腹腔镜手术并发症及其处理参考课件

1、腹腔镜手术并发症及其处理解放军总医院妇产科孟元光1 腹腔镜手术并发症及其处理解放军总医院妇产科1 腹腔镜手术特有并发症与穿刺有关的并发症与气腹（CO2）有关的并发症2腹腔镜手术特有并发症与穿刺有关的并发症2一、与穿刺有关的并发症血管损伤：腹膜后大血管损伤腹壁血管损伤脏器的穿刺伤腹壁切口疝针道转移3一、与穿刺有关的并发症血管损伤：腹膜后大血管损伤3血管损伤美国医师协会国内报道气腹针36%15.4%Trocar32%53.8%4血管损伤美国医师协会国内报道气腹针36%15.4%Troca穿刺腹膜后大血管腹主动脉、腔静脉、髂血管损伤特点出血凶猛常为致命性损伤5穿刺腹膜后大血管5Bhoyrul等报道6

2、29例与第一穿刺有关的并发症中408例为血管损伤,死亡的32例患者中,26例是由血管损伤导致的,其中10例死于腹主动脉或下腔静脉损伤,3例死于髂总动脉损伤。刘彦等报道的上海10年多中心调查研究显示,在腹腔镜手术的并发症中,与第一穿刺有关的腹膜后大血管损伤的发生率为0.05%6Bhoyrul等报道629例与第一穿刺有关的并发症中408例腹壁血管损伤原因：由于套管针穿刺皮下血管所致活跃性出血：术中发现；小的渗血可于术后7天左右出现。如止血不彻底，术后可能发生穿刺孔周围皮下血肿、下腹部大面积的淤血7腹壁血管损伤7腹壁血管损伤预防选择切口：行透光试验，避开血管术后彻底止血：必要时缝合止血8腹壁血管损伤

3、8气肿高碳酸血症气体栓塞二、与气腹（CO2）有关的并发症9气肿二、与气腹（CO2）有关的并发症9气肿发生的部位10气肿发生的部位10气 肿皮下气肿发生率为2.7%主要原因气腹针误入皮下组织（最常见的原因）套管周围漏气、套管多次进出或部分拔出腹内压力过高：理想的腹内压应保持在10mmHg-15mmHg穿刺孔过大手术时间长11气 肿皮下气肿发生率为2.7%11预 防3B试验：BloodBladderbowel处理较轻的气肿多无需特殊处理,可自行吸收。严重的皮下气肿立即停止充气观察病人呼吸情况明确是否伴有气胸12预 防3B试验：12气 体 栓 塞发生率为0.13-5.9原因CO2通过开放的小静脉或气

4、腹针误入血管造成临床表现取决于气体进入静脉的量和速度大量CO2栓塞可使病人致死早期诊断、及时处理是麻醉管理的关键13气 体 栓 塞发生率为0.13-5.913高 碳 酸 血 症原因CO2经腹膜吸收入血头低脚高位使得膈肌抬高肺受压引起肺顺应性降低，气道压增加体内CO2排出减少我院泌尿外科曾发生一例高碳酸血症14高 碳 酸 血 症原因14腹腔镜下妇科手术常见并发症15腹腔镜下妇科手术常见并发症15腔镜下手术医师的“兵器”超声刀百科钳电钩腔镜下手术医师的“套路”电切电凝16腔镜下手术医师的“兵器”16损伤发生的特点热损伤性损伤的迟发表现性-术后2周左右处理损伤时间的“尴尬性”术后炎症反应对修补成功的

5、影响损伤对患者日常生活的影响17损伤发生的特点17广泛性子宫切除手术严重的子宫内膜异位症盆腔严重粘连损伤发生的原因18广泛性子宫切除手术损伤发生的原因18泌尿系损伤：输尿管、膀胱肠管损伤血管损伤常见损伤19泌尿系损伤：输尿管、膀胱常见损伤19泌尿系统与妇科手术20泌尿系统与妇科手术20输尿管的解剖输尿管为一细长的肌性管道， 长约2030cm，分为三段， 即腹段、盆段、壁内段。 21输尿管的解剖输尿管为一细长的肌性管道，21广泛子宫切除术 -盆段输尿管 应尽可能保留输尿管盆段上段之壁层腹膜 打隧道时游离输尿管盆段下段及避免损伤壁内段腹主动脉旁淋巴结清扫术 -腹段输尿管 输尿管解剖 及其与妇科手术

