三甲医院评审科室二十四个档案名目(发科室)

1、AA创建“三级甲等综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参考）一、科室概况目录：科室简介科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。科室床位编制。科室专业组设置图。科室开展专业技术项目。科室人员学历结构图。科室人员职称结构图。科室大型仪器设备清单。科室获得的荣誉和奖励。二、人力资源管理目录：科室人员花名册（姓名、性别、年龄、学历、职称、工作年限职称年限等）：姓名性别出生年月学历职称工作年限职称年限2.各类人员资质管理（包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证

2、、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排）。三、科室管理目录：科室年度工作计划、工作总结（近2年）。2.科室3-5年业务发展规划。科室人员排班表（近2年）。科室学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）。（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标）：近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年*例、2015年*例、2016年*例；心力衰竭：2014年*例、2015年*例、2016年*例附：住院号*诊断：出院诊断。（3）近三年出院病人情况。科内各种会议的会议记录本。院周会记录。针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。本科室针对医院各项制度所制定

3、的具体要求。职能部门的监管记录。科室的持续改进记录。四、制度建设目录：相关法律、法规。医疗核心制度。医院制度汇编。院发文件汇编。科室制度汇编。行业标准。五、医疗技术准入管理目录：上级或医院下发的相关文件。二类以上技术准入申请书及批准文件。医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。4科室的一、二、三类技术目录。职能部门的监管记录。.科室的持续改进记录。六、医疗技术及风险管理目录：上级或医院下发的相关文件。.紧急情况下人员替代方案。科室高风险诊疗技术项目目录与管理流程。4科室高风险患者管理记录本。.医疗技术管理报表（月报与年报）。.科室的持续改进记录。七、医疗质量与安全管理目录

4、：上级或医院下发的相关文件。科室医疗质量安全管理工作计划（内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩）。医疗核心制度的有关规定。住院患者（手术患者）的病情评估制度。科室“灾害易损性”分析。本科室质量管理小组：组长：科主任副组长：带组副主任医师或主治医师成员：科室所有医生每月医疗质量、医疗安全自查情况记录：（1）可以分专题每月有侧重：病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应记录）会诊不良事件分

5、析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析.（2）手术科室：除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。（3）格式：检查时间；检查内容；检查情况；住院号*，执行好的或存在的问题；改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措施。科室质量管理记录本（交接班、疑难讨论、术前讨论、死亡讨论、会诊转诊、危重抢救、危急值报告）。临床科室医疗质量自查资料。职能部门的监管记录及质量检查意见反馈表。科室的持续改进记录。八、

6、医疗安全、不良事件投诉管理目录：医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录（1）医院投诉管理办法（医院文件）（2）科室投诉管理办法（流程）（3）投诉记录处理：投诉时间、投诉人、投诉事件（理由）、调查经过、处理结果、应吸取教训、改进措施、医院组织的安全分析记录。（4）科内每季度一次投诉管理分析会：对前一季度中发现的问题有梳理、有分析、有整改后取得的效果（类似事件没有在发生或降低）。院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录（1）医院不良事件管理办法（医院文件）。（2）*科不良事件上报规定：（自己制定）。（3）*科不良事件登记记录（要求床位的10%以上）。（4）每季度一次不良事件分析、改进措施评估。

7、例：坠床、病区滑倒、挂错药、漏发药等。坠床问题通过加强入院宣教、医患沟通派人陪护、护士加强巡视、床栏杆架起等，本季度未再发生、滑倒问题加强与后勤部门沟通、放置警示标志、换防滑塑料地毯等，未再发生）。（5）科室分析讨论意见。（6）医院组织的安全分析记录。3高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者。（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者。（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者。（4）预计手术等治疗效果不佳者。（5）本人对治疗期望值过高者。（6）对交代病情重表示难以理解者。（7）有发生征兆或已发生院内感染者。（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者。（9）有医疗纠纷倾向的患者。（10）高风险手

8、术患者。（11）需要使用贵重自费药品或材料者。（12）由于交通事故有可能推诿责任者。（13）特殊身份的患者。九、科室各级医师医疗授权管理目录：1医院下发的相关文件。.各级医师处方授权表。各级医师手术授权表。4各级医师操作授权表。5.类医疗技术授权档案。6各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表。.职能部门的监管记录。8科室的持续改进记录。十、教学管理目录：1上级或医院下发的相关文件。2科教信息。3教学组职责和制度。4教学组名单。5进修、轮转和实习医生（护士）带教计划（近2年）。6中专、大专、本科生见习、实习管理。7进修医生管理。8带教小讲座记录（图片、课件、签到）。AA9.本年度实习

