齐鲁医学糖尿病如何正确选用常用药物

1、如何正确选用常用药物 龙启才(020)87331782中山大学药学院临床药理研究所2021/9/301 一、治疗糖尿病常用药的选择2021/9/302选药原则：按糖尿病类型选药1型糖尿病患者须终生使用胰岛素；不宜用降糖药：2型糖尿病患者在饮食、运动及口服抗糖尿病药物效果不好、出现急性合并症(酮症酸中毒等)或严重慢性合并症(视网膜病变、尿毒症等)、严重应激状态(急性心肌梗死等)、大中型手术围手术期及围孕产期也必须使用胰岛素治疗；除上述情况外的2型糖尿病患者考虑使用口服抗糖尿病药物。2021/9/303选药原则：按体型选药理想体重(公斤)=身高(厘米)-105；体重超过理想体重10%，为偏胖体型，

2、首选双胍类或糖苷酶抑制剂，因为该类药物有胃肠道反应和体重下降的不良反应，对于超重或肥胖患者来说，正好化害为利；体重低过理想体重10%，为偏瘦体型，首选用胰岛素促分泌剂(包括磺脲类和苯甲酸衍生物)，有致体重增加的作用，对于消瘦者，正好一举两得。2021/9/304选药原则:按高血糖类型选药(1)单纯餐后血糖高，而空腹和餐前不高，首选-糖苷酶抑制剂；用1-2w后血糖仍高，增加剂量或2种药并用。餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，首选餐时血糖调节剂苯甲酸类（瑞格列奈-诺和龙，那格列奈-唐力）；可在餐前服阿卡波糖（拜唐平）、伏格列波糖（倍欣），或快速促胰岛素分泌剂（瑞格列奈等）。2021/9/305

3、选药原则:按高血糖类型选药(2)空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都应考虑用磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类。血糖达18mmolL，开始用两种不同作用的药，待血糖降后，再逐步减量或撤掉一种药。2021/9/306选药原则:有无其它伴随疾病(1)伴有高血脂、高血压、冠心病等，先考虑用双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂；伴有胃肠道疾病，不要使用双胍类和糖苷酶抑制剂；伴有慢支、肺气肿等肺通气不良的疾病，慎用双胍类；伴有肝病，慎用噻唑烷二酮类；肝功不良者，用胰岛素(口服药多经肝代谢，只能慎用拜糖平或倍欣)。2021/9/307选药原则:有无其它伴随疾病(2)伴有较严重的心肝肾肺等全身病，用胰岛素。肾

4、功不良者，用胰岛素。对血糖轻度升高者，必要时在磺脲类中只能用格列喹酮；也可用拜唐平，倍欣或瑞格列奈。 2021/9/308选药原则：按年龄选药老年患者，慎用长效的磺脲类药物，最好使用苯甲酸衍生物。格列本脲为长效价廉的降糖药，量大时易在午夜发生低血糖（老年人尤其如此），老年人尽量不用格列本脲。选用双胍类时，因苯乙双胍易发生乳酸性酸中毒，在国外已禁用。所以除非确因经济困难而不能用二甲双胍者外，一般还是选用二甲双胍。 2021/9/309糖化血红蛋白（HbA1C）与糖尿病的关系(1)RBC的血紅蛋白，除了运送O2和CO2外，血中的葡萄糖可进入RBC中而依附在血紅蛋白，形成糖化血蛋白(HbA1C) 。

5、血紅蛋白一旦被葡萄糖依附後，这种状态一直保持到此RBC死亡为止。血糖越高，HbA1C越高，RBC寿命是120天，所以，HbA1C可用來反映最近三個月來的血糖控制状況国际糖尿病联盟(IDF) 05年颁布2型糖尿病诊疗指南：血糖控制目标HbA1C 6.5%2021/9/3010糖化血红蛋白（HbA1C）与糖尿病的关系（2）HbA1C是评价血糖控制的金标准。能反映23m的血糖控制水平, 并可反映与糖尿病血管并发症发病率之间的关系。正常:3 %6 %。糖化血浆蛋白可反映12 周内的血糖平均水平,正常值8%，用兼顾空腹血糖和餐后血糖的药物;对HbA1C8%的患者,用侧重于改善餐后血糖的药。 HbA1C

