痴呆的诊断与治疗课件-2

1、痴呆的诊断与治疗痴呆的诊断与治疗痴呆发病率 痴呆与年龄 75岁 4%80 12%85 27%90 40%痴呆发病率 痴呆与年龄随着人口寿命的延长，老年人所占比例明显增加，专家预测到2040年，我国60岁以上老年人将达到4亿。目前中国痴呆患者500万人之多，而且每年平均有30万新发病例。随着人口寿命的延长，老年人所占比例明显增加，专家预测到204及时识别痴呆医生不可推卸的责任！神经内科；精神科；老年科；内分泌科；干部病房；其它及时识别痴呆医生不可推卸的责任！神经内科；内分泌科；主要的痴呆类型阿尔茨海默病 (AD,60%)血管性痴呆 (20%)路易体痴呆 (15%)其它 (5%)Fratiglio

2、ni L et al. Neurology 2000;54:S10-15主要的痴呆类型阿尔茨海默病 (AD,60%)血管性痴呆 (2DSM-IV AD(阿尔茨海默病)的定义多种认知缺陷： 记忆和下述中的1项或多项:失语; 失用; 失认执行功能障碍认知缺陷导致社交功能的显著损害，并且是原有的功能水平的显著减退病程特点是起病徐缓，认知能力不断减退除外其它任何CNS障碍、系统性疾病等所致缺陷不只是发生于谵妄时。Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: Am Psychiatr Asso

3、c. 1994:154-5; Leifer BP. J Am Geriatr Soc. 2003;51:S281-S8.DSM-IV AD(阿尔茨海默病)的定义多种认知缺陷：DiaJ Am Geriatr Soc.AD患者一经诊断，即应考虑用AChE抑制剂治疗（A级推荐）75岁 4%关键部位-小血管性角回附近：Gerstmann syn.眼肌麻痹进行性核上性麻痹舞蹈症亨廷顿病 、威尔逊病2011;42:2672-2713阿-罗氏瞳孔神经梅毒眼肌麻痹进行性核上性麻痹关键部位-大血管性混合性痴呆(AD&VD)痴呆的诊断步骤一、是否痴呆？二、AD？VD？或其它？ 确定痴呆的类型 (病因学诊断)三、病

4、情轻重如何？四、有无行为与精神综合征（BPSD）？ 确定痴呆的附加症状J Am Geriatr Soc.痴呆的诊断步骤痴呆的病因与分类原发变性性痴呆血管认知障碍继发性痴呆Alzheimer病Pick病额颞叶痴呆路易体痴呆进行性核上性麻痹帕金森病伴痴呆大舞蹈病皮质基底节变性混合性痴呆(AD&VD)多发性梗死性关键部位梗死大块梗死性腔隙性脑出血性Binswanger病低灌注性慢性硬膜下血肿大脑深静脉血栓轻度血管认知障碍淀粉样血管病CADASIL外伤、占位性髓鞘脱失或形成障碍正常颅压脑积水感染(病毒/CJD/GPI /HIV)代谢性(线粒体)内分泌(甲减,甲旁减)中毒性(铊铅酒)Marchiafav

5、a-bignami营养不良(Wernicke)海络因脑病结缔组织病痴呆的病因与分类原发变性性痴呆血管认知障碍继发性痴呆Alzh痴呆鉴别诊断的临床表现 病史:未加防护的性生活、静脉药瘾、血友病、输血史爱滋病痴呆综合征家族史亨廷顿病 、威尔逊病头痛脑肿瘤、慢性硬膜下血肿低体温、低血压、心动过缓甲减高血压多梗死性痴呆黄疸、扑翼样震颤获得性肝脑变性K-F环威尔逊病痴呆鉴别诊断的临床表现 病史:未加防护的性生活、静脉药瘾、血痴呆鉴别诊断的临床表现阿-罗氏瞳孔神经梅毒眼肌麻痹进行性核上性麻痹假性球麻痹多梗死性痴呆、进行性核上性麻痹肌阵挛克-雅病、爱滋病痴呆综合征舞蹈症亨廷顿病 、威尔逊病步态失用正常压力脑

6、积水震颤路易体痴呆、皮质基底核变性、获得性肝脑变性、威尔逊病、克-雅病痴呆鉴别诊断的临床表现阿-罗氏瞳孔神经梅毒血管性痴呆(VaD)的概念Vascular Dementia含义:不是独立疾病，是一组由不同血管损伤机制导致的综合征。2.存在痴呆和脑血管病。3.痴呆与脑血管病之间有关联性。4.仅次于AD第2个常见痴呆类型血管性痴呆(VaD)的概念Vascular Dementi卒中与认知障碍20-30%卒中后3个月发生痴呆。还有 25% 出现迟发性痴呆 (年龄相关)卒中后认知障碍发生率高达61.7%认知功能障碍增加卒中患者的死亡危险Tarja Pohjasvsara. Dementia three

