高血压合理用药讲课培训课件

1、舒张压 (mm Hg)768491981054.03.02.01.0中风危险比舒张压 (mm Hg)768491981054.03.02.01.0心梗危险比MacMahon S. J Hypertens. 1990;8(suppl):239-244.中风、冠心病与血压密切相关舒张压 (mm Hg)768491981054.03.02卒中5.5m冠心病 7.2m癌症 7.1m外伤 5.2m呼吸道感染2.8m其他15.6mHIV/AIDS2.8m疟疾1.2m结核1.6m腹泻1.8m围产期2.5m慢性阻塞性肺疾病2.7mWorld Health Organization. Atlas of Hear

2、t Disease and Stroke. 心脑血管疾病是人类健康的第一杀手m：百万2卒中冠心病 癌症 外伤 呼吸道感染其他HIV/AIDS疟疾结2006年中国卫生事业发展情况统计公报 恶性肿瘤脑血管病心脏病呼吸系统疾病损伤及中毒内分泌代谢疾病消化疾病泌尿生殖系统疾病神经系统疾病精神障碍死亡专率（1/10万）心脑血管疾病：我国主要致死原因32006年中国卫生事业发展情况统计公报 恶性肿瘤脑血管病心脏脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高10mmHg-脑卒中增加50%舒张压每升高 5mmHg-脑卒中增加46%冠心病的危险因素收缩压在120-139mmHg比 120mmHg者增加40%增加心力衰竭和肾

3、脏疾病的危险心力衰竭危险性高6倍舒张压每降低 5mmHg-（终末期肾病）ESRD危险减少25%高血压的危害触目惊心！4脑卒中最重要的危险因素高血压的危害触目惊心！4高血压：重要的CVD危险因素血压和CVD事件危险性之间的关系成正比，且持续增加，并独立于其它的危险因素从115/75 mm Hg开始 ，血压每增加20/10mm Hg，CVD危险性增加一倍CVD：心血管疾病Chobanian AV, et al. JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72. 5高血压：重要的CVD危险因素血压和CVD事件危险性之间的关系平均降低卒中发生率 3540% 心肌梗死 2025%

4、 心力衰竭50% Chobanian AV, et al. JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72. 降压的益处6平均降低Chobanian AV, et al. JNC美国高血压的三率不高*年龄:18 74,SBP 140 mmHg and DBP 90 mmHg, 或者服用抗高血压药物SBP 140 mmHg and DBP 90 mmHg.(JNC VI. Arch Intern Med. 1997)1976 - 1980 (NHANES II)1988 - 1991 (NHANES III)1991 - 1994 (NHANES III)治疗率百分比*

5、(%)020406080100知晓率控制率(51)(73)(68) (31)(55)(53) (10)(29)(27)7美国高血压的三率不高*年龄:18 74,SBP 14我国高血压患病率愈来愈高百分比* (%)04812162019591814106219791991200218.8%我国成年人高血压患病率为20.2%(2006年)全国患病人数已超过1.6亿中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、128我国高血压患病率愈来愈高百分比*04812162019591我国高血压的控制率仍然极低26.612.22.930.224.76.101020304050607080

6、90100知晓率治疗率控制率19912004%中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12我国高血压的控制率为仅为6.1%每20位高血压患者仅有1例血压得到有效控制9我国高血压的控制率仍然极低26.612.22.930.224血压不达标的原因发病机制的多元性肾素血管紧张素醛固酮系统、体液容量系统等多个方面一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整，因而单药治疗效果不佳单药治疗有效率仅为40%60%10血压不达标的原因发病机制的多元性10联合治疗的选择ACE抑制剂CCB受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂作用于中枢药物11联合治疗的选择ACE抑制剂CCB受体阻滞剂受体阻滞剂利尿欧

7、美高血压指南对联合治疗的推荐 为使血压达标，多数患者需要同时使用2种或2种以上的降压药才能使血压达标(140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病130/80mmHg ,老年人150/90mmHg) ，如果血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药联合使用作为初始用药-JNC 7Chobanian AV, et al. JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72. 12欧美高血压指南对联合治疗的推荐 为使血压达标，多数患者需要同单药治疗的血压水平- 10- 20mmHg10mmHg法则 (Rule of TENS)每加用一种药物可使血压降低10mmHgL

8、OT10mgB10mgC10mg加用1种药物加用2种药物Weir, M. 4th annual Diovan International Symposium Feb 2003. Seville, SpainLOT10mgLOT10mgB10mgB10mg13单药治疗的血压水平- 10- 20mmHg10mmHg法则 五大类降压药中任何一类药物，起始剂量单一用药 只能降低收缩压约10mmHg五大类降压药之间在降压幅度上相同，不要避免片面 夸大某一类降压药物的降压作用五大类降压药均可有效降压10mmHg法则 (Rule of TENS)Weir, M. 4th annual Diovan Inte

9、rnational Symposium Feb 2003. Seville, Spain14五大类降压药中任何一类药物，起始剂量单一用药 只能降低收缩压肾素过多型（RAS激活）-占65% ACEI, ARB, BB钠- 容量型-占35% 利尿剂, CCB一种药物对某种类型高血压有效，但此种药物如果用到 另一类型的高血压则效果欠佳高血压的两种类型（Two Basic Types）Laragh JH, et al. Am J Hypertens 2003 May; 16(5):407-1515肾素过多型（RAS激活）-占65% ACEI,降压药的分类利尿剂:BB： CCB：ACEI：ARB： 目前

