地质灾害治理施工监理规范表格

1、PAGE 表A1工程开工/复工报审表工程名称： 编号：至： （监监理单位位） 我我方承担担的 工程，已已完成了了以下各各项工作作，具备备了开工工/复工工条件，特特此申请请施工，请请核查并并签发开开工/复复工指令令。 附：11.开工工报告2.（证明明文件） 承包单位（章章） 项目经理 日 期 审查意见： 项项目监理理机构 总监理工程程师 日 期 表A2施工组织设设计（方方案）报报审表工程名称： 编编号：致： （监监理单位位） 我我方已根根据施工工合同的的有关规规定完成成了 工程程施工组组织设计计（方案案），并并经我单单位上级级技术负负责人审审查批准准，请予予以审查查。已完完 附：施施工组织织设计

2、承包单位（章章） 项目经理 日 期 专业监理工工程师审审查意见见： 专业业监理工工程师 日 期 总监理工程程师审核核意见： 项目目监理机机构 总监理工程程师 日 期 表A3分包单位资资格报审审表工程名称： 编编号：致： （监监理单位位） 经经考察，我我方认为为拟选择择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附： 1.分分包单位位资质材材料；2.分包单单位业绩绩材料。分包工程名名称（部部位）工程数量拟分包工程程合同额额分包工程占占全部工工程合 计计承包单位（章章） 项目经理 日 期 专

3、业监理工工程师审审查意见见： 专业业监理工工程师 日 期 总监理工程程师审核核意见： 项目目监理机机构 总监监理工程程师 日 期期 表A4 报验申申请表工程名称： 编编号：致： （监监理单位位）我单位已完完成了 工作，现现报上该该工程报报验申请请表，请请予以审审查和验验收。 附件： 承包单位（章章） 项目经理 日 期期 审查意见： 项项目监理理机构 总总/专业业监理工工程师 日 期 表A5工程款支付付申请表表工程名称： 编编号：致： （监监理单位位） 我方已完成成了_工作作，按施施工合同同的规定定，建设设单位应应在_年年_月_日日前支付付该项工工程款共共（大写写）_（小小写：_），现现报上_

4、_工程程付款申申请表，请请予以审审查并开开具工程程款支付付证书。 附件：1工程量清清单；2计算方法法。承包单位（章章）_项目经理_日 期_表A6监理工程师师通知回回复单工程名称： 编号：致： （监监理单位位） 我方接接到编号号为 的监监理工程程师通知知后，已已按要求求完成了了_工作作，现报报上，请请予以复复查。 详细内容： 承包单单位（章章） 项目经理 日 期 复查意见： 项项目监理理机构 总/专业监监理工程程师 日 期 表A7工程临时延延期申请请表工程名称： 编编号：致： （监监理单位位）根据施工合合同条款款 条的的规定，由由于_原因，我方方申请工工程延期期，请予予以批准准。 附件： 1 工

5、工程延期期的依据据及工期期计算 合同竣竣工日期期： 申请延延长竣工工日期： 2 证证明材料料 承包单位 项目目经理 日 期 表A8费用索赔申申请表工程名称： 编编号：致： （监监理单位位）根据施工合合同条款款 条的规规定，由由于_的的原因，我我方要求求索赔金金额（大大写）_，请请予以批批准。 索索赔的详详细理由由及经过过： 索索赔金额额的计算算： 附附：证明明材料 承包单单位 项目经理 日日 期期 表A9工程材料/构配件件/设备备报审表表工程名称： 编号号：致： （监监理单位位）我方于 年年_月月_日进场场的工程程材料/构配件件/设备备数量如如下（见见附件）。现现将质量量证明文文件及自自检结果

6、果报上，拟拟用于下下述部位位： _ _，请予以审核核。 附件：1 数数量清单单 2 质质量证明明文件 3 自自检结果果承包单位（章章） 项目经理 日日 期 审查意见： 经经检查上上述工程程材料/构配件件/设备备，符合合/不符符合设计计文件和和规范的的要求，准准许/不不准许进进场，同同意/不不同意使使用于拟拟定部位位。 项目监监理机构构 总总/专业业监理工工程师 日 期 表A10工程竣工报报验单工程名称： 编号：致： （监监理单位位） 我我方已按按合同要要求完成成了 工工程，经经自检合合格，请请予以检检查和验验收。 附件： 承包单单位（章章） 项目经理 日日 期 审查意见： 经初步步验收，该该工