6、8.5%时,空腹血糖对HbA1C影响更重要。2021/9/3012IDF2005对2型糖尿病的治疗指南确诊后的6m内,尽早药物治疗、尽早联合治疗,使HbA1C降至6. 5%以下; 3m内HbA1C未达标的患者就应考虑联合治疗或使用胰岛素,以有效、稳定地控制血糖。2021/9/30132007ADA(美国糖尿病联合会)指南：2 型糖尿病高血糖治疗路径(1)推荐具体降糖用药的顺序和路径HbA1C7%作为血糖控制不佳的标志HbA1C7%，分别加用基础胰岛素(睡前用长效胰岛素类似物甘精胰岛素或中效胰岛素NPH) 、磺脲类药物、格列酮类药物。Diabetes Care, 2007; 30(suppl 1

7、):s4-s41 2021/9/30142007ADA指南：2 型糖尿病高血糖治疗路径(2)关于二甲双胍:一线治疗、起始治疗、全程治疗生活方式干预+二甲双胍为起始治疗。不选磺脲类、噻唑烷二酮 (TZDs)类，后两者无明确改善大血管作用。磺脲类致低血糖初诊患者，老年人低血糖,并增体重。二甲双胍作为一线药贯穿治疗全程二甲双胍：疗效+安全+费用优势；降糖外的心血管保护（UKPDS指出有效改善大血管病变的发生危险）。不致低血糖,胃肠道副作用可通过指导调节剂量可以有效避免。乳酸酸中毒罕见(1/100000) 。2021/9/30152007ADA指南：2 型糖尿病高血糖治疗路径(3)二线治疗以磺脲类、格

8、列酮类为二线治疗的路径上,在用胰岛素强化治疗(基础胰岛素和餐前胰岛素)之前,可3 种口服药物的联合治疗。以基础胰岛素为二线治疗的路径上,在基础胰岛素二甲双胍的基础上直接进入到胰岛素强化治疗。基础胰岛素作为二线药物强化胰岛素+二甲双胍格列酮类作为最终治疗。流程图中未出现格列奈类和-糖苷酶抑制剂类：弱，价格相对较高2021/9/30162型糖尿病治疗的流程图(2007ADA指南)2021/9/3017糖尿病双ABC控制目标（1）第1个ABC：A ( HbA1C ) 6. 5 %(空腹血糖 6. 0mmol/ L ,餐后2 h 血糖 7. 8 mmol/ L) ,B (血压,blood pressu

9、re) 130/ 80 mmHg ,C (LDLC) 6. 5 % ) 后，选不促进胰岛素分泌的降糖药(有心血管疾病危险因素者优先选用双胍类或胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类(TZDs，如罗格列酮-文迪亚;吡格列酮-艾汀) ,餐后高血糖为主者也可优先选用糖苷酶抑制剂) 失败( HbA1C 6. 5 % )合用以上药物或加用胰岛素促分泌剂失败( HbA1C 6. 5 % )联用或换用胰岛素。2021/9/3020治疗程序（2） (2) 初诊体重正常的2 型糖尿病：饮食、运动和体重控制失败( HbA1C 6. 5 % )首选胰岛素促分泌剂或糖苷酶抑制剂失败( HbA1C 6. 5 % )加用非胰岛素促分泌

10、剂失败( HbA1C 6. 5 % )联用二甲双胍或联用及换用胰岛素。 (3)联用胰岛素的建议:继续使用口服降糖药物,晚10 点使用中效或长效胰岛素, 初始剂量为0. 2U/ kg ,监测血糖,酌情调整剂量。2021/9/30212型糖尿病者早期使用胰岛素的意义保护和恢复细胞功能的有效措施,可快速减轻细胞负担,使其得到更好的休息,不但血糖可保持在满意的控制水平,而且细胞葡萄糖刺激的胰岛素第一时相分泌恢复或部分恢复。适应证：1型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊类型糖尿病均必须用胰岛素治疗,2021/9/30222型糖尿病开始联合胰岛素治疗的指征(1) 非药物治疗和(或) 口服药物治疗时,血糖不能达标(

11、 HbA1C 6. 5 %) (2) 口服药物虽能满意控制血糖,但因药物副作用不能坚持服用者;(3) 规律治疗和口服药物治疗后HbA1C 7 %者; (4) 消瘦的2 型糖尿病患者可及早用 对新发的2型糖尿病或长期服降糖药治疗血糖仍有波动者,采用胰岛素强化治疗2 w后,可使大部分患者血糖恢复正常,并能维持一段时间(约2年) ,不需任何降糖药物治疗。2021/9/3023妊娠糖尿病的治疗要点(1)(1) 妊娠糖尿病具有餐后高血糖明显、空腹血糖偏低、易出现肾性糖尿等特点,常发生于妊娠中晚期,并可能合并其他类型的糖尿病,生产后6 周应重新复查确认其归属。(2) WHO 推荐的诊断标准:口服葡萄糖耐量

