11071648单出错案例案例1：提炼关键词 我向大家介绍一下，为什么我们的产品比其它国外同类产品 更具收益率以及投资价值。如果你投资我

16、们的产品，可保障 高达20%的年利润，这是同行业最高水平。如果未能获利， 我们将退还所有投资额，所以比其它产品更安全 而且只要您购买，我们将负责一切，促销、签订销售合同、 收取分期付款相关的业务。如此一来，不仅可以省去管理 上的投入，又可以保障销售额 因此可以断言，我们具备优于国内任何投资对象的最佳投资 价值新产品发布会案例1：提炼关键词 我向大家介绍一下，为什么我们的产案例2：提炼关键词 国内最佳投资对象 -首先，如果投资本产品，可保障高达20%的年利润 这是同行业最高的收益率 -其次，如果未能获得，则由本公司退还所有的投资金额，因 此比其它产品更加安全 -第三，我司将负责所有的促销、销售合

17、同、收取分期付款等 业务，因此管理方便，而且又具销售方面的竞争力 从上述三点可以看得出，我们具备优于国内其它公司的 最佳投资价值新产品发布会案例2：提炼关键词 国内最佳投资对象新产品发布会案例3：提炼关键词 为什么说是国内最佳的投资对象？ 1、最佳的收益 -年利润20%，同行业最高水平 2、安全的投资 -如果未能获利，退还所有投资额 3、便捷的管理 -促销、销售合同、以及收取分期付 款等业务的管理新产品发布会案例3：提炼关键词 为什么说是国内最佳的投资对1、文本格式 PPT文本演示文本 内容：14-20P 题目和强调：24-36P字体大小1、文本格式 PPT文本演示文本字体大小2、估算幻灯片的

18、容量按演讲时间估算按演讲内容估算在规定时间内突出你的重点让人全面完整地了解一件事目的单张PPT所需时间每部分所占比重重点单张PPT需要1-2分钟讲解每部分比重可按1，2，6，1分配经验2、估算幻灯片的容量按演讲时间估算按演讲内容估算在规定时间内3、估算幻灯片的容量实例1实例2工作汇报项目汇报估算容量如10分钟的报告，大概需要7-10张PPT估算容量如15分钟的报告，大致需要4+4+12+4=24张谋篇布局你需要至少60%的篇幅来突出你的重点，如课题意义等，切忌头重脚轻和中心含糊不清谋篇布局你需要平衡各部分，以难易的标准来判断3、估算幻灯片的容量实例1实例2工作汇报项目汇报估算容量如14、颜色的

19、象征意义红色：温暖、奋进、热烈紫色：深沉、神密、寒冷蓝色：广阔、冷清、宁静白色：神圣、纯洁、素静绿色：生机、和平、希望黑色：神密、悲哀、稳重4、颜色的象征意义红色：温暖、奋进、热烈紫色：深沉、神密、寒5、24色色相环 弱对比效果中对比效果中强对比效果最强对比效果5、24色色相环 弱对比效果中对比效果中强对比效果最强对比效赖祖亮小木虫三、幻灯片中的素材Template活用模版大大提高制作效率PowerPoint的绘画功能已经相当强悍赖祖亮小木虫三、幻灯片中的素材Template活用模版大大叠放次序虚拟图层叠放次序的明显差异叠放次序虚拟图层叠放次序的明显差异组合效果简单到神奇组合图形单一图形可用此

20、方法得到更复杂的渐变色效果你也可以选择预设的渐变色组合应遵循的规律从简单到复杂从背景往前景从放大到缩小图形组合后可对整体进行放大缩小组合效果简单到神奇组合图形单一图形可用此方法得到更复杂的渐渐变填充基础为何有些图形看起来会鲜活呢？渐变阴影三维示范操作实例绘制自选图形“圆角矩形”在文本框中输入“示范”两字示范设置填充色参见右图设置文字格式黑体，阴影双击圆角矩形弹出此对话框选择双色模式和所需要的颜色选择填充样式后确定线条选择无颜色阴影样式选17号组合圆角矩形和文字得到最后效果示范渐变填充基础为何有些图形看起来会鲜活呢？渐变阴影三维示范操作简易立体按钮制作攻略自选图形选择椭圆，按住shift可拉出一

21、个正圆按住shiftctrl拉动正圆可得到一个相同的圆设置后一个圆的比例，将其嵌套在前一个圆中分别设置两圆的填充色，具体标准如右图内圆选择双色渐变填充，水平或垂直向，边框选择比填充色深一阶的颜色外圆选择双色渐变填充，45度斜向填充，无边框或浅灰边框最后将得到的图形组合，可适当旋转增强立体感简易立体按钮制作攻略自选图形选择椭圆，按住shift可拉出一四、幻灯片中的动画动画不是万能的没有动画是万万不能的一个好的PPT必定是动静结合的产物何时制作动画？边做PPT边做动画还是做完时一起弄？建议先做PPT最后设计动画，便于批量操作对于复杂动画可先做，有灵感时应先做动画钱不是万能的没有钱是万万不能的四、幻灯片中的动画动画不是万能的没有动画是万万不能的一个好的动画时间轴的概念点击发生123连续发生123同时发生123间隔发生123动画时间轴的概念点击发生123连续发生123同时发生123间心动画吸引眼球的关键Heart一颗心让它动起来一支笔让它画起来让它转起来一只钟心动画吸引眼球的关键Heart一颗心让它动起来一支笔让它画动画解析胶片式放映切出图片框切入动画解析胶片式放映切出图片框切入总结：锦上添花母版设置动画水平文字处理素材积累如何将它们融合？