食品经营许可证申请表格（DOC78）

1、 A.7-22食品品经营许许可证撤撤销审核核意见表表食品经营营许可证证撤销销审核意意见表经营者名称称许可证编号号法定代表人人（负责人）受理意见受理人员签签字：年 月 日核准意见审核人员签签字：审批人员签签字：年 月 日年 月 日备注A.8-11食品品经营许许可证换换证申请请书NO：食品经营营许可证证换证证申请书书经营者名称称（盖章章）：申请日期： 年 月 日日敬告1、申请人人应当了了解相关关的法律律、法规规，并确确知其享享有的权权利和应应承担 的义务务。2、申请人人应当如如实向许许可机关关提交有有关材料料和反映映真实情情况，并并对申 请材料料的真实实性、有有效性、合合法性负负责。3、提交的的申

2、请材材料、证证件复印印件应当当是原件件，如需需提交复复印件的的，应 当在复复印件上上注明与与原件一一致，并并由申请请人或者者指定代代表（委委托代 理人）签签字（盖盖章）。4、提交的的证件复复印件应应当使用用 A44 纸。5、填写申申请书应应当字迹迹工整，使使用钢笔笔或签字字笔（蓝蓝色或者者黑色）。6、在申请请许可过过程中，申申请人应应当认真真阅读申申请书的的内容。填报说明经营者名称称应当与与营业执执照上标标注的名名称一致致。 按营业执照照上标注注填写社社会信用用代码；如无社社会信用用代码，则则填写营营业执照照 注册册号；个个体经营营者填写写相关身身份证件件号码。 本申请书内内所称法法定代表表人

3、（负负责人）包包括：企业法法人的法法定代表表人； 个人人独资企企业的投投资人；分支机机构的负负责人；合伙企企业的执执行事务务合伙 人（委委派代表表）；个体工工商户业业主；农民专专业合作作社的法法定代表表人。 住所应当与与营业执执照上标标注的住住所一致致。 填写经营场场所时要要具体表表述所在在位置，明明确到门门牌号、房房间号，与与营业执执照 上上要求一一致。 申请人应选选择主体体业态和和经营项项目，并并在中中打。 本申请书内内所称食食品安全全管理人人员是指指企业内内部专职职或兼职职的食品品质量安安 全负负责人。 换证的适用用范围：1）申申请人已已拥有原原食品流流通许可可证或原原餐饮服服务许可可证

4、， 主动申申请换成成新版食食品经营营许可证证。2）申申请人已已拥有原原食品流流通许可可证或 原餐饮饮服务许许可证，需需要进行行原食品品流通许许可证或或原餐饮饮服务许许可证变变更、 延续、补补证，也也适用换换证业务务。 附申报资料料资料名称1.食品品经营许许可证换换证申请请书；2.原食品品流通和和餐饮服服务许可可证正本本、副本本；3.营业执执照或者者其他主主体资格格证明文文件复印印件；4.与食品品经营相相适应的的主要设设备设施施布局、操操作流程程等文件件；5.食品安安全自查查、从业业人员健健康管理理、进货货查验记记录、食食品安全全事 故故处置等等保证食食品安全全的规章章制度；6.利用自自动售货货

5、设备从从事食品品销售的的，申请请人还应应当提交交自动售售货 设设备的产产品合格格证明、具具体放置置地点，经经营者名名称、住住所、联联系方 式、食食品经营营许可证证的公示示方法等等材料；7.申请销销售散装装熟食制制品的，应应当提交交与挂钩钩生产单单位的合合作协议议 （合合同），提提交生产产单位的的食品品生产许许可证复复印件；8.在餐饮饮服务中中提供自自酿酒的的经营者者，应提提供具有有资质的的食品安安全 第第三方机机构出具具的对成成品安全全性的检检验合格格报告；9.申请人人委托他他人办理理食品经经营许可可申请的的，代理理人应当当提交授授权委托书以及及代理人人的身份份证明文文件。食品经营营许可证证换