12、试验空腹血糖7. 0 mmol/ L ,餐后2 h 血糖7.8 mmol/ L , 两点血糖中有一项达到或超过上述标准;(3)不用口服降糖药。口服降糖药通过胎盘,引起胎儿严重低血糖,并有致畸可能;2021/9/3024妊娠糖尿病的治疗要点(2)(4)首选胰岛素:经饮食、运动控制后,空腹血糖 5. 8 mmol/ L 或餐后2 h 7. 8 mmol/ L 需加用胰岛素治疗。胰岛素用量可按血糖、孕周、体重的不同使用孕期胰岛素用量孕周U/kg/d24-320.832-360.936-401.0产后减少2021/9/3025妊娠糖尿病的治疗要点(3)治疗期间需密切监测血糖和胎儿发育情况,血糖达标为空

13、腹血糖3. 9 -5. 6 mmol/ L , 餐后2 h 血糖5. 0 -7. 8mmol/-L ,HbA1C在正常值上限以内。(5) 血压:130/80 mmHg ,不用ACEI、受体阻滞剂和利尿剂,可用甲基多巴或钙通道阻滞剂降压。2021/9/3026糖尿病围手术期的治疗要点(1)血糖:择期手术前尽量达空腹血糖 7. 0 mmol/ L , HbA1C 9%,空腹10.0mmol/L ,或2h 13.0 mmol/L, 尽量推迟手术期,并加强血糖的控制和并发症的筛查。饮食或口服药物控制血糖良好可接受小手术:停手术当日早晨的治疗;恢复进食后再恢复原治疗,用二甲双胍要先检查肾功能;避免静脉输

14、入含葡萄糖的液体。2021/9/3027糖尿病围手术期的治疗要点(2)须胰岛素或血糖控制不满意或大手术的患者: 停用皮下注射胰岛素,用葡萄糖+胰岛素+钾液体静脉输液;手术当日早晨开始输液直到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射。开始恢复进餐时,于餐前皮下注射胰岛素后1 h 停止输液。大手术或血糖控制不好的患者, 术中应每小时测毛细血管葡萄糖水平1次,血糖应控制在6.110 mmol/ L 。2021/9/302870岁糖尿病的治疗要点预防低血糖危害（后果严重）避免首选作用强且作用持续时间长的降糖药,如格列本脲、消渴丸(含格列本脲) 等,以避免低血糖; 用药时要特别注意肝、肾功能;疗程长并对口服降糖药疗

15、效减低或已有明显的合并症者宜尽早改用胰岛素治疗;无论何种药物治疗，血糖标准略宽于一般人,空腹 7. 0 mmol/ L ,餐后2 h 10. 0 mmol/ L; 同时注意降压和调脂治疗。2021/9/3029糖尿病合并肺部感染的治疗要点(1)治疗原则:1.治疗原发病。糖尿病治疗，原则上均宜应用胰岛素，这是肺部感染能否有效控制的关键。2.胰岛素治疗的方法替代治疗：指以胰岛素治疗为主，且需要接近于生理剂量的胰岛素。 基因重组人胰岛素 (诺和灵,苏泌林)2021/9/3030糖尿病合并肺部感染的治疗要点(2)治疗方法：1.胰岛素给药两次注射：早餐和晚餐前两次注射预混胰岛素或自混短效中效胰岛素三次注

16、射：早餐、午餐前注射短效胰岛素，晚餐前注射短效及中效胰岛素四次注射：三餐前分别注射短效胰岛素，睡前注射中长效胰岛素胰岛素泵：持续皮下胰岛素注射，系统最大限度模拟生理胰岛素分泌，低血糖发生少2021/9/3031糖尿病合并肺部感染的治疗要点(3)2.抗感染3.改善气道功能吸氧、化痰、雾化吸入、局部理疗、保持呼吸道通畅总之，糖尿病并肺部感染复杂而严重，应及时正确治疗，提高抢救成功率。2021/9/3032所有糖尿病人都必须用药吗?不是。用药与否视具体情况而定。发病较早、病情较轻(空腹血糖11.1mmolL、餐后2h0.05。ADOPT ( a diabetes outcome progressio

17、ntrial糖尿病进展试验) 2: 4360例。罗格列酮治疗充血性心衰竭的发作22对9次事件vs格列本脲，P0.051. The DREAM. Lancet ,2006 Published Online , 2006. DOI : 10. 1016PS014026736 ( 06 )694-028.2. Kahn SE. N Engl J Med ,2006 ,355 (23) :2427-2443.2021/9/3040二、治疗高血压常用药的选择2021/9/30412005年与1999年中国高血压防治指南中血压水平的定义和分类的比较05中国血压水平的定义和分类（mmHg）99中国血压水平的

