哈尔滨医科大学护理学院内科护理教研室

1、哈尔滨医科大学护理学院内科护理教研室主 讲 许春海 教授病 毒 性 肝 炎1医学ppt病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%乙型肝炎患者近3千万每年近 30万 人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高2医学ppt第一部分 肝炎总论及病因分类转氨酶升高患肝炎需要隔离？3医学ppt病毒性肝炎的分类黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性4医学ppt 病毒性肝炎病毒性肝炎 目前已知的嗜肝病毒有五种： HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、 HD

2、V（丁）和HEV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）？5医学ppt第二部分 各型病毒性肝炎病原学6医学ppt一、甲型病毒性肝炎甲 肝 HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病 毒科肝炎病毒属病毒形态：1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。病毒直径27 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒（一）病原学7医学ppt甲 肝（二）流行病学传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后10天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后34周，基本无传染性8医学ppt甲 肝传播途径：粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活

3、接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起9医学ppt易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性6个月以内婴儿母 亲抗 体10医学ppt甲 肝（三）发病机理以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点：HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。11医学ppt甲 肝（四）临床特点1. 潜伏期：26周2. 流行季节3. 临床特点HAV隐性感染多于显性感染临床病例无黄疸型多于黄疸型12医学ppt甲肝预后良好甲 肝（五）预 后无慢性化倾向无演化成肝癌的危险发生肝衰竭者罕见13医学ppt二、乙

4、型病毒性肝炎乙 肝（一）病原学HBV属 嗜肝DNA病毒土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）14医学ppt1. HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒15医学pptDane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）16医学ppt小球形颗粒：直径22 nm 数量最多管形颗粒：2240400 nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。“空心汤团”17医学ppt2. HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙

5、肝pre-S1 pre-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg编码HBsAgpre-S2pre-S118医学ppt乙 肝3. HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg出现时间：HBV感染后26个月（潜伏期）持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性曾用名：HA、澳抗19医学pptHBsAg 有抗原性而无传染性HBVS 基因整合肝细胞DNA持续表达“空心汤团”HBsAg乙 肝HBsAg 的亚型adradwayrayw长江以北长江以南新疆、西藏、内蒙等20医学ppt乙 肝（2）抗

6、-HBs出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后（空白期 或 窗口期）抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。21医学ppt乙 肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解产物HBV C基因前C区C 区前C / C 蛋白HBeAgHBcAg表 达切割、加工分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中22医学ppt乙 肝HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率为92%左右23医学ppt乙 肝（4）抗-HBe出现时间：随着HBeAg的消失而出现抗

7、-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV DNA仍阳性 可能与前C基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化-干扰素疗效亦较差24医学ppt（5）HBcAg乙 肝HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc25医学ppt（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强持续时间：618个月可终身阳性26医学ppt（6）HBV DNA是病毒复制和

8、有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶乙 肝（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。 27医学ppt（二）流行病学1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2. 传播途径：水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含 HBV 的血液及分泌物性传播：不少见。密切接触：有可能饮食传播：可能性较小。28医学ppt垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格垂直传播是我国

9、HBV感染的主要模式29医学ppt3. 易感人群（1）感染者年龄高峰（2）男女感染率相近，但发病者男多于女（3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。30医学ppt乙 肝（三）发病机理1. HBV进入肝细胞的过程：肝细胞PHSA受体HBVPHSA31医学ppt乙 肝2. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程HBV DNAcccDNA前基因组RNA3. HBV损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞 致病性三类淋巴细胞参与NK细胞：不需致敏CTL(

10、CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg抗体依赖性淋巴细胞 （ADCC）抗-LSP抗-LMP自身免疫32医学ppt乙 肝（四）临床特点1. 潜伏期：26个月急性感染 慢性乙型肝炎肝硬化肝癌 死亡慢性携带者 痊愈肝硬化痊愈 死亡 静止性肝硬化 2. 临床类型：33医学ppt乙 肝（五）预 后婴幼儿期感染：近90%转为慢性成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性慢性乙肝肝硬化肝 癌10%10%“三部曲”34医学ppt三、丙型病毒性肝炎丙 肝（一）病原学HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属35医学ppt丙 肝1. HCV形态特征病毒直径36

11、62 nm，球形，与黄病毒相似2. HCV基因组结构HCV RNA全长约10 kb含三个编码区C区M区E区核心蛋白“C”基质蛋白“M”外膜蛋白“M”（高度保守）（易变）36医学pptHCV基因型：10个 我国主要以1b型为主丙 肝3. 抗-HCV目前尚无法检测HCV的抗原成份。抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志37医学ppt（二）流行病学丙 肝1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者2. 传播途径：主要通过血液/体液传播其他：性传播、垂直传播3. 易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高38医学ppt丙 肝（三）发病机理与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为

12、主（四）临床特点潜伏期：226周，平均8周特 点 隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见 急性丙肝较少见 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿， 临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。 39医学ppt丙 肝（五）预 后HCV感染极易转为慢性HCV感染慢性化率为40%50%，有报道高达87.5%30%50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝40医学ppt第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现41医学ppt病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早