7、程符合/不符符合我国国现行法法律、法法规要求求；符合/不符符合我国国现行工工程建设设标准；符合/不符符合设计计文件要要求；符合/不符符合施工工合同要要求。综上所述，该该工程初初步验收收合格/不和格格，可以以/不可可以组织织正式验验收。 项目监理机机构 总监理理工程师师 日 期 表A11施工进度计计划报审审表工程名称： 编编号：致： （监监理单位位）现报上 年 季季 月 工程施施工进度度计划请予以以审查 附：施施工进度度计划（说说明、图图表、工工程量、资资源配备备） 份 承包单位（章章） 项目经理 日 期 专业监监理工程程师审查查意见： 专业业监理工工程师 日 期 总监理理工程师师审核意意见：

8、项目监监理机构构（章） 总总监理工工程师 日 期 表B1监理工程师师通知单单工程名称： 编号号：致： 事由： 内容： 项目监理机机构 总总/专业业监理工工程师 日 期 表B2工 程 暂暂 停 令工程名称： 编号号：致： （承承包单位位） 由由于 原原因，现现通知你你方必须须于_年_月_日日_时时起，对对本工程程的_部位位（工序序）实施施暂停施施工，并并按下述述要求做做好各项项工作： 项目目监理机机构 总监理工程程师 日 期 表B3工程款支付付证书工程名称： 编号号：致： （建建设单位位） 根根据施工工合同的的规定，经经审查承承包单位位的付款款申请和和报表，并并扣除有有关款项项，同意意本期支支付

9、工程程款共（大大写） （小小写：_）。请请按合同同规定及及时付款款。 其中：承包单位申申报款为为：经审核承包包单位应应得款为为：本期应扣款款为：本期应付款款为： 附件：承包单位的的工程付付款申请请表及附附件； 2项目监监理机构构审查记记录。 项目目监理机机构 总监理工程程师 日 期 表B4工程临时延延期审批批表工程名称： 编号号：致： （承承包单位位） 根根据施工工合同条条款 条条的规定定，我方方对你方方提出的的_ _工程程延期申申请（第第_号）要要求延长长工期_日日历天的的要求，经经过审核核评估： 暂暂时同意意工期延延长_日历天天。使竣竣工日期期（包括括已指令令延长的工期）从从原来的的_年_

10、月_日日延迟到到_年_月月_日日。请你你方执行行。 不不同意延延长工期期，请按按约定竣竣工日期期组织施施工。 说明：项目监理机机构 总监监理工程程师 日 期期 表B5工程最终延延期审批批表工程名称： 编号号：致： （承承包单位位） 根据施施工合同同条款_条的规规定，我我方对你你方提出出的_ _工工程延期期申请（第第_号号）要求求延长工工期日历历天的要要求，经经过审核核评估： 最终同同意工期期延长_日历天天。使竣竣工日期期（包括括已指令令延长的的工期）从从原来的的_年年_月_日日延迟到到_年年_月_日日。请你你方执行行。 不同意意延长工工期，请请按约定定竣工日日期组织织施工。说明： 项目目监理机

11、机构 总监理工程程师 日 期 表B6费用索赔审审批表工程名称： 编号号：致： （承承包单位位） 根据施施工合同同条款 条的规规定，你你方提出出的_ 费用索索赔申请请（第_号）， 索赔（大大写）_，经经我方审审核评估估：不同意此项项索赔。同意此项索索赔，金金额为（大大写）_。同意/不同同意索赔赔的理由由： 索索赔金额额的计算算： 项目目监理机机构 总监理工程程师 日 期 表C1监理工作联联系单工程名称： 编号号：致： 事由 内容 单 位位 负负 责 人 日 期 表C2工 程 变变 更 单工程名称： 编号号：致： （监监理单位位）由于 _原因，兹兹提出_工工程变更更（内容容见附件件），请请予以审审

12、批。 附件：提出单位 代 表 人 日 期 一致意见： 建设单位位代表 设设计单位位代表 项目监监理机构构 签字： 签签字： 签字：日期_ 日期期_ 日日期_表D1工 程 水水 泥 材 料 台 帐 工程名称称： 合合同号： 编号：序 号号生产厂家规格品种合格证号生产编号（包包装袋）批量进 场 验验 收见 证 取 样试 验 报报 告使 用备注建设（监理理）单位位施工单位日期建设（监理理）单位位施工单位日期安定性编号强度编 号结论部位数量 本表一一式两份份：一份份建设（监监理）单单位保存存，一份份施工单单位留存存。填表人: 监理审审核人: 年 月 日工 程 地地 材 材 料 台 帐工程名称： 合同同