18、定义和分类（mmHg）类别收缩压舒张压类别收缩压舒张压正常血压12080理想血压12080正常高值120-13980-89正常血压13085高血压：14090正常高值130-13985-89 1级（轻度）140-15990991级（轻度）140-15990-99亚组:临界高血压140-14990-94 2级（中度）160-179100-1092级（中度）160-179100-109 3级（重度）1801103级（重度）180110单纯收缩期高血压14090单纯收缩期高血压140902021/9/30422005年中国高血压防治指南的特点血压分为:正常血压（120/ 80mmHg ）、正常高值血

19、压、高血压1 级、2 级、3 级和单纯收缩期高血压。比99 年比更为简单。在高血压分类中的正常高值 (120139/ 8089mmHg) ,去掉了临界高血压;保留收缩期高血压。新指南强调在高值血压期间要强化生活方式的干预。强调高血压的治疗要按照危险度分层进行2021/9/3043按危险分层，量化地估计预后 （2005中国抗血压指南）其它危险因素和病史血压（mmHg） 1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或DBP1001093级高血压SBP180或DBP110无其它危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危很高危3个危险因素高危高危很高危靶器官损害或糖尿病并存

20、的临床情况很高危很高危很高危注：该表暂沿用1999年指南的危险分层及定义，但量化估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危患者30%，作为中国人的标准，将高估我国人群的危险，故尚待对上述标准进行评估，以最终确定适合我国的危险度的定义。 2021/9/30442005年中国高血压防治指南的特点(1)强调预后的危险因素，强调高血压的治疗要按照危险度分层进行糖尿病作为独立的影响预后的重要因素,不再与高血压、高血脂并列;增加了腹型肥胖指征WC(腹围) 及BMI（体重指数）；将反映高敏炎性指标C-反应蛋白(Hs -CRP) 列入其中将LDL-C 和HDL-C 的量化指标作为新增加的内

21、容。2021/9/30452005年中国高血压防治指南的特点(2)在靶器官损害(TOD)的定义:与欧洲高血压指南相同,增加了血管损伤的中间终点:颈动脉中层内膜厚度的指标,当IMT 019mm或超声显示有动脉粥样硬化斑块的形成定义为有靶器官损害。修改了血清肌酐值:113115mg/ dl , 112114 mg/ dl ,增加定量的微量白蛋白尿的指标。2021/9/30462005年中国高血压防治指南的特点(3)并存临床情况中将肾脏疾病根据血肌酐水平分为糖尿病肾病和肾功能不全两个级别。根据血压水平、危险因素、靶器官损害程度及临床相关疾病的进行相关评估后再将高血压患者进行低危、中危、高危和很高危的

22、危险分层。2021/9/30472005年中国高血压防治指南的特点(4)高血压治疗的目标及策略达标一般高血压人 140/ 90mmHg糖尿病及肾病的高血压患者 130/ 80mmHg高的危险性,老年高血压患者收缩压 150mmHg2021/9/30482005年中国高血压防治指南的特点(5)低危患者先进行生活方式干预数月,如果改善无效可以考虑进行药物干预中危患者在强化性的生活方式干预数周后如果无效,可由医生决定治疗时间和治疗方案高危和很高危的患者应当立即启动血压的药物治疗。由于个体的病情不同,强调由医生决定患者治疗的时间和治疗的力度。2021/9/3049生活方式的调整对高血压的治疗作用（20

23、05中国抗血压指南）调整推荐血压 (mm Hg)体重减轻BMI 控制在18.524. 9 5-20/10 kg 膳食限盐食盐 30 min/ d ,多次/ 周 49限制饮酒啤酒 50 %) 降压药物。药物的调整期可以在3个月内,有明显药物副作用的应当减量和换用另一种降压药物。在治疗全程都应该配合非药物的生活方式干预。推荐使用长效降压药, 血压波动少,依从性好。2021/9/3051心血管病的危险因素靶器官的损害（TOD）糖尿病并存的临床情况（ACC）收缩压和舒张压水平（13级左心室肥厚空腹血糖7.0mmol/L ( 126mg/dL）餐后血糖11.1mmol/L ( 200mg/dL）脑血管病