10、主张应用长效制剂，平稳降压，保护靶器官。16降压药的分类利尿剂:16药物 通用名 每日次适应症 禁忌症 主要不良反应 一、利尿剂 氢氯噻嗪吲达帕胺 11老年高血压、收缩期高血压心力衰竭绝对禁忌症：痛风 低血钾 二、阻滞剂 美托洛尔比索洛尔 21-2 心绞痛心梗后快速性心律失常充血性心衰、2-3度传导阻滞哮喘COPD 心动过缓支气管痉挛 三、钙拮抗剂 （二氢吡啶） 尼莫地平非洛地平硝苯地平硝苯地平缓释片 212-31-2 老年高血压周围血管病收缩期高血压、心绞痛颈动脉、冠状动脉粥样硬化 相对禁忌症：快速心律失常充血性心衰 头痛水肿 四、ACEI卡托普利贝那普利2-31-2充血性心衰、心梗后左室功

11、能不全糖尿病肾病、蛋白尿非糖尿病肾病绝对禁忌：妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄咳嗽血管神经性水肿五、ARB缬沙坦厄贝沙坦11糖尿病肾病、蛋白尿、心力衰竭、左室肥厚房颤的预防ACEI引起的咳嗽同ACEI血管神经性水肿17药物 通用名 每日次适应症 禁忌症 主要不良反应 一、利尿剂ACEI可以和任何一类抗高血压药物合用ACEI2003 ESH/ESC Hypertension Guidelines. Journal of Hypertension 2003; 21:1779-1786.18ACEI可以和任何一类抗高血压药物合用ACEI2003 ES多种药物联合通过不同的机制降压，互为补充不同类药物的互补作

12、用，可防止单种药物加量后的抵消机制不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间联合用药一般只需小剂量，不良反应发生减少持续血压升高会造成心脑肾等靶器官损害，而一些抗高血压药物具有独立于降压效应的靶器官保护作用，因此联用这类药物可使治疗益处尽可能扩大Laragh JH, et al. Am J Hypertens 2003 May; 16(5):407-15联合治疗的优势联合用药可使有效率提高到7590%。19多种药物联合通过不同的机制降压，互为补充Laragh JH,合理的用药组合：ACEI/ARB+CCBACEI/ARB+利尿剂BB+CCBBB+利尿剂CCB+利尿剂ACEI/ARB+CCB

13、+利尿剂ACEI/ARB+CCB+利尿剂+a-受体阻滞剂北京降压0号（复方利血平）+ACEI或CCB20合理的用药组合：ACEI/ARB+CCB20根据强适应证选用药物利尿剂， ACEI，ARB，受体 阻滞剂，CCB有强适应证(80%)血压没有达标 (140/90 mmHg， 糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80 mmHg）初始药物治疗生活方式改变2期高血压（SBP160mmHg或DBP100mmHg）大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+ACEI，或ARB，或受体阻滞剂，或CCB1期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，

14、受体阻滞剂，CCB，或联合应用没有强适应证(20%)血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标，考虑请高血压专家会诊高血压治疗流程图21根据强适应证选用药物有强适应证(80%)血压没有达标 (1有并发症和合并症的降压治疗脑血管病：不易降至过快、过低，不要160/100mmHg冠心病：-阻滞剂 和长效钙拮抗剂 -阻滞剂 和ACEI （AMI) 心功能不全：ACEI或ARB、利尿剂和 -阻滞剂 联合治疗慢性肾衰：CCB+利尿剂+ACEI ACEI在早中期能延缓肾功能衰竭， 但肌酐265mol/L可能使肾功能恶化，慎用 350mol/L禁用， 可用福新普利糖尿病: ACEI+ CCB AC

15、EI或ARB能有效减轻或延缓糖尿病肾病的 进展，改善血糖控制。22有并发症和合并症的降压治疗脑血管病：不易降至过快、过低，不要顽固性高血压治疗约10%的患者，尽管使用了三种以上降压药联合治疗，血压仍未达目标水平，称顽固性高血压或难治性高血压首先要找出原因，再进行针对性治疗常见的有以下几种原因： 血压测量错误降压治疗方案不合理药物干扰：减肥药、避孕药容量超负荷胰岛素抵抗：肥胖、糖尿病减肥、加用RI增敏剂继发性高血压23顽固性高血压治疗约10%的患者，尽管使用了三种以上降压药联合高血压急症的处理硝酸甘油：10g/分开始调整剂量 必须有 8-12小时无硝酸盐期酚妥拉明：0.1-0.3mg /分硝普钠

16、： 10-20g/分开始调整至靶剂量， 避光、现用现配、超过6小时更换液体 持续静滴一般不要超过72小时 特点： 静脉用药、起效迅速、停药作用很快消失24高血压急症的处理硝酸甘油：10g/分开始调整剂量24强制性适应证-唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证醛固酮拮抗剂强适应证利尿剂阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发Chobanian AV, et al. JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72. 25强制性适应证-唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证醛肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7

17、)受体血管舒张抗增殖凋亡AT1受体血管紧张素原肾素 Ang IAng IIAT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管完整性 PAI-1？血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BK B2受体ACEACEPepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 洛汀新 抑制抑制阻断ARBACEI同时干预RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用26肽链血管舒张无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体血管缓激肽Ang-(1-7)血管舒张抗增殖纤溶增强抗氧化应激Ang II血管收缩增殖纤溶减弱氧化应激升高Pep

18、ine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. Ang-(1-7) 和缓激肽：协同拮抗Ang II 的不良作用27缓激肽Ang-(1-7)血管舒张Ang II血管收缩升高PeACEI在血浆和组织