13、号： 编编号：序 号号生产厂家规格品种批量（m33）进 场 验验 收合 格 证使 用如无合格证证或验收收不合格格的批量量填写此此栏备注建设（监理理）单位位施工单位日期编 号结 论部位数量（m33）见证取样试 验 报 告建设（监理理）单位位施工单位日期强度编号结论 本表一一式两份份：一份份建设（监监理）单单位保存存，一份份施工单单位留存存。填表人: 监监理审核核人: 年 月 日日工 程 钢钢 材 材 料 台 帐工程名称： 合同号号： 编号： 序 号号生产厂家规格 品种种合格证 编号批 量量进 场 验验 收见 证 取 样试 验 报报 告使 用备注建设（监理理）单位位施工单位日期建设（监理理）单位位

14、施工单位日期屈服强度(Mp表表A)抗拉强度(Mp表表A)伸长率%冷弯性能编 号结论部位数量 (t)1、本表一一式两份份：一份份建设（监监理）单单位保存存，一份份施工单单位留存存。填表人: 监监理审核核人: 年 月 日日工 程 钢钢 材 焊 接 台 帐工程名称： 合同同号： 编号号： 序 号号钢材台帐序序 号钢筋情况焊条（剂）厂厂 家接头型式上岗证（注注明出证证单位、编编号、姓姓名）见 证 取 样焊 接 台 帐使用 部位位代表批量备注标志级别直径建设（监理理）单位位施工单位日期焊接方式抗拉强度MMp表AA断口标距 mm断裂情况冷弯结果1、本表一一式两份份：一份份建设（监监理）单单位保存存，一份份

15、施工单单位留存存。 填表人人: 监理审审核人: 年年 月 日构件(半成成品)台帐工程名称： 合同同号： 编号号：序 号型 号号数 量备 注注1、本表一一式两份份：一份份建设（监监理）单单位保存存，一份份施工单单位留存存。 填表人人: 监理审审核人: 年年 月 日表D2工程砼（砂砂浆）试试块试验验报告汇汇总表工程名称： 设计强强度等级级： 序号设计强度报告单编号试验单位使用部位实际强度/龄期评定结果备注验收批评定定填表人： 监理审审核人： 年 月 日PAGE 表D3隐蔽工程检检查记录录表工程名称： 合合同号：承包单位： NNO：施施隐检项目检查部位施工时间检查日期隐检内容 填填表人： 年 月 日

16、检查意见复查意见年 月 日日承包单位设计单位监理单位业主单位施工员： 质检员： 技术负责： 单位负责： 设计代表：年 月 日监理工程师师：年 月 日工地代表：年 月 日注：一式三三份：各各单位各各一份。表D4工程变更通通知单（ 监理20 变 号）工程名称 合同号号 NNO：监监 致施工承包包单位：根据工程承承包合同同条款第第 条合合同变更更规定、决决定对 工程项项目予以以部分变变更、请请据此执执行。监理单位：（公章章）签署人：日期： 年年 月月 日日变更理由原设计要求变更性质增减合同工工程量 省略工工程 对工程程性质、质质量或类类型有限限度的变变更更改部分工工程的尺尺寸和位位置 进行工工程完工

17、工需要的的附加工工作更改部分工工程施工工程序和和进度 变更内容变更技术要求变更工程量支付方式不予另性性支付 按合同同单价或或价格支支付 另行协协商报价价由承包单单位于变变更执行行的五日日内提出出报价单单报审 附件说明：一式式三份、送送承包单单位、业业主单位位各一份份。表D5工程复工指指令（ 监理20 复 号）工程名称 合同号号 NNO：监监 致施工承包包单位：鉴于 监理20 复 号停工工指令中中所述工工程暂停停的因素素已经消消除、请请你单位位于 年 月 日 时时对 工工程恢复复施工。请贵部加强强现场监监督和管管理、对对各个工工作环节节严格把把关、做做到按章章作业、文文明施工工、确保保工程的的顺