24、男性55岁 心电图 缺血性卒中女性65岁超声心动图：LVMI脑出血吸烟或X线 短暂性脑缺血发作血脂异常动脉壁增厚 心脏疾病TC5.7mmol/L （220mg/dL）或LDL-C3.6mmol/L （140mg/dL） 或HDL-C133mmol/L(1.5mg/dL)女性124mmol/L(1.4md/dL)蛋白尿（300mg/24h）一级亲属，发病年龄50岁（1.21.4mg/dL） 腹型肥胖或肥胖腹型肥胖 *WC男性85cm女性80cm肥胖BMI28kg/m2微量白蛋白尿尿白蛋白30300mg/24h 白蛋白/肌酐比： 男性22mg/g 缺乏体力活动 （2.5mg/mmol） 外周血管疾

25、病 女性31mg/g 高敏C反应蛋白3mg/L 或C反应蛋白10mg/L（3.5mg/mmol） 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿返回 6 7 2021/9/3052左室肥厚,心绞痛的高血压者如何选药？伴有左室肥厚的高血压患者： 易并发心脑急症（脑卒中、心肌梗死等）。因此，需要在降压的同时，逆转肥厚心肌，预防卒中，这时应选择ACEI(普利类) 或ARB（沙坦类）。有心绞痛的高血压患者： 首选钙拮抗剂（地平类）和-受体阻滞剂（洛尔类）。因钙拮抗剂可以解痉、扩血管； 阻滞剂可缓解心绞痛和减少心绞痛发作。2021/9/3053同时伴有心衰或伴有急性心梗者如何选药？同时伴有心衰的高血压患者： 首选利

26、尿剂。在病情稳定后，加用ACEI 或（和） 阻滞剂。既有高血压，又有急性心肌梗死患者： 静滴硝酸甘油降压扩血管，控制血压，缓解心绞痛。再依据病情进行药物溶栓或介入治疗。2021/9/3054高血压伴有肾病，或伴有肾功能不全，如何选药？先明确血压和肾病之间的关系，是肾病引起的高血压，还是高血压引起的肾病。 如肾功能正常，可选ACEI 或ARB，如洛汀新、代文或科素亚等。 如已伴有肾功能不全，选用中枢性2 受体激动药中的甲基多巴和利尿剂（保钾利尿剂如螺内酯除外），禁用胍乙啶、可乐定。2021/9/3055预防脑卒中,或伴有糖尿病的高血压患者如何选降压药？预防脑卒中的高血压患者： 首选钙拮抗剂和AR

27、B（沙坦类） 或ACEI（地平类）。长期服用可减少脑卒中的发病率。伴有糖尿病的高血压患者： 首选ARB。既可降压又能防治糖尿病肾病，减少尿蛋白。2021/9/3056血脂异常或喘息性支气管炎的高血压患者应如何选降压药？血脂异常的高血压患者：首选钙拮抗剂、ACEI。尽量避免使用 - 受体阻滞剂及利尿剂。喘息性支气管炎的高血压患者：可选利尿剂或钙拮抗剂。但钙拮抗剂可能加重通气/ 血流比例失调，加重低氯血症，故需监测血生化。如患者在使用ACEI时引起咳嗽，可改选ARB。而非选择性 - 阻滞剂（普萘洛尔）可诱发支喘，禁用。2021/9/3057痛风或外周血管病的高血压患者应如何选药？合并痛风的高血压患

28、者：不用利尿剂，该类药可升高血尿酸水平。可选ARB,如氯沙坦（科素亚）或海捷亚，可在降压的同时降低血尿酸。合并外周血管病的高血压患者：可用钙拮抗剂、ACEI、1 受体阻滞剂或血管扩张剂。不能用非选择性 -阻滞剂，因为2 受体阻滞后，可能加重周围血管病的病情。2021/9/3058阳痿或有嗜铬细胞瘤的高血压患者应该如何选用降压药？阳痿的高血压患者：首选 - 受体阻滞剂特拉唑嗪或缬沙坦，尽量不用利尿剂、 - 受体阻滞剂。患有嗜铬细胞瘤的高血压患者：首选手术摘除瘤体。手术前、手术中静脉注射或滴注苄胺唑啉控制血压。2021/9/3059醛固酮增高症或心脏传导阻滞的高血压患者如何选降压药？醛固酮增高症的

29、高血压患者：首先选用手术摘除瘤体，手术前、手术中可用安体舒通。若效果不佳，可联合使用ACEI 中的卡托普利。有心脏传导阻滞的高血压患者：首先选用ACEI、利尿剂。慎用 - 受体阻滞剂、钙拮抗剂中的维拉帕米或地尔硫卓，和 - 受体阻滞剂。2021/9/3060快速房颤,室上性心律失常或主动脉瓣或二尖瓣关闭不全的高血压患者如何选降压药？快速房颤、室上性心律失常的高血压患者：宜用 - 受体阻滞剂（倍他乐克或康可）、钙拮抗剂维拉帕米，后者在降压的同时，可控制心室率。主动脉瓣或二尖瓣关闭不全的高血压患者：可用钙拮抗剂、ACEI、血管扩张剂。但合并主动脉狭窄的高血压患者禁用钙拮抗剂和 - 受体阻滞剂。20

