乳腺炎病历模板

1、名：* 之巴公井开创作别：女龄：25岁址：* 证件号码： * 职联系德律风： - 关 系：配偶病历完成日期： 2017-10-23 可靠水平：可靠名：* 之巴公井开创作别：女龄：25岁址：* 证件号码： * 职联系德律风： - 关 系：配偶病历完成日期： 2017-10-23 可靠水平：可靠院, 左侧乳房呈现红肿 , 疼痛, 无. 患者自发病以来 ,. 无手术、外伤史；无输血及.民婚业：农民记族：汉族姻：已婚录姓时间：二 O 二一年七月二十九日性年住出身日期： 1992-01 工作单元：暂无详细地址： * 联 系 人：* 入院日期： 2017-10-14 病史申诉者：自己过敏史（）入主诉： 左

2、侧乳房肿痛一周余现病史： 患者于一周前因停止哺乳后发热, 自行给予推拿 , 热敷抗炎 . 对症. 处置病情稍有好转 , 未作特殊处置, 病情时好时坏 . 未给重视 , 近日左乳较前肿年夜 , 疼痛加重 , 今为求诊治 , 前来我院 , 门诊以“乳腺炎”收入我科神志清 , 精神尚可 , 饮食一般 , 睡眠欠佳 , 易惊醒 , 年夜小便正常 , 体重无明显改变 .即往史： 平素体质一般 , 否认“肝炎、结核”沾染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史献血史 . 预防接种史随本地社会正规进行个人史： 生于本地 , 无长期外地久居史 , 否认疫区疫水接触史 , 无其它不良嗜好 .月经史 ：初潮

3、年龄： 15岁, 行经天数： 4-5天, 间隔天数： 28-30天,时间：二O二一年七月二十九日.次/ 分 R 20 次/ 分 BP 110/60mmHg, 未触及肿年夜淋凑趣,对光反射灵敏 .次/ 分 R 20 次/ 分 BP 110/60mmHg, 未触及肿年夜淋凑趣,对光反射灵敏 . 耳, 乳突无压痛 .鼻外观无畸形 , 鼻.胸廓对称无畸形 , 双侧呼吸动度一致 , 听诊双肺呼吸音清 , 未闻, 心前区无隆起 , 心界无扩年夜 , 心率 80 次/ 分,. 腹部隆起 , 无腹. , 双侧呼吸动度一致 , 听诊双肺呼吸音清 , 未闻, 心前区无隆起 , 心界无扩年夜 , 心率 80 次/

4、分, 肠鸣音可 . 头颅五官正常无畸形 ,经量中等 , 色暗红 , 无痛经史 .婚育史： 适龄结婚 , 家人均体健 ,家庭关系和睦 .家族史： 父母均体健 , 否认家族遗传性及沾染性疾病史体格检查 P 80发育正常 , 营养中等 , 神志清醒 , 精神欠佳 , 自动体位 , 查体合作 .全身皮肤粘膜无黄染眼睑无浮肿 , 巩膜无黄染 , 双侧瞳孔等年夜等圆廓无畸形 , 外耳道无脓血性分泌物通畅, 鼻中隔无偏曲 , 鼻腔无异常分泌物 , 无鼻翼扇动 , 副鼻窦区无压痛 . 唇无苍白、紫绀 , 咽部无充血 , 扁桃体无肿年夜 . 颈软无抵当 ,颈静脉无怒张 , 气管居中 , 甲状腺未触及肿年夜无肋间

5、隙增宽及变窄及明显干、湿性罗音心音有力 , 节律整齐 , 心脏听诊区未闻及异常杂音壁静脉曲张 , 未见肠型及蠕动波 . 未触及明显包块 ,肝脾肋缘未及 , 肠鸣音正常 . 肛门及外生殖器无异常专科检查神志清 , 精神欠佳 , 左侧乳房呈现红肿 , 疼痛. 胸廓对称无畸形 ,无肋间隙增宽及变窄及明显干、湿性罗音心音有力 , 节律整齐 , 心脏听诊区未闻及异常杂音时间：二O二一年七月二十九日12 99首次病程记录, 左侧乳房呈现红肿 , 疼痛, 无发热12 99首次病程记录, 左侧乳房呈现红肿 , 疼痛, 无发热 , P 80, 未触及肿年夜淋凑趣 . 头颅, 乳突无压痛 . 心前区无隆起 , 心

6、界无扩年：B 超示：乳腺炎性改变次/ 分 R 20 次/. 辅助检查血惯例： RBC:4.73*10 /L WBC:11.3*10 /L Hb:142g/L PLT265*10 /L ；心电图示：心电轴正常；黑色初 步 诊 断 ： 乳 腺 炎（左侧）主治医师：2017-10-14 18 :40 患者乔继萍 , 女,25 岁, 以“左侧乳房肿痛一周余”为主诉入院. 患者于一周前因停止哺乳后自行给予推拿 , 热敷抗炎 . 对症. 处置病情稍有好转 , 未作特殊处置 ,病情时好时坏 . 未给重视 , 近日左乳较前肿年夜 , 疼痛加重 , 今为求诊治, 前来我院 , 门诊以“急性乳腺炎”分 BP 11

