危重病人病情评估方法与程序

1、关于危重病人的病情评估方法及程序第1页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四病情评估定义 患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。第2页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四病情评估的意义 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持 第3页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四病情评估的范围 患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者评估、手术前

2、评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等）第4页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四2022/10/8PUMCH Emergency Department5PUMCH Emergency Department2022/10/85临床病情评估！病人的个体化因素评估！采用适合的评分标准评估！对临床治疗措施的反应评估！综合全面地判断、评估病情，做出正确判断！第5页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四急危重症评分系统概念 危重症严重程度评价： 根据疾病的重要症状、体征、生理参数 进行加权或赋值

3、 从而量化评价疾病严重程度第6页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四评估的重点环节住院病人： 1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？） 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评 估、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后第7页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四评估的重点环节住院病人： 5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出 院

4、、出院当天 第8页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四评估时限要求 普通患者：24小时内 急诊患者：1小时内 ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外第9页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四评估时限要求 对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者 病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便 于及时调整治疗方案，以保证患者安全。第10页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四危重症的评价系统 疾病特异性评分方法：Glasgow coma scale(GCS) APGAR TIMI非特异性评分系统: APECHE评分，SAPS，SOFA，

5、MODS潜在危重症评价系统：新 early warningscore ,modified early warning score第11页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四 较为常用的危重症评分：早期预警评分(EWS)和改良早期预警评分(MEWS)；急性生理功能和慢性健康状况评分II、III (APACHEII，III) ；昏迷程度评分 (GCS)；多器官功能不全评分 (MODS)；急诊脓毒症死亡率评分 (MEDS)；急性胰腺炎评分，上消化道出血评分. 急危重症病情评分第12页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四早期预警评分和改良早期预警评分 -3-4分

6、常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点 -5分 需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗 的最佳截断点第13页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四 APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)评分系统经历了 3个发展阶段(1981-)， 即APACHE I-III。 APACHE最为常用。由急性生理学评分、年龄和 患病前的慢性健康状况3部分组成。 总分值为 0-71 分。 临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测 适用于ICU、急诊。APACHE评分第14页，共101页，2022年，5月20日，2点17分

7、，星期四 APACHE 分值与病情严重程度密切相关。分值越 高，病情越重，死亡危险性越大。 - 20分时，病死率达100 与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系 各个变量对预后的预测价值： 神经系统变量（GCS）对预后影响最大第23页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四MODS评分第24页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四特定器官功能障碍评分 心血管疾病评分 呼吸系统疾病评分 消化系统疾病评分 急性肾衰严重度评分 弥散性血管内凝血评分 前列腺癌GLEASON评分 Child-pugh肝功能分级法第25页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，

8、星期四心血管系统疾病评分 NSTE-ACS危险分层评估TIMI危险积分 S T E -ACS危险分层评估TIMI-STEMI危险评分 所有类型ACS院内危险分层评估GRACE预测计分 AMI患者PCI术后病死危险性评分CADILLAC危险评分 心衰存活评分HFSS 房颤卒中风险评分CHADS2评分 房颤抗凝出血风险评估HAS-BLED评分 急性心肌梗塞的Killip分级第26页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四TIMI危险积分第27页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四GRACE危险评分第28页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四G

9、RACE危险评分第29页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四房颤血栓危险度评分(CHADS2评分): 危险因素评分充血性心衰1高血压1年龄75岁1糖尿病1既往卒中2总分6CHADS评分2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。第30页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四呼吸系统疾病评分 急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分 临床肺部感染评分（CPIS） 急性肺栓塞评分 肺挫伤简易评分 普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分第31页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四肺炎严重程度评分

10、PSI评分包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、脑血管疾病、肾脏疾病、精神状态改变、呼吸频率30次分、收缩压90mmHg、体温35。C或40、脉搏125次分、动脉血气分析PH735、血尿素氮l lmmolL、血钠130mmolL、血糖140mmolL、红细胞压积30、P02130分别为I级、1I级、111级、IV级和V级。 CURB65评分包括意识改变(Confusion，C)，血尿素氮7mmolL(Urea，U)，呼吸频率30次分(Respiratory rate，R)，血压(Blood pressure，B)收缩压90mmHg或舒张压65岁。每符合一条为1分，总分从