30、21/9/3061吸烟或妊娠高血压患者应该如何控制血压？吸烟的高血压患者：先戒烟；推荐选用-受体阻滞剂（如阿替洛尔）这种不经肝脏代谢的药物。妊娠高血压的患者：选用中枢性2 受体激动药甲基多巴、钙拮抗剂尼卡地平（佩尔地平）、尼群地平(不推荐用硝苯地平-心痛定)；禁用ACEI和ARB ，可致畸胎。2021/9/3062妊娠高血压综合征如何控制血压？(1)妊高征定义：妊娠20w-产后2w。表现为高血压、水肿、蛋白尿，严重时会出现头痛、头晕、抽搐及昏迷等症状，甚至影响肝、肾功能及凝血功能造成多脏器衰竭。硫酸镁是治疗妊高征的首选药，具有解痉、降压、利尿等作用。硫酸镁治疗后160/110mmHg者，为防止

31、脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。2021/9/3063妊娠高血压综合征如何控制血压？(2)可选肼苯哒嗪，酚妥拉明，利血平：也可酌情选甲基多巴，心得安，心痛定等注意：利血平可通过胎盘进入胎儿体内，接近分娩时使用可引起新生儿心动过缓、鼻塞、萎靡、嗜睡及拒奶等，多数人主张妊娠的后3个月禁用。胍乙啶可造成孕母体位性低血压和心动过缓；甲基多巴亦能通过胎盘，近期影响是可使新生儿在出生两天内血压偏低，远期影响与服用此药的时间长短有关；2021/9/3064妊娠高血压综合征如何控制血压？(3)心得安可引起胎儿宫内发育迟缓、新

32、生儿低血糖及心动过缓、胎儿低血压；肼苯达嗪对胎盘灌注影响较小，甚至有人认为可增加胎盘灌注量，故此药孕期应用相对安全。利尿药物：一般不主张用强利尿剂（速尿、安体舒通），影响血容量的抗高血压药物。伴有可酌情利尿：妊高征并发心衰、肺水肿；全身水肿或伴有腹水；严重贫血，血容量过多者。禁用ACEI。2021/9/3065肥胖伴有高血压，应该如何控制血压？肥胖伴有高血压患者：除限制热量、盐和脂肪的摄入，增加运动外，可选用美卡素（替米沙坦）、海捷亚或复代文。有- 受体阻滞剂适应症者才可用。2021/9/3066140/90 mmHg，是否服用降压药？选什么药？(1)血压140/ 90 mmHg符合05版中国

33、高血压防治指南中高血压的定义。同时结合患者有无相关危险因素和有无心、脑、肾、眼底等靶器官损害。若无危险因素和靶器官损害，先应进行非药物治疗，改变生活方式；如果改变生活方式仍控制不佳，可在医生的指导下根据病情选择药物治疗。2021/9/3067140/90 mmHg，是否服用降压药？选什么药？(2)若伴靶器官损害，即使140/90 mmHg也应用药。开始可用单药，如心率快的可用 - 受体阻滞剂（倍他乐克），心率慢的可用钙拮抗剂（安内真或施慧达-苯磺酸左旋氨氯地平片）。如果有糖尿病或肾病，则应将血压控制在130 /80 mmHg以下，可选ACEI 如苯那普利、雷米普利等，若服用该类药出现咳嗽，也可

34、改为氯沙坦、缬沙坦等。2021/9/3068复方罗布麻、珍菊丸、脉君安的降压效果如何？都是含中西药的复方制剂。优点：降压的同时可改善症状，便宜。缺点：短效降压药，需日服2-3 次，每次数粒(片) 。合并靶器官损害的患者，推荐使用对靶器官有保护作用的长效降压药。组成成分：复方罗布麻：罗布麻叶、野菊花、硫酸双肼屈嗪、氢氯噻嗪和盐酸异丙嗪。珍菊降压片：每片含可乐定30g, HCT 5mg，野菊花、珍珠层、槐米等。北京降压0号：含利血平、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、双肼屈嗪、利眠宁。04年调整处方，减少了镇静成分，改名“0号降压片”。2021/9/3069三、补钙思路(1)新英格兰医学杂志06.2.16发表一