9、生轮转表。临床实习教学记录本。临床教学查房记录本。临床实习讲座记录本。临床病历讨论记录本。实习生签到本。出科考试成绩汇总及试卷。实习生请假条。医教科、护理部督导持续改进记录。十一、科研管理目录：上级或医院下发的相关文件。在研课题。可持续性的科研发展情况：（1）年度科研发展计划、人才梯队（医护）。（2）近五年各级科研立项登记表（医护）。（3）各级在研项目阶段性小结（或中期评估表）。（4）近五年各级获奖科研项目登记表（医护）。（5）近五年获授权专利登记表（医护）。（6）科室人员主要学术或社会兼职登记表（医护）。（7）医教科、护理部对科室督导及持续性改进记录。获奖成果。近几年科室人员发表的论文登记（

10、附论文复印件）目录：常见病（内、外科系统至少15种疾病）专科诊疗规范临床技术操作规范。外科手术操作技术规范。常见病诊疗流程（前五种）。持续改进记录。十三、单病种质控管理目录：上级或医院下发的相关文件。单病种质量控制实施小组成员及分工表。单病种质量控制的相关制度与工作流程。单病种质量信息登记本。职能部门的监管记录。科室的持续改进记录。十四、临床路径管理目录：上级或医院下发的相关文件。*科实施临床路径工作计划。*科实施临床路径工作小组名单：组长：科主任副组长：带组副主任或主治医师成员：全体科室医师、护士长、责任护士科室实施的临床路径病种目录及临床路径文本。临床路径患者的入组率和入组完成率。变异和退

11、出原因分析记录。临床路径定期评估记录（半年或一季度分析评估一次，进入临床路径*例，完成*例，退出*例，退出临床路经的原因分析、半年或一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或措施）。临床路径检测指标汇总表。职能部门的监管记录及质量检查意见反馈表。科室的持续改进记录。十五、“危急值”管理目录：上级或医院下发的相关文件。医院危急值报告范围。危急值管理制度、科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录。科室常见的“危急值”项目表。科室“危急值”登记本（时间、住院号、报告内容、记录人、处理意见）职能部门的监管记录。科室的持续改进记录。十六、临床病例讨论记录目录：上级或医院下发的相关文件。疑难危重病例讨论

12、记录。术前病例讨论记录。住院超过30天患者上报表及讨论分析。院内多学科综合诊疗会诊记录。死亡病例讨论记录本。十七、院内、外会诊记录（一）院内会诊记录目录：上级或医院下发的相关文件。一个或多个专科同时会诊：（1）会诊登记本。（2）会诊小结。职能部门的监管记录。科室的持续改进记录。（二）院外会诊记录目录：上级或医院下发的相关文件。医师外出会诊登记表。院外专家来院会诊：（1）来院会诊登记表。（2）会诊记录本。职能部门的监管记录。科室的持续改进记录。十八、药事管理目录：上级或医院下发的相关文件。医院抗菌药物分级使用制度。3.201x年x月修订xxx抗菌药物分级管理目录。抗菌药物临床应用管理制度。抗菌药

13、物处方权限名单（医院发文）。临床科主任抗菌药物合理使用责任书（与院长签订的责任书）科室抗菌药物临床应用管理小组名单。组长：副组长：成员：全体医师、护士长、科室院感责任人科室医师抗菌素处方权限：姓名职称抗菌素权限主任医师非限制性、限制性、特殊级主治医师非限制性、限制性医师非限制性科抗菌药物临床应用管理实施目标：（1）门诊抗菌素使用率：20%。（2）住院抗菌药物使用率：60%。（3）住院抗菌药物使用强度DDD值。（4）抗菌药物使用患者病原学送检率：？%。（5）限制性抗菌药物使用患者病原学送检率：？%。（6）特殊抗菌药物使用患者病原学送检率：？%。（7）手术科室预防性使用抗菌药物目标：预防性使用，术

14、前半小时-2小时用一次量，手术时间超过3小时，术中追加1次量、出血量大于1000ml术中追加一次量。预防用药选用：外科头孢一代、特殊情况头孢三代.术后使用：24小时、48小时、特殊植入物（关节置换）的48小时每月科室抗菌药物实际使用状况：AA时间住院抗菌药物使用率DDD值送检率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月每一季度自查小结（分析存在问题、提出改进措施）职能部门的监管记录。13.科室的持续改进记录。十九、输血安全管理目录：上级或医院下发的相关文件。输血管理制度和实施细则。输血申请、用血管理流程。临床输血严重危害应急预案。血液输注无效的管理登记。临床用血医师分级管理目录（见

15、授权管理）。输血审核报批登记表。识别输血不良反应的标准。职能部门监管记录。持续改进记录。二十、医院感染管理目录：上级或医院下发的相关文件。医院管理组织、科室网络小组成员。医院院内感染知识的培训考核记录。医院感染病例登记及院感报表。多重耐药菌感染病例统计及管理资料。职业防护及职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案。特殊专业感染控制（手术、消毒、新生儿、手术室、重症监护等）。手卫生项目推进管理资料及科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施。9围术期预防用药管理资料（手术科室）。10手术部位感染预防控制资料（手术科室）。三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关