11、0分到5分。第32页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四临床肺部感染评分 CPIS clinical pneumonia infection score Pugin等于1991年首次提出 Carlos等于2003年对其进行改良 主要用于评价呼吸机相关肺炎（VAP）患者病情及预后第33页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四第34页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四临床肺部感染评分 CPIS评分越高，病情越重 CPIS6分，病死危险性高 CPIS评分降低，病情缓解 CPIS评分升高，病情加重 给予充分治疗者， CPIS评分下降第35页，

12、共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四急性肺栓塞评分 Wells评分 Claudia评分 Geneava评分 SYSU评分第36页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四消化系统疾病评分 危重患者胃肠功能障碍/衰竭定量诊断/评分 急性上消化道出血的Rockall评分 急性重症胰腺炎的Ranson评分 急性重症胰腺炎的Glasgow（Im rie）评分 急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的Binder评分第37页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四急性上消化道出血的Rockall评分 Rockall于1995年提出 对病死率有可重复性预测价值第

13、38页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四Rockall 评分 第39页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四急性上消化道出血的Rockall评分 03分 死亡危险很低 45分 死亡危险可达30 68分 最高死亡危险可达50以上 对死亡危险性的预测准确性高于再次出血危险性的预测第40页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四外科POSSUM评分 1991年Cope land等根据患者主要症状、 体征、 生理参数和手术严重程度，提出对患者手术预后评估标准化的方案，即死亡率和并发症发病率的生理学和手术严重程度评分系统 ( The physiol

14、ogical and operative se -verity score for the enumeration of mortality and mor-bidity ,，简称 POSSUM 评分系统 )。第41页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四第42页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四提示病情可能急剧恶化的临床表现血压 SBP90 或 MAP150 或 30 或 8次/min清醒程度 GCS12少尿 尿量0.5ml/kg/min血Na 150mmol/l血k 6mmol/l 血碳酸氢根 30/min (或 8/min)不能连续讲完半句话躁动，

15、意识模糊或昏迷紫绀或SpO2 90%治疗无效，病情恶化第54页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四SPO2与PO2既不是高氧血症的良好指标也不是通气不足的敏感指标解释PaO2时一定不要忽略吸入氧浓度第55页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四吸氧与动脉氧合及氧输送动脉氧分压氧输送吸氧时PaO2升高 组织氧输送增加第56页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四循环评估（Circulation assessment）血压心率毛细血管再充盈末梢温度末梢颜色尿量第57页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四循环要点低血压是休克

16、晚期的表现评价组织灌注意识状态肢端尿量酸中毒评估休克的病因心率，颈静脉压，肢端第58页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四低血压可接受的最低血压取决于患者平时的血压所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压 90 mm Hg时，都应被当成危重患者 有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的 其他表现，但仍应密切观察第59页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四低血压可接受的最低血压取决于患者平时的血压所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压 90 mm Hg时，都应被当成危重患者 有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的 其他表现，但仍应密切观察第60页，共101页，2022

17、年，5月20日，2点17分，星期四低血压多发性创伤患者在止血前限制补液（仅补到休克逆转时，即将平均动脉压控制在）已得到人们很大程度的认可第61页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四评估血容量 婴儿：90ml/kg儿童：80ml/kg成人男性：70ml/kg成人女性：60ml/kg第62页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四失血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）150 ml骨盆骨折 3000 ml股骨闭合性骨折15002000 ml胫骨闭合性骨折 500 ml手掌大小伤口 500 ml第63页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四隐蔽的出血

18、部位胸膜腔可隐藏2000 ml腹腔至少可隐藏2000 ml腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml第64页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四危重病患者的容量缺乏发热500 ml/d/C (37C以上)胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎, 全身性感染第65页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四组织灌注不足的表现皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒第66页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四根据临床表现判断容量状态四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频

19、率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化容量缺乏更为严重第67页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价第68页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四病例一名25岁体重70 kg肺炎患者, BP 100/