35、篇补充钙加维生素D与骨折风险的文章 (Rebecca D. et al . Calcium plus Vitamin D supplementation and the Risk of Fractures. NEJM. 2006; 354 (10) :669) 依据一项历时10年的3万多人参加的大规模临床研究结果提出：补充钙和维生素D对增加骨密度有效；减少骨折的效果有限；肾结石的发生人数还有一定量的增加。引发了补充钙的争论。 2021/9/3070补钙思路（2）36282名50-79y健康绝经后妇女（双盲法）。一半在治疗组，服碳酸钙1000mg/d和维生素D 400IU/d，另一半人用安慰剂。

36、随访平均7y。结果：髋骨骨密度增加1.06%(P0.05（vs对照组）。身体其他部位骨折发生率的降低差异不显著性（P0.05）。 2021/9/3071补钙与患肾结石补充钙+Vit D组449人患肾结石，安慰剂组381名，前者较后者多68例，在18000多例中增加68例仅是一个小数字。所观察到的患肾结石的病例不多，不影响补充钙加维生素D的实际应用。 2021/9/3072有关试验设计合理性的质疑（1）允许安慰剂组自由服用与研究结果有关的活性药物，半数以上的研究对象仍然继续接受激素补充治疗，另有1/6 受试者曾接受过激素替代治疗。还允许受试者在试验过程中继续服用骨质疏松症的治疗药物(366例服二

37、膦酸盐，33例服降钙素，1例用选择性雌激素受体调节剂)，安慰剂组中有29.3%的妇女在研究期间也额外补充钙（500 mg）。对VitD+补钙组来说，用药设计可能有失公平。2021/9/3073有关试验设计合理性的质疑（2）研究对象为非缺钙人群： 钙基线摄入量在补钙剂组为48654mg/d，安慰剂组为1154 658mg/d。VitD 基线摄入量补钙组为365265 IU/d，安慰剂组为 368 266 IU/d。接近美国对50y以上推荐的每日钙适宜摄入量为1200 mg，维生素D 适宜摄入量为400 IU的要求。不缺钙者钙难吸收。2021/9/3074营养量（预防量）与治疗用钙量两个概念：营养

38、补钙量（预防量）与治疗用钙量中国营养协会建议正常人的摄入标准量钙8001000 mg/d1。缺钙而引发出各种疾病,治疗量12003000mg/d2,对严重骨质疏松者,最高用钙量6000mg/d3 。1中国营养学会. 中国居民膳食营养素参考摄入量 .北京:中国轻工业出版社,2001 :4754.2王振纲,高长平. 钙制剂的吸收与合理应用 . 中国医院用药评价与分析,2005 ,5 (5) :313.3朱宪彝. 代谢性骨病学 . 第1 版. 天津:天津科技出版社,1989 :320.2021/9/3075维生素D与补钙的关系“钙不吸收, 缺VitD ,要补VitD”的观念是否需改？86 年卫生部文

39、件中说:儿童佝偻病主要是由缺乏VitD 引起的,一般不需要补钙。给婴幼儿打VitD(10-30万IU)预防针, 效果不明显,直到出现大面积中毒,才开始减量控制。食物中VitD 可由体内7-脱氢胆固醇经日照合成VitD3 ,并储存在脂肪中。人每天在室外活动0.5h以上,自身就可合成足量并长期贮存。当血钙, VitD3促进钙、磷进入骨骼;当血钙,协助甲状旁腺促进骨钙游离、释放入血以升高血钙。2021/9/3076维生素D与补钙的关系长期服用或短期大剂量VitD使用都可能中毒。敏感的人即使服用较低剂量的也会发生中毒。 VitD中毒：食欲减退、乏力、心率不齐、恶心、呕吐、烦渴、便秘、多尿等。还可有高钙

40、血症、动脉粥样硬化、广泛的软组织钙化、骨硬化和不同程度的肾功能损伤,甚至尿毒症、结石等;还能使血清胆固醇、甘油三酯增高,血压上升,严重中毒可导致死。母体摄入过多的VitD 也可引起婴儿智力发育不良及骨硬化等现象。持续高钙血症对肾脏有更大的影响。按我中国营养学会推荐摄入量（不分年龄）：VitD 400IU/d。 2021/9/3077高钙血症与肿瘤高钙血症的原因: 甲状旁腺亢进; VitD 过量; 肿瘤。某些肿瘤细胞会产生一些具有内分泌功能的甲状旁腺激素相关的蛋白质(PTHrP) ; 骨受侵(包括转移) 相关的破骨细胞、TNF 和IL- 1 活性增高。肾脏功能障碍会导致或加重高钙血症的发生。高钙