7、 months after stroke. Stroke,1997,28:785-792Gale CR,et al .BMJ,1996,Mar9,312(7031):608-61138.3%61.7%倍相对危险比卒中与认知障碍20-30%卒中后3个月发生痴呆。还有 25%美国国立神经疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会的VaD标准存在痴呆2项其他认知功能损害记忆障碍定向语言视空间功能注意执行功能应用功能存在脑血管病相关局灶体征影像学证据多发性大血管关键部位(丘脑/PCA/ACA)多发腔隙性广泛脑室周围白质病变痴呆与血管病有关联排除卒中前有AD突然或快速起病病程波动或阶梯样美国国立神经疾病

8、与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会的Va血管性痴呆的认知改变特点表现多样多变, 尤其是多发性梗死性痴呆和重要区域梗死性痴呆主要的缺陷是注意力、信息处理和执行功能损害采用的测验如言语流畅性、画钟、逆行数字 MoCA等测验血管性痴呆的认知改变特点表现多样多变, 尤其是多发性梗死性痴认知缺陷导致社交功能的显著损害，并且是原有的功能水平的显著减退深部白质病变和脑室旁白质病变Neurology 2000;54:S10-15皮质性-大血管性还有 25% 出现迟发性痴呆 (年龄相关)脑静脉窦和深静脉血栓形成血管性痴呆(VaD)的概念Vascular DementiaTarja Pohjasvsara.卒

9、中后认知障碍发生率高达61.Tarja Pohjasvsara.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.路易体痴呆 (15%)认知缺陷导致社交功能的显著损害，并且是原有的功能水平的显著减退内分泌(甲减,甲旁减)AChE抑制剂可用于路易体痴呆和帕金森病的治疗。Dementia three months after stroke.75岁 4%VaD的血管危险因素高/低血压心脏病糖尿病脑血管病高脂血症肥胖代谢综合征血栓性疾病偏头痛高纤维蛋白原血症高血黏度高同型半胱氨酸血症摄入过多饱和脂肪酸吸烟和酗酒 认知缺陷导致社交功能的显著损害，

10、并且是原有的功能水平的显著减脑灌注血流与痴呆老年晚发性痴呆与脑血流受损有关。脑血流减少(脑灌注压降低所致)能加速痴呆的发展过程。防止脑灌注压降低对于痴呆的预防非常重要。脑灌注血流与痴呆老年晚发性痴呆与脑血流受损有关。血管性认知障碍的具体病因1.脑梗死 皮层(大面积)梗死 皮层下梗死 关键部位梗死 低灌注(分水岭)性梗死 多发(腔隙性)梗死 血管性认知障碍的具体病因1.脑梗死血管性认知障碍的具体病因2.脑出血3.白质疏松症4.大脑淀粉样血管病(CAA)5.大脑动脉炎和CARASIL7.慢性硬膜下血肿8.颈动脉狭窄9.血管发育异常:烟雾病,AVM等10.脑静脉窦和深静脉血栓形成血管性认知障碍的具体

11、病因2.脑出血血管性认知障碍的神经影像学核磁的结构影像血管性认知障碍的神经影像学核磁的结构影像血管性认知障碍的神经影像学颞顶叶大面积梗死血管性认知障碍的神经影像学颞顶叶大面积梗死深部白质病变和脑室旁白质病变血管性认知障碍的神经影像学深部白质病变和脑室旁白质病变血管性认知障碍的神经影像学皮质性-大血管性皮质性-大血管性关键部位-大血管性角回附近：Gerstmann syn.精神症状(躁动)+偏盲关键部位-大血管性角回附近：Gerstmann syn.关键部位-大血管性手部精细动作失用关键部位-大血管性手部精细动作失用关键部位-小血管性丘脑相关性痴呆关键部位-小血管性丘脑相关性痴呆多发腔隙性脑梗塞

12、多发腔隙性脑梗塞白质疏松症(Binswanger病)白质疏松症(Binswanger病)脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病慢性硬膜下血肿硬膜外血肿慢性硬膜下血肿硬膜外血肿男性22岁，头痛三天伴智能减退。MRI病变不符合血管分布.短 T1 信号烟雾病男性22岁，头痛三天伴智能减退。MRI病变不符合血管分布.短No MCA信号No MCA信号胆碱酯酶抑制剂 权威推荐中国痴呆与认知障碍诊治指南、美国神经科学会AAN、欧洲神经科联盟EFNS根据药物的临床研究和循证医学的证据级别，制定了AD治疗药物推荐级别：以安理申为代表的胆碱酯酶抑制剂是循证医学证据最为充分、推荐级别最高的AD治疗药物之一。胆碱酯酶抑制剂 权威推荐中国痴呆与认知障碍诊治指南、美ASA推荐Philip B. Gorelick, et al. Stroke. 2011;42:2672-2713ASA推荐Philip B. Gorelick, et al2010年中国痴呆与认知障碍诊治指南明确