糖尿病指南的进展与解读Co-promotion课件

1、糖尿病指南的进展与解读1主要内容糖尿病治疗的目标血糖控制目标的变迁首选用药的变迁/health/dwk/pro/guidelines/ispad/20_04.asp. http:/www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/t2dg1999.pdf欧洲：早期重要的糖尿病指南糖尿病患者治疗的总体目标 成人或儿童: * 持续改善健康状况，确保生活质量和生存时间 * 预防和治疗糖尿病及其并发症* HbA1c6.5%. * 治疗方案：首先是改善生活方式；其次是口服药、胰岛素. * 治疗目标：不仅仅是降糖，更应控制大血管风险./health/dwk/pro/guidelines/is

2、pad/20_04.asp. http:/www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/t2dg1999.pdfSaint Vincent Declaration 1989：无具体降糖指标A desktop guide to Type 2 diabetes mellitus. IDF. 1999：已有具体的降糖指标北美：早期重要的糖尿病指南20世纪90年代指南：HbA1c作为血糖控制的金标准 二甲双胍此时已被列为首选用药Harris SB, et al. Can Fam Physician. 1998; 44:2465-6, 2469-79. Burgers JS, et a

3、l. Diabetes Care. 2002; 25(11): 1933-9. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations.Canadian Diabetes Association. Clinical Practice Guidelines.* HbA1c7.0%.* 治疗方案：饮食控制、运动、口服药、胰岛素* 口服药首选：二甲双胍、磺脲类重要的糖尿病指南：不断更新ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国2型糖尿病防治指南. ADA/EASD指南. AACE/

4、ACE指南. Amir Q, et al. Ann Intern Med. 2012; 156(3): 218-31. NICE 2008.IDFADA/EASDAACE/ACECDSACPNICEADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国2型糖尿病防治指南. ADA/EASD指南. AACE/ACE指南. Amir Q, et al. Ann Intern Med. 2012; 156(3): 218-31. CMAJ. 1992; 147(5): 697-712. Harris SB, et al. Can Fam Physician. 199

5、8; 44:2465-6, 2469-79. Burgers JS, et al. Diabetes Care. 2002; 25(11): 1933-9. 糖尿病治疗的目的一直非常明确改善代谢，降低血糖，控制心血管风险McEwen LN, et al. Diabetes Care. 2006; 29(2): 247-53. McEwen LN, et al. Diabetes Care. 2011; 34(7): 1529-33.心、脑血管疾病是糖尿病患者最主要的死因TRIAD participants (n = 11,927), final study population of 2,25

6、9, 2000200739% 死于心、脑血管疾病46% 死于心、脑血管疾病TRIAD participants (n = 11,927), final study population of 540, 20002002ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国2型糖尿病防治指南. ADA/EASD指南. AACE/ACE指南. Amir Q, et al. Ann Intern Med. 2012; 156(3): 218-31.糖尿病治疗策略改善代谢，综合达标控制心血管风险提高生活质量延长寿命ADA. Diabetes Care. 2012; 3

7、5 Suppl 1: S64-71. Peacock I. J Clin Pathol. 1984; 37(8): 841-51. DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993; 329(14): 977-86. Diabet Med. 1999; 16(9): 716-30. CMAJ. 1992; 147(5): 697-712. Hanas R, et al; International HbA(c) Consensus Committee. Diabetes Res Clin Pract. 2010; 90(2): 228-30.HbA1c反映长期平均

8、血糖HbA1c血糖三重奏FPGPPGHbA1c是评价血糖控制的金标准4610128并发症危险性59117HbA1c（%）ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国2型糖尿病防治指南. ADA/EASD指南. AACE/ACE指南. Amir Q, et al. Ann Intern Med. 2012; 156(3): 218-31. CMAJ. 1992; 147(5): 697-712.HbA1c与糖尿病的并发症风险具有显著的相关性Nathan DM, et al; ADA; EASD. Diabetes Care. 2009; 32(1):

9、193-203.既往众多研究探寻最佳HbA1c目标值减少心血管和神经系统并发症改善长期预后HbA1c7%?美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT）英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）斯德哥尔摩糖尿病研究（Stockholm）熊本研究（Kumamoto）心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中累积发生率 (%)随访时间(月)25201510500612182430364248546066HR 0.94 (0.84-1.06)P = 0.32标准治疗强化治疗ADVANCE研究采用的强化降糖方案，HbA1c降至6.5%未能降低大血管并发症风险和全因死亡率ADVANCE Collaborative Group,

10、 et al. N Engl J Med. 2008; 358(24): 2560-72.标准组HbA1c降至7.3%强化组HbA1c降至6.5%标准治疗强化治疗HR 0.93 (0.83-1.06)P = 0.28全因死亡随访时间(月)2008年ADVANCE研究结果4610128并发症危险性59117HbA1c（%）中国2型糖尿病防治指南（2010版）血糖控制目标HbA1c7.0% 2010年版中国指南推荐：HbA1c7%中国2型糖尿病防治指南（2010版）; Diabetes Care. 2012; 35 Suppl 1: S11-63.中国指南：HbA1c目标值应在规范治疗的基础上作个