13、、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化42医学ppt三、淤胆型肝炎（一）病理特点：（二）临床表现起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆 红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。临床特点43医学ppt四、重型病毒性肝炎分类标准急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史

14、者；或有慢性肝病辅助诊 断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重 肝44医学ppt重 肝（一）病理特点：重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。急性重肝：主要为大块状肝坏死，肝细胞再生不明显。亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝 细胞再生，假小叶形成。45医学ppt亚急性肝坏死46医学ppt重 肝（二）临床表现急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病多在2周以内。亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周数月。慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长且有反复波动趋势，常迁延数月。47医学ppt重 肝1. 重型肝炎的临床特征性表现极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽

15、固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大于正常值10倍） 出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；48医学ppt腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；酶胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度肾心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助54医学ppt（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT 胞浆内 AST 线粒体内（3）-GT和ALP (AKP)两者均是反应胆汁淤积的指标-GT 肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中55医学ppt2. 胆红素测定（1）

16、血清胆红素血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度（2）尿二胆尿胆红素：均为结合胆红素尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆元可阴性56医学ppt3. 甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高 预后较好？诊断PHC：500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上57医学ppt4. 白蛋白、球蛋白白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标58医学ppt5. 凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）PT和PTA可以敏感地反应肝脏

17、损害的严重程度Vit K依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中、等活性正常值：PT 1216秒PTA303PT 8.7 100% （80%100%）PTA 20%时可自发性出血，10%时预后恶劣淤胆维生素K纠正试验59医学ppt三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义（一）甲 肝ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查（二）乙 肝1. “两对半”的意义判定 有无传染性？HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。60医学ppt抗-HBs

18、：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。抗HBc-IgG（）：凡有过HBV感染者均可阳性，凭此不能判断目前HBV的感染状态。61医学ppt2. HBV DNA（）是病毒感染的直接证据（）提示病毒复制水平低或已清除62医学ppt“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 大三阳小三阳63医

19、学ppt“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 急性肝炎早期，传染性强64医学ppt“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 急性或慢性现症感染，传染性强。“大三阳”65医学ppt“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 有无传染性应结合HBV DNA检测结果“小三阳”66医学ppt“两对半”分析举例HBsA

20、g 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果67医学ppt“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性68医学ppt“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 注射疫苗后；遥远的过去有过HBV感染69医学ppt“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs

21、HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 窗口期，抗-HBs即将出现；HBV感染已过70医学ppt（三）丙 肝抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢性化或重症化HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据71医学ppt第五部分 诊断与鉴别诊断72医学ppt病毒性肝炎诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查 推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预 后非常重要。重肝的早期诊断依据：在急性或慢性肝炎的基础上，出现： 黄疸进行快速升高：数天内达171 mol/L以上； 乏力及消化道症状进行性

22、加重； 酶胆分离； PT进行性延长，PTA降低。73医学ppt第六部分 病毒性肝炎的治疗74医学ppt一、急性病毒性肝炎的治疗治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一般治疗为主，避免滥用药物。1. 一般治疗：休息、营养2. 对症治疗：选用12种药物即可3. 抗病毒治疗：一般不需要75医学ppt二、慢性病毒性肝炎的治疗治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病毒治疗是关键。常用药物 -干扰素（INF- ）拉米夫定（贺普丁）氧化苦参碱其他：膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、 胸腺肽等FDA批准（一）慢性乙肝的抗病毒治疗76医学ppt1. INF- 病例选择：感染时间较短；有肝炎活动（

23、ALT升高）史；病毒滴度较低；HBV无前C区突变；非垂直传播者。禁忌症肝脏储备功能差：有明显的焦虑、抑郁等精神倾向者；严重的心律失常；WBC、PLT明显降低；对本药过敏或用药后黄疸加深者。77医学ppt2. 拉米夫定 2,3-脱氧-3-硫代胞咪啶主要作用机理：竞争性抑制 DNAP可产生急性耐药性 （48周7.3%） YMDD变异：Y（酪氨酸） M（蛋氨酸） I（异亮） D（天冬氨酸） V（缬） D（天冬氨酸）3. 氧化苦参碱：78医学ppt（二）慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗目前国际公认的药物： INF- 宜大剂量、长疗程（612个月） 疗 效 急性丙肝的抗病毒治疗与利巴韦林合用可能提高疗效7

24、9医学ppt三、重型病毒性肝炎的治疗 病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗为主， 防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再 生的机会。80医学ppt治疗措施：早期诊断，及早卧床休息；维持水、电解质、热量平衡； 限制水、钠摄入抗病毒及免疫调节治疗： 尚有争议81医学ppt重肝治疗措施：防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生改善微循环预防和控制出血预防和治疗肝性脑病防治肝肾综合征预防和控制感染82医学ppt第七部分 病毒性肝炎的预防83医学ppt一、管理传染源 甲肝、戊肝消化道隔离乙肝丁肝血液/体液隔离重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员二、切断传播途

25、径 三、保护易感人群 1. 甲肝的预防 被动免疫：人丙种球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床84医学ppt2. 乙肝的预防 被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已推广 基因疫苗在研究中3. 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段 免疫球蛋白的预防效果也不肯定85医学pptTHE END86医学pptXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!

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