18、利进进行。监理单位：（公章章）签署人：日期： 年 月 日复工范围：复工应作如如下工作作：说明：一式式三份、送送承包单单位、业业主单位位各一份份。表D6 工程监 理 月月 报(第 期期)总监理工程程师： 月报编制人人：安徽水文工工程建设设监理有有限公司司年 月月 日目 录录一、工程概概况 1、工程概概述2、工程基基本情况况 3、本期工工程施工工概述 二、项目组组织系统统 三、工程形形象部位位完成情情况 1、月度工工程形象象部位完完成情况况2、月度工工程形象象部位完完成情况况分析(提前、拖拖后、按按时)四、分项工工程完成成情况 1、分项工工程完成成情况 2、分项工工程完成成情况分分析 五、工程材材

19、料及设设备 1、工程材材料 2、建筑设设备六、工程质质量 1、分项工工程质量量验评情情况 2、分部工工程质量量验评情情况 3、本期分分部分项项工程一一次验收收合格率率统计 4、施工试试验情况况 5、本期工工程质量量分析七、工程变变更 1、各项变变更及洽洽商概述述2、未经监监理工程程师认可可的变更更及洽商商八、施工现现场情况况 九、工程款款支付情情况 十、气象数数据 十一、结论论 1、本期施施工质量量、进度度及安全全施工情情况2、本月的的监理工工作情况况3、工程质质量控制制重点十二、本月月大事记记 一、工程概概况1、工程概概况1.1 工工程名称称1.2 工工程地点点、范围围1.3 工工程性质质、

20、类型型与规模模2、工程基基本情况况：工程名称:秭归县县金大路路斧头溪溪三桥高高切坡防防护工程程工程地理位位置地质灾害类类型工 程类 型工 程程结 构构工程分段情情况工程总工期期工程总投资要求工程质质量等级级其它3、本期工工程施工工概述 二、项目组组织系统统项 目目单位名称负责人职务职称电话业主单位勘察单位设计单位监理单位施工单位三、工程形形象部位位完成情情况工象完况施工单位计计划月末实际完完成完成计划程程度(%)2、月度工工程形象象部位完完成情况况分析(提前、拖拖后、按按时)计划部位完成情况完 成 情情 况 分 析析材料机械劳动力图纸变更资金气候电力组织四、分项工工程完成成情况1、分项工工程完

21、成成情况序号分项工程名名称计 量单 位本期施工单单位申报报完成工工作量本期监理核核定完成成工作量量完成程度(%)本期累计2、分项工工程完成成情况分分析序号未经监理工工程师认认定的分分项工程程名称计 量单 位工程量不认可原因因注:工程量量一栏中中“”表示施施工单位位多报,“一”表示施施工单位位少报。五、工程材材料及设设备1、工程材材料序号材料名称型号规格单位数量生产厂家进场日期质量和预控控情况出厂合格证证复试报告材质外观结论2、工程设设备序号设备名称型号规格单位数量进场日期检查结果监理签认备注1234567891011121314六、工程质质量1、分项工工程质量量验评情情况序 号分项工程名名称本

22、月验评记记录本月验收累累计施工自评结结果(次次数)监理核定结结果(次数)总次数核定优良次次数优良率合格优良合格优良2、分部工工程质量量验评情情况序号分 部 工工程 名 称称验 评 记记 录分项工程验验收累计计施工自评等等级监理核定等等级分项工程验验收总项项数核定优良项项数优良率(%)合格优良合格优良3、本期分分部分项项工程一一次验收收合格率率统计序号分部分项工工程名 称本期验收总总次数其 中:一次验收合格率(%)一次验收合合 格格二次验收合合 格格三次验收合合 格格4、施工试试验情况况序 号试验项目施工部位试验组数合格组数合格率(%)5、本期工工程质量量分析序号分项工程名名称本期存在的的质量问

23、问题处理措施处理结果监理验收签签字七、工程变变更1、各项变变更及洽洽商概述述序号编号日期变更及洽商商部位变更及洽商商描述变更及洽商商理由监理签认12、未经监监理工程程师认可可的变更更及洽商商序号变更及洽商商编号变更及洽商商描述变更及洽商商理由监理签认1八、施工现现场情况况现场情况检查日期存在问题处理情况九、工程款款支付情情况工程合同总总价款(万元)合同内付款款(万元元)合 计(万元)余 额(万元)合 同外付款工程预付款工程进度款款预付款抵 扣本 月累 计十、气象数数据( 月 日至至 月 日)日期星期天气日期星期天气日期星期天气日期星期天气十一、结论论1、本月施施工质量量、进度度及安全全施工情情