6、22广泛子宫切除术输尿管解剖 及其与妇科手术22膀胱与妇科手术膀胱宫颈间隙膀胱旁间隙23膀胱与妇科手术膀胱宫颈间隙23膀胱旁间隙构成阔韧带前叶膀胱腹膜盆腔侧壁的壁层腹膜解剖步骤切断圆韧带横向打开膀胱返折腹膜下推膀胱即可暴露此间隙24膀胱旁间隙构成24膀胱宫颈间隙膀胱和宫颈见疏松结缔组织打开膀胱返折腹膜分离膀胱宫颈间隙下推膀胱至阴道壁301Hospital25膀胱宫颈间隙膀胱和宫颈见疏松结缔组织301Hospital2直肠与妇科手术直肠旁间隙直肠阴道间隙26直肠与妇科手术直肠旁间隙26直肠旁间隙盆腔腹膜之下主韧带侧边与宫骶韧带之间301Hospital27直肠旁间隙301Hospital27直肠

7、阴道间隙直肠阴道间隙的正确分离是保证手术范围的重要手段沿骶韧带内侧直肠旁无血管间隙分离打开Douglas窝返折腹膜301Hospital28直肠阴道间隙301Hospital28损伤的发生输尿管损伤一 输尿管隧道附近29损伤的发生输尿管损伤一 输尿管隧道附近29输尿管损伤二 骑跨髂血管处损伤30输尿管损伤二 骑跨髂血管处损伤30膀胱损伤一 31膀胱损伤一 31膀胱损伤二32膀胱损伤二32直肠损伤33直肠损伤33髂外静脉损伤静脉分支撕裂.mpg34髂外静脉损伤34如何发现术中损伤之-输尿管腹腔镜手术例数输尿管损伤情况Mac-Cordick523（所有妇科腔镜手术）0.19%Park52（宫颈癌根

8、治术）3.8%我院2000余例（宫颈癌根治术）1.2%腹腔镜手术中输尿管损伤情况35如何发现术中损伤之-输尿管腹腔镜手术例数输尿管损伤情况术中发现的原因手术结束前沿输尿管走形仔细检查有无管状断端-相邻的两个；是否连续，直至进入膀胱尿管是否扩张、增粗沿途有无“漏水处”（小的破口很难发现）沿途有无因电凝造成的局部颜色发黑面积较大处“出血”（术中所见的红色液体对于外科医师而言，首先是出血或渗血）所谓“血”的性状有无血块、是否为稀水样尤其对于无明显出血处，但仍持续有“血”渗出36术中发现的原因36常见输尿管损伤发生的原因广泛手术打输尿管隧道时高位结扎卵巢骨盆漏斗韧带时剖宫产致使粘连，输尿管走形改变深部

9、浸润型子宫内膜异位症累积输 尿管，正常解剖位置改变37常见输尿管损伤发生的原因37手术过程中经常观察尿液颜色、尿液量尿袋有无充气“出血”所谓“血”的性状有无血块、是否为稀水样尤其对于无明显出血处，感觉上有很多渗出时看见气囊手术结束前可将膀胱充盈，观察有无变薄处如何发现术中损伤之-膀胱38手术过程中经常观察尿液颜色、尿液量如何发现术中损伤之-盆腔“血水”39盆腔“血水”39发现肠粘膜观察有无粪便样物流出术中直肠指诊观察有无直肠壁菲薄、破损或血染电凝后肠管表面出现白色烧灼伤损伤发生的原因广泛手术打开直肠窝时深部浸润行子宫内膜异位症术中操作不当如何发现术中损伤之-肠管40发现肠粘膜如何发现术中损伤之

10、-肠管40血管损伤大量“涌”血原因撕裂大血管的小分支误切血管壁烧灼伤如何发现术中损伤之-血管41血管损伤如何发现术中损伤之-血管41修补损伤输尿管植入术.mpg修补损伤之-输尿管42修补损伤修补损伤之-输尿管42经腹输尿管损伤修补43经腹输尿管损伤修补434444454546464747修补方法腹腔镜下膀胱损伤的修补48修补方法48直肠损伤的修补直肠修补-bao.mpg49直肠损伤的修补直肠修补-bao.mpg49静脉修补静脉修补2.mpg50静脉修补静脉修补2.mpg50髂外静脉破裂之二 误切髂外静脉51髂外静脉破裂之二 误切髂外静脉51术后损伤的发现52术后损伤的发现52术后发现的损伤-间

11、接损伤间接性损伤:多为超声刀、双极电凝误灼盆腔脏器所致, 发生缺血、坏死，多在术后10-15d出现,是严重的并发症。如输尿管瘘、膀胱瘘、直肠瘘间接性发现损伤：即某些损伤可能术中已发生，但并未及时发现，术后导致相关体征的出现，可于术后7天左右出现53术后发现的损伤-间接损伤间接性损伤:多为超声刀、双极电凝误术后警惕:腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、发热术后第？天输尿管？膀胱？直肠？54术后警惕:腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、发热术后第？天输尿管阴道排便、排气？直肠阴道瘘膀胱注入美兰实验膀胱镜检查逆行输尿管造影静脉肾盂造影输尿管阴道瘘阴道排液？膀胱阴道瘘55阴道排便、排气？直肠阴道瘘膀胱注入美兰实验