16、感染）预防控制管理资料。科室院感自查记录本。科室常规消毒登记本。消毒物品及紫外线灯使用登记本。消毒剂使用登记本。科室传染病登记本。科室医疗废物管理登记本。职能部门的监管记录。科室的持续改进记录。二十一、交接班管理目录：1.上级或医院下发的相关文件。科室医生、护士交接班记录本。主管医生变更交接记录本。职能部门监管记录。科室持续改进记录。二十二、应急预案及演练记录目录：1.上级或医院下发的相关文件。医疗应急事件抢救流程：公共常见（心肺复苏、休克、大出血等）应急预案。根据自身特点，制定本科室的应急预案（即非医疗突发事件应急预案与流程）。应急预案的演练总结（演练脚本）。持续改进措施。二十三、继续教育、

17、人才培养目录：1.上级或医院下发的相关文件。科室各类人员培养计划。法律法规培训记录及考核表。三基三严培训记录及考核（表课件/试卷，签到/成绩）。科室业务学习记录本。继续教育、进修登记。住院医师规范化培训。科室人员外出进修记录。科室人员进修结业证复印件。二十四、医德医风目录：1.上级或医院下发的相关文件（医院医德医风相关制度、规定、通报和管理文件等：包括投诉、回访、满意度测评等；医德医风相关的报纸和简报）。2.医院医德医风管理组织体系：医德考评文件和考评细则；医德考评表样表科室医德医风管理小组名单。文明服务规范和文明用语手册。体现医院医德医风建设的院报简报。定期（至少半年）对科室医德医风建设的分

18、析与总结，以图表、文字等多种管理工具来体现。建立科室医德医风记录本（医德医风相关会议；科室发生的好人好事；锦旗、表扬信、退红包、拒吃请；医院医德医风的相关通报和反馈；医德考评情况）二十四、出院病人管理目录：1.上级或医院下发的相关文件。2.出院指导（体现在出院记录）和特殊病人随访登记。职能部门的监管记录。科室的持续改进记录。AAAA备注：1以上提供的资料盒目录，是参照其他单位临床、医技科室创建“三级甲等综合医院”准备资料盒的模式。各科室为了便于管理和做好“创三甲”资料盒内材料的制作与整理，可以对照三级综合医院评审标准与实施细则，结合本科室日常工作实际，在以上二十四个资料盒的基础上适当增加（或减

19、少）资料盒，如建立一个关于创建“三级甲等医院”资料盒（可以放医院的创三甲各种文件、创三甲目标责任书、三甲工作简报、会议记录、科室领导小组等）。2资料盒按内容和顺序自左向右排放在文件柜内。3若一个资料盒不能装完同类所需资料，则在续装资料盒外标签的标题之后再标明（一）、（二），如：科室管理（一），科室管理（二）。资料盒外标签上打印的标题内容以大写（一）、（二）、（三）为序，以小写（1）、（2）（3）为序的标题为各个资料盒以下的子文件夹标题。每个资料盒内第一页要有大目录，每组卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要有小目录及页码。4资料盒内的所有文本一律采用word文档编辑，格式及要求统一如下：（

20、1）题目：三号宋体；加粗。（2）内容：小四号仿宋GB2312；与标题空一行距；行间距为1.5倍。（3）内容的标题：其标识第一层为“一、（第一层可用小四号黑体），第二层为（一），第三层为“1.”，第四层为（1），第五层为“”，第六层为“a.”（第二层至第六层及内容均用小四号仿宋GB2312）（4）页码设置：用阿拉伯数码标识，数码左右各放一条一字线（如：-1-,-2-,-3-）；位置，底端，单页码居右侧空1字，双页码居左侧空1字。（5）纸张及页面设置要求如下：纸张：A4；双面打印；页边距，上下：2.54厘米，左右：3.1厘米。版式丈普餉观贝:置油默版式丈普餉观贝:置油默:2.5:31B:拋:匸軼:科室资料创建及迎评资料的汇集，应制定目录。科室资料的目录主要为本科室提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引。例如临床科室主要包括科室人员构成花名册、工作计划、工作总结、人才培养计划、各种制度、岗位职责、技术水平、实施情况、制度落实的记录、质量持续改进措施、科室有关的医疗、护理和院内感染等等。总之，科室目录要求尽量系统、完整，要求分类更细化，条目更清晰。而作为等级评审重要指标之一的评审材料，是科室各项工作是否符合标准要求的有力证明，也直接反应了科室管理水平的高低。由于等级医院评审对档案材料有细致明确的要求，以求真实、准确地反