24、况 （11）施工工质量 （3）施工工安全 2、本月的的监理工工作情况况3、工程质质量控制制重点十二、本月月大事记记表D7监 理 日日 志 NOO：监 工程名称 日日期 年年 月 日 星期 合同号 气温温：最高高 最低低 气气候：上上午 下下午 施工单位 风风向 风风力 降降雨量 mmm 监理工工程师 监理单单位 必要时请施施工单位位签字、一一式二份份、送业业主单位位一份。表D8监理工作总总结1、工程概概况：2、监理组组织机构构、监理理人员和和投入的的监理设设施；3、监理合合同履行行情况；4、监理工工作成效效；5、施工过过程中出出现的问问题及其其处理情情况和建建议6工程照片片（有必必要时）表D9

25、三峡库区地地质灾害害治理工工程监 理理 报 告程 : 单 称 法表 总师 目 工程规划编编号: 数据库灾害害体编号号: 年 月 日监理准入、现现场监理理组成及及监理工工作情况况：二、工程使使用材料料及监督督取样情情况：三、勘查、设设计变更更情况：四、重要工工序及分分项、分分部工程程质量认认证情况况：五、工程质质量、施施工过程程中质量量问题的的整改、复复查情况况：六、对工程程资料的的审查意意见：七、对工程程整体质质量及重重要部位位的安全全及使用用功能的的评价：八、对施工工单位竣竣工报告告的审查查意见：九、签章：项 目 总总 监 签 字字：单位法定代代表人签签字：单 位 公 章章： 年 月 日表D

26、10旁站监理记记录表工程名称： 编编号：日期： 天气气： 温度度：工程地点：监理旁站的的部位或或工序：监理旁站开开始时间间：监理旁站结结束时间间：施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注：施工单位：项目经理部部：质检员（签签字）： 年 月月 日监理单位：项目监理机机构：旁站监理人人员（签签字）： 年年 月 日表D11监 理 巡巡 视 记 录录工程名称： 编编号：巡视的工程程部位或或地段：到达时间： 日 时 分离开时间： 日 时 分 发现问题：整改结果：施工单位：施工项目部部：参加人员（签签字）： 年 月月 日监理单位：项目监理部部：参加人员（签签字）：年 月 日日表D12项目监理部部平行检

27、检验记录录工程名称： 编编号：平行检验的的内容：检验时间：检查或检测测手段：检验结论：施工单位：施工项目部部：参加人员（签签字）： 年 月月 日监理单位：项目监理部部：参加人员（签签字）：年 月 日日表D13监理例会纪纪要（ 监理20 纪 号）工程名称 合同号号 NNO：监监 会议名称会议日期 年 月 日 时时会议主持人人会议地点出席单位出 席 人 员到会人数业主单位勘察单位设计单位施工单位监理单位其他单位附 注注 1、 会议纪纪要正文文附后。说明：各单单位各一一份。表D14工程质量事事故报告告单工程名称： 编号号： 致： （监监理单位位） 年 月 日日 时时，在 发生 工程质质量事故故，报告

28、告如下： 经过情况况、原因因、初步步分析及及处理意意见： 承包单单位（章章）： 项目经经理： 日期： 本表由承包包单位填填写，一一式五份份，建设设、承包包、设计计单位各各一份，监监理单位位两份。表D15工程质量事事故处理理方案报报审表工程名称： 编号号： 致： （监监理单位位） 年 月 日日 时时，在 发生 工工程质量量事故，已已于 年 月 日提提出工工程质量量事故报报告单，现现报上处处理方案案，请预预审查。附件：1.工程质质量事故故调查报报告； 2.工程质质量事故故处理方方案。 承包单单位（章章）： 项目经经理： 日期： 设计单位意意见： 设计单位（章章）： 设计人： 日日期： 总监理工程程师批复复意见： 项目监理机机构： 总监理工程程师： 日期期： 本表由承包包单位填填写，一一式五份份，建设设、承包包、设计计单位各各一份，监监理单位位两份。表D16工程质量评评估报告告表D17费 用 索索 赔 报 审审 表工程名称： 编号号： 致： （监监理单位位） 根据据施工合合同条款款 条条的规定定，由于于 的原原因，我我方