6、证证申请表表经营者名称称社会信用代代码 (证件号号码）原许可证编号住所市(区) 县（市市/区） 乡乡（镇/街道） 村村（路/弄） 门牌牌号码经营场所市(区) 县（市市/区） 乡乡（镇/街道） 村村（路/弄） 门牌牌号码实体门店是，否否仓库地址市(区) 县（市市/区） 乡乡（镇/街道） 村村（路/弄） 门牌牌号码主体业态食品销售售经营者者 餐饮服务务经营者者单位食堂堂 备注：是否含网络络经营：是，否；如如开展网网络经营营，请填填写：网网 站地地址_，并并上传网网站截图图。中央厨房：有，无；用餐配送单单位：是，否；利用自动售售货设备备从事食食品销售售：是，否。经营项目预包装食食品销售售预包装食食品

7、（含含冷藏冷冷冻食品品）销售售 预包装食食品（不不含冷藏藏冷冻食食品）销售散装食品品销售散装食品品（含冷冷藏冷冻冻食品）销销售散装食品品（不含含冷藏冷冷冻食品品）销售特殊食品品销售保健食品品销售特殊医学学用途配配方食品品销售】婴幼儿配配方乳粉粉销售其他婴幼幼儿配方方食品销销售其他类食食品销售售 热食类食食品制售售冷食类食食品制售售生食类食食品制售售糕点类食食品制售售自制饮品品制售其他类食食品制售售 备注：如申请散装装食品销销售，还还应判定定散装熟熟食销售售：是，否； 如申请自制制饮品制制售，还还应判定定自酿酒酒销售：是，否。申请副本数数 (份）有效期(年）经济性质企业个个体工商商户农农民专业业

8、合作社社职工人数（人人） 人邮政编码E-maiil保证申明申请人承诺诺，本申申请书中中所填内内容及所所附资料料均真实实、合法法、有效效，复印印文 本本均与原原件一致致。如有有不实之之处，本本人（单单位）愿负相相应的法法律责任任，并承承担由 此产生生的一切切后果。申请人签字字（盖章章）： 指定定代表或或委托代代理人签签字：年 月 日 年 月 日委 托 书书兹委托（委委托） （代理或或代理人人姓名）向食品品药品监监督管理理部门办办理(名称)的食食品经营营许可证证申请请相关手手续。委托事项及及权限：1、同意意不同意意核对申申请材料料中的复复印件并并签署核核对意见见；2、同意意不同意意修改自自备材料料

9、中的填填写错误误；3、同意意不同意意修改有有关表格格的填写写错误；4、同意意不同意意领取食食品经营营许可证证和有有关文书书；5、其他委委托事项项及权限限（请详详细注明明）：指定或委托托的期限限：自 年年 月 日至 年 月 日日 指定代表或或委托代代理人签签字： 指定代表或或委托代代理人联联系方式式：固定定电话 移动电话 指定（委托托）人签签字或加加盖公章章：年月 日日备注：1、指指定（委委托）人人是指申申请人。申申请人是是法人和和经济组组织的由由其盖章章；申请请人是自自然人的的由其本本人签字字或盖章章。2、委托事事项及权权限，由由指定（委委托）人人选择“同意”或“不同意意”，并在在中打；第 5

10、5 项按按授权内内容自行行填写。（指定代表表或委托托代理人人身份证证明复印印件粘贴贴处）A.8-22食品品经营许许可证换换证审核核意见表表食品经营营许可证证换证证审核意意见表经营者名称法定代表人人（负责人）原许可证编号住所市(区) 县（市市/区） 乡（镇镇/街道） 村（路路/弄） 门门牌号码码经营场所市(区) 县（市市/区） 乡（镇镇/街道） 村（路路/弄） 门门牌号码码仓库地址市(区) 县（市市/区） 乡（镇镇/街道） 村（路路/弄） 门门牌号码码主体业态经营项目是否举行听证是否听证举行日期听证结论是否现场核查是否现场核查日期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签签字：年月日审查意见审查人员签签字：年 月月 日核准意见审核人员签签字：审批人员签签字：年月