11、体化调整患者情况HbA1c目标值一般情况7%病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下尽可能接近正常6%儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者适当放宽患者情况HbA1c目标值一般情况7%病程较短、预期寿命较长、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，未发生明显低血糖或其他不良事件6.5%有严重低血糖病史、预期寿命较短、合并严重微血管或大血管疾病、严重合并症，以及长期糖尿病史（即使严格监测血糖、包括胰岛素的多药联合方案亦无法达标）7.0%)则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径不适合使用胰岛素促分泌剂或

12、-糖苷酶抑制剂者可选用不适合二甲双胍治疗者可选用中国2型糖尿病防治指南（2010版）2010年中国指南治疗路径力求达到最佳平衡患者远期预后疗效安全血管HbA1c上升糖输入糖输出DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58(4):773-795. DeFronzo RA. Med Clin N Am. 2004;88(4):787-835. Srinivasan BT, et al. Postgrad Med J. 2008;84(996):524-531.胰脏磺脲类的作用机制受限：胰岛素抵抗细胞功能衰竭磺脲类的临床风险：导致低血糖增加体重磺脲类药物的临床局限性淡出一线后期与胰岛

13、素协同降糖+HbA1c胰岛素抵抗IR细胞衰竭减少胰岛素用量降低心血管风险胰岛素增敏剂胰岛素Wulffel MG, et al. Diabetes Care. 2002; 25(12): 2133-40. Strowig SM, et al. Diabetes Care. 2002; 25(10): 1691-8.注：TZD由于增加水钠储留的风险，在欧洲不被批准与胰岛素联用。改善胰岛素抵抗的临床意义Jaeschke H. Toxicol Sci. 2007; 97(1): 1-3. EMA, FDA, SFDA公告.药品上市时间退市时间退市原因Troglitazone19972000肝脏毒性Ro

14、siglitazone19992007欧洲退市；美国、中国警示：本品仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者显著增加心血管风险命运多舛的噻唑烷二酮类增敏剂Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2008; 31(1): 173-5. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes.中国2型糖尿病防治指南. 胰岛素增敏剂在指南治疗路径中的变迁DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis 2003; 3 Suppl 1: S24-S40. ADA/EASD指南. Saen

15、z A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009; Issue 4. Bolen S,et al. Ann Intern Med. 2007 ;147(6):386-99. Journal of Diabetes and Its Complications.Although 12;2:110-119,1998.二甲双胍发挥全面疗效改善胰岛素敏感性全面降糖，单药降低HbA1c达1-2%轻微降低舒张压仅二甲双胍能降LDL-C达10mg/dl 控制体重二甲双胍胰岛素抵抗高血糖高血压高胆固醇血症体重UK Prospective Diabetes Study (U

16、KPDS) Group. Lancet. 1998; 352(9131): 854-65.1998年UKPDS研究结果二甲双胍改善胰岛素抵抗，全面降糖，更有利于降低大血管风险心肌梗塞无显著性差异全因死亡率无显著性差异磺脲/胰岛素较单纯饮食控制心肌梗塞显著性差异全因死亡率显著性差异二甲双胍较单纯饮食控制21%8%39%36%治疗时间肥胖非肥胖与二甲双胍治疗基线相比* P 0.05，* P 0.01；与肥胖相比$ P 0.01Ito H, et al. Nutr Metab (Lond). 2010; 7: 83.二甲双胍对所有患者均可持续控制血糖和体重数据来源：MEDLINE、EMBASE、Co

17、chrane Central Register of Controlled Trials检索年份：1950年2010年6月临床研究筛选标准：临床随机对照研究，研究对象为糖尿病患者，至少随访12周；研究中应包括1组二甲双胍单药治疗或联合治疗组；1组安慰剂或对照治疗组；二甲双胍治疗组所有患者全程接受固定剂量二甲双胍治疗；联合方案的其他降糖药物均按照固定剂量给药；口服药盲法给药终点评估：基线HbA1c水平至研究结束时的变化情况；不良事件；Hirst JA, et al. Diabetes Care. 2012; 35(2): 446-54.2012 最新临床研究荟萃分析二甲双胍50年的荟萃 久经考验

18、Hirst JA, et al. Diabetes Care. 2012; 35(2): 446-54. Nathan DM, et al; ADA; EASD. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.50年荟萃分析：二甲双胍是糖尿病治疗路径的基础用药2012 最新临床研究荟萃分析结果治疗方案HbA1c下降（%）安全性二甲双胍单药12早期一过性消化道反应其他口服药加用二甲双胍进一步降低HbA1c0.95不会增加不良反应胰岛素加用二甲双胍进一步降低HbA1c0.83不会增加不良反应时间 (年/月)70806050402030100起始治疗处方比例 (%)KEN2006年2007年2008年二甲双胍磺脲类噻唑烷二酮类DPP-4抑制剂-糖苷酶抑制剂二甲双胍显著上升（P0.001）磺脲类显著下降（P0.001）噻唑烷二酮类显著下降（P0.001）Desai NR, et al. Am J Med. 2012; 125(3): 302.e1-7.美国新发糖尿病患者起始治疗口服药方案二甲双胍作为