12、输尿管阴道瘘阴道排直肠损伤 直接修补膀胱阴道瘘输尿管阴道瘘阴式修补术开腹修补术腹腔镜修补三月后行修补阴式修补术开腹修补术腹腔镜修补超声引导下肾盂穿刺造瘘：减少尿液对损伤处的刺激，利于修补成功膀胱及输尿管小的破口可自行愈合，避免再次手术56直肠损伤 直接修补膀胱阴道瘘阴式修补术三月后阴式修补术超声引病例一主 诉：接触性出血半年。现病史：我院宫颈活检：宫颈中-低分化鳞状细胞癌辅助检查：超声提示子宫肌瘤，双肾输尿管膀胱超声未见异常诊断：1.宫颈中-低分化鳞状细胞癌Ib1期 2.子宫肌瘤手术方式：腹腔镜下宫颈癌根治术57病例一主 诉：接触性出血半年。57术后天数体温尿量引流量d137度1700ml19

13、0mld236.9度4550ml135mld338.3度d6测残余尿为5ml，成功拔除尿管d9诉小便失禁，考虑为膀胱功能完全恢复所致d12诉阴道排小便膀胱镜：膀胱三角区充血明显，双侧输尿管开口位置异常，间距明显 变小 ，未见瘘口及新生物输尿管导管插管：左侧插入顺利，右侧插管3cm受阻d14静脉肾盂造影：提示右侧输尿管阴道瘘膀胱镜下行右侧输尿管双J管植入术失败d15腹腔镜下输尿管阴道瘘修补术术后情况58术后天数体温尿量引流量d137度1700ml190mld23病例二主诉：绝经21年，阴道不规则出血4月余 现病史：绝经21年，阴道出血，诊刮病理为：子宫内膜癌手术：腹腔镜下子宫内膜癌根治术59病例

14、二主诉：绝经21年，阴道不规则出血4月余 59术后情况d8测残余尿为5ml，给予拔除尿管d17阴道排液；膀胱美兰试验未见异常，考虑为输尿管阴道瘘d19膀胱镜-膀胱内壁完整，两侧均未见喷尿输尿管导管插管-两侧均失败诊断双侧输尿管阴道瘘（泌尿科建议三月后手术）处理结局超声引导下双侧肾盂穿刺造瘘三月后自行愈合60术后情况d8测残余尿为5ml，给予拔除尿管d17阴道排液；膀病例三主 诉：阴道接触出血1年，发现宫颈病变1月现病史：绝经10年，出现少许血水样阴道分泌物1月，宫颈活检病理结果为宫颈中低分化鳞癌辅助检查：双肾输尿管膀胱超声未见异常诊断：宫颈中分化鳞癌IIb期手术：腹腔镜下宫颈癌根治术术前准备：

15、上级医师查房建议术前行双侧输尿管双J管植入术实际操作：膀胱镜下行右侧输尿管双J管植入术61病例三主 诉：阴道接触出血1年，发现宫颈病变1月61术后天数体温尿量引流量d136.5/淡红100mld236.6/淡红25mld336.83800ml10mld437.20mld63710ml诉活动后出现阴道流液淡黄，约200mld7-835ml未诉阴道排液d9850ml1950/淡黄（活动后出现）引流液：尿酸632.8、尿素93.76、肌酐1523.6（umol/L）怀疑为输尿管瘘d101520ml635mld1136.61080ml990mld1337.6550ml1900mld1436.6400m

16、l/暗红910ml/暗红考虑为输尿管瘘泌尿科会诊意见：术后2周，不适合行修补术62术后天数体温尿量引流量d136.5/淡红100mld236.术后天数d17超声引导下左侧肾盂穿刺造瘘术d41泌尿科会诊建议行膀胱镜检查+左侧肾盂造影肾盂造影：左侧输尿管显影清晰，全程无造影剂外渗；输尿管膀胱吻合口无造影剂渗出。考虑输尿管瘘已自行愈合63术后天数d17超声引导下左侧肾盂穿刺造瘘术d41泌尿科会诊建术后发现的损伤处理之输尿管损伤64术后发现的损伤处理之输尿管损伤64术后输尿管膀胱移植术.mpg65术后输尿管膀胱移植术.mpg65术后发现的损伤处理之膀胱损伤66术后发现的损伤处理之膀胱损伤66经阴膀胱阴道瘘修补术67经阴膀胱阴道瘘修补术67术后常见其它并发症出血术中止血不彻底，继发血肿可能会导致感染预防措施合理使用能量