20、50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢温暖. 最适宜的血流动力学处理措施为:IV输注胶体液250 ml无需任何处理IV输注5%葡萄糖250 ml小剂量多巴胺输注多巴酚丁胺输注第69页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四有关CVP的说明正常人坐位时CVP 80 mmHgCI 4.0 L/min/m2UO Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 199

21、3; 103: 1826-31第74页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四血管活性药物去甲肾上腺素NEDOPA剂量(g/kg/min)1.5 1.210 25有效率93% (15/16)31% (5/16)换用药物后有效率0% (0/1)91% (10/11)存活率59%17%出院病人数96Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31第75页，共101页，2022年，5月20日，2点17分

22、，星期四血管活性药物去甲肾上腺素结论与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NEMartin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31第76页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四神经功能障碍Disability瞳孔意识清醒程度(AVPU)A (awake): 清醒V (verbal response): 有言语应答P (painful respons

23、e): 疼痛刺激有反应U (unresponsive): 无反应第77页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四意识状态要点非神经系统疾病出现意识状态 严重系统性疾病神经系统疾病导致意识状态 需经常检查瞳孔在伴有精神状态改变的任何一个病人均应估计血糖水平 在有精神变化的患者时要警惕电解质紊乱 第78页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四全身检查Exposure去掉全身衣服，彻底检查防止低体温第79页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四低温性损伤创伤病人的“致命三联症”：低体温酸中毒 凝血障碍第80页，共101页，2022年，5月20日，2

24、点17分，星期四进一步的检查在初步检查之后进行ABC稳定时方可进行全身从头到脚彻底检查如病情恶化，立即重新评估 ABCDE情况第81页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四病 例一名32岁男性患者因车祸出现多发创伤，包括股骨骨折及严重颅脑损伤。患者应用机械通气过程中发生心跳停止。以下哪一项是最恰当的初步处理？A：应用血管活性药物升高血压，评估有无气胸可能B：检查是否存在呼吸机故障，同时进行12导联心电图检查C：将患者脱离呼吸机，并采用复苏球囊以100%氧进行手法通气D：气道吸痰，同时静脉输注1升生理盐水或乳酸林格液第82页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期

25、四氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0第83页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0人工通气通气容易?呼吸机故障ETT/患者问题气道阻力升高或顺应性降低治疗病因 调整呼吸机设置YesNo检查设置与功能No第84页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0体格检查特别注意:单侧插管气胸肺不张肺水肿支气管痉挛治疗病因 调整呼吸机设置Yes第85页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0人工通气通气容易?呼吸机故障ETT/患者问题气道阻力升高或顺

26、应性降低体格检查特别注意:单侧插管气胸肺不张肺水肿支气管痉挛治疗病因 调整呼吸机设置YesNo检查设置与功能YesNo第86页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四病例: 摘要64岁男性因AECOPD导致呼吸性酸中毒收住ICU吸烟史120 pack-year既往史：肺功能检查提示严重阻塞性通气功能障碍(FEV1 34%)第87页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四病例: 摘要治疗措施支气管解痉药物吸入治疗静脉茶碱甲基强的松龙抗生素24小时后ABG：7.44/45/55转入普通病房第88页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四病例: 摘要2

27、天后再次出现急性支气管痉挛及呼吸窘迫ABG: 7.19/69/60气管插管+手法通气血压下降(SBP 60 mmHg)大量输液多巴胺Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493第89页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四病例: 摘要ABG: 7.31/41/60窦性心律，电机械分离(EMD)开始心肺复苏排除可逆因素肺动脉栓塞张力性气胸心包填塞

28、低血容量Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493第90页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四病例: 摘要复苏持续20分钟后停止始终未恢复脉搏复苏终止后15分钟自主呼吸出现窦性心律SBP 60 mmHg转入ICU后1小时因顽固性低血压死亡Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493第91页，共101页，2022年，5月20日，2点17分，星期四病例: 摘要尸检结果双侧肺大泡，肺气肿右侧吸入性肺炎气管插管位于隆突上方无心包积液、肺动脉栓塞或气胸表现无心肌梗塞表现Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Ch