7、0/60mmHg.发育正常 , 营养良好 , 神志清醒 , 精神欠佳 , 自动体位, 查体合作 . 全身皮肤粘膜无黄染五官正常无畸形 , 眼睑无浮肿 , 巩膜无黄染 , 双侧瞳孔等年夜等圆 ,对光反射灵敏 . 耳廓无畸形 , 外耳道无脓血性分泌物鼻外观无畸形 , 鼻通畅 , 鼻中隔无偏曲 , 鼻腔无异常分泌物 , 无鼻翼扇动, 副鼻窦区无压痛 . 唇无苍白、紫绀 , 咽部无充血 , 扁桃体无肿年夜. 颈软无抵当 , 颈静脉无怒张 , 气管居中 , 甲状腺未触及肿年夜胸廓对称无畸形 , 无肋间隙增宽及变窄 , 双侧呼吸动度一致 , 听诊双肺呼吸音清 , 未闻及明显干、湿性罗音夜, 心率 80 次

8、/ 分 , 心音有力 , 节律整齐 , 心脏听诊区未闻及异常杂时间：二O二一年七月二十九日. 脊柱四肢12 9B超示：乳腺炎性改变 . . 脊柱四肢12 9B超示：乳腺炎性改变 . 诊疗计划：患. ：30. , 余治疗：265*109/L ；心音. 腹部隆起 , 无腹壁静脉曲张 , 未见肠型及蠕动波 . 未触及明显包块, 肝脾肋缘未及 , 肠鸣音正常 . 肛门及外生殖器无异常无畸形 , 活动自如 , 生理反射存在 , 病理反射未引出 . 初步诊断：乳腺炎（左侧） . 诊断依据： 1.根据主述及现病史； 2. 血惯例：RBC:4.73*10 /L WBC:11.3*10 /L Hb:142g/L

9、 PLT电图示：心电轴正常；黑色者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：清热解毒 , 活血化瘀；局部封闭以及对症支持治疗住院医师：2017-10-15 8, 神志清 , 精神一般 , 睡眠欠佳 , 饮食差 , 二便正常 . 余无不适 , 今日治疗继续按原方案执行主治医师：2017-10-17 8:00, 神志清 , 精神尚可 , 心肺听诊可 , 肠鸣音可 . 睡眠及饮食尚可 ,二便正常 . 余无不适 , 今日医嘱给予停用“局部封闭疗法”暂无更改 . 住院医师：2017-10-20 8:00, 神志清 , 精神尚可 , 心肺听诊可 , 肠鸣音可 . 睡眠及饮食尚可 ,二便正常 .

10、余无不适 , 今日治疗不变 . 住院医师：时间：二O二一年七月二十九日9:00, 于家中巩固, 已给予规画 .入院日期： 2017-10-14出院日期住院天数：, 女,259:00, 于家中巩固, 已给予规画 .入院日期： 2017-10-14出院日期住院天数：, 女,25 岁, 于 2016 年 1 月 16 日以“左. 患者于一周前因停止哺乳后, 疼痛加重 , 今为求诊治 , 前来我院 , 门诊以“乳腺12 9B超示：乳腺炎性改变 .：2017- 9, 左：265*109/L ；心2017-10-23 , 神志清 , 精神可 , 睡眠及饮食尚可 , 二便正常 . 心肺功能正常 ,生命体征平

11、稳 , 两肺叩诊清音 , 双下肺听诊未闻及明显干、湿性罗音及痰鸣音 , 肠鸣音可 , 余无不适 , 患者要求带药出院治疗, 劝阻无效 , 准其出院 , 告知其出院后注意事项住院医师：出院记录姓名： * 性别：女10-23年龄： 25 岁天入院情况：患者乔继萍侧乳房肿痛一周余”为主诉入院侧乳房呈现红肿 , 疼痛 , 无发热 , 自行给予推拿 , 热敷抗炎 . 对症. 处置病情稍有好转 , 未作特殊处置 , 病情时好时坏 . 未给重视 , 近日左乳较前肿年夜炎”收入我科 . 患者自发病以来 , 神志清 , 精神尚可 , 饮食一般 , 睡眠欠 佳 , 易 惊 醒 , 年 夜 小 便 正 常 , 体 重 无 明 显 改 变 . 血 惯 例 ：RBC:4.73*10 /L WBC:11.3*10 /L Hb:142g/L PLT电图示：心电轴正常；黑色入院诊断：乳腺炎（左侧）时间：二O二一年七月二十九日, 活血化瘀；局部封闭以及对症支持等,恢复顺利 , 患者要求带药出, 活血化瘀；局部封闭以及对症支持等,恢复顺利 , 患者要求带药出,忌食辛辣物品、宜