41、血症:肺癌占35 % ,乳腺癌占25 % ,多发性骨髓瘤和淋巴瘤占14 % ,泌尿系统肿瘤占6 % ,其他肿瘤占20 %。2021/9/3078高血压用钙通道阻滞剂能否补钙？同时服用钙抗骨质疏松及钙通道阻滞剂(CCB)）抗高血压,是否有相互作用？细胞胞浆Ca2是胞膜的钙通道开放, 胞外的Ca2+流入细胞,导致胞浆Ca2+,血管收缩增强。CCB是在高血压状态下胞膜上的钙通道活性,使细胞外Ca2+流入细胞内的量减少,从而松弛血管,使血压降低。补钙不影响血钙浓度, 不影响钙通道阻滞剂的疗效。CCB仅作用于胞膜钙通道, 不干预骨矿化过程。二药合用并不会影响各自的治疗作用。2021/9/3079疼痛的治

42、疗现代对疼痛的认识：疼痛是一种疾病；疼痛永远是恶性的，需要治疗；疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常伴有内分泌、代谢、免疫和精神心理改变；慢性疼痛治疗更强调综合疗法，包括药物、心理治 疗、物理治疗、神经阻滞和神经毁损等2021/9/3080慢性疼痛的常见部位背痛、颈痛、头痛、口面痛；神经病理性疼痛；纤维肌性疼痛；骨骼肌和风湿痛。2021/9/3081疼痛的药物治疗慢性疼痛的定义:强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南： 既往定义：病人无明确组织损伤,但出现持续6个月以上的疼痛。 目前定义：慢性疼痛导致病人抑郁和焦虑,造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量。慢性疼痛的危害： 降低生活质量，

43、导致躯体功能 障碍，残疾，常伴有焦虑、抑郁甚至自杀企图。2021/9/3082治疗目的：减轻疼痛，改善功能(包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等 ) “病人能否重返工作岗位,能否恢复正常生活作为判定疼痛治疗是否有效的客观指标。2021/9/3083慢性非癌痛治疗的基本原则采取药物和非药物结合的综合治疗方法。用于癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。WHO强调：慢性非癌痛治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法。用于非阿片药物不能控 制的疼痛。在中到重度疼痛 的早期也主张用阿片药。慢性疼痛病人虽可发生阿片耐受，但 极少发生阿片成瘾现象。非药物治疗包括：理疗、针灸和心理治疗等。2

44、021/9/3084阿片类药物在慢性疼痛的适应症(1)中国阿片类药物治疗非癌痛的使用指南NSAIDs和弱阿片药无效或理疗等综合治疗方法失败需用强阿片药治疗及其他常用的临床镇痛方法无效 ；中到重度疼痛（VAS评分5分） ；诊断明确的非癌痛（暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛） ，尤其注意查明疼痛的病理原因以及是伤害性或神经源性疼痛；2021/9/3085阿片类药物在慢性疼痛的适应症(2)年龄40岁，疼痛病史超过4周(艾滋病、截瘫病人不受此项年龄及疼痛病史的限制)；病人没有阿片类药物滥用史 ；用药前应对病人进行生理和心理状况的评估；病人必须签署知情同意

45、书。2021/9/3086芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）多瑞吉是经皮芬太尼控释给药系统，强效阿片类药物；多瑞吉对于在慢性疼痛病人可获得稳定的全身镇痛效果，极少发生精神依赖，副作用较轻，但仍可能发生强阿片类药物相关的副作用，尤其在首次使用贴剂的病人，应仔细观察其疗效和副作用；一贴作用持续72h(四种规格：25, 50, 75, 100g/h；起始量为25g/h。72h后更换贴片时应更换贴剂部位. 2021/9/3087急性疼痛的用药阿片类药的镇痛强度弱阿片药如可待因、双氢可待因 强阿片药包括吗啡、哌替定、芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼弱阿片药主要作用于轻至中度慢性疼痛和癌痛的治疗强阿片类则用于全身麻醉诱

46、导和维持的辅助用药以及术后镇痛和中至重度癌痛、慢性痛的治疗2021/9/3088药物常用剂量（mg）途径作用时间(h)可待因30口服4氨酚待因12片口服45氨酚待因II号12片口服45双氢可待因3060口服45路盖克12片口服45曲马多50100口服/肌注45泰勒宁12片口服常用弱阿片类药物2021/9/3089常用强阿片类药物药物常用有效剂量给药途径作用持续时间(h)盐酸吗啡530mg/46h10mg/16h口服肌注、皮下45硫酸(盐酸)吗啡控释片1030mg/12h口服812芬太尼透皮贴剂25100ug/h贴皮72美沙酮1020mg/次口服812盐酸羟可酮控释片10mg/12h口服122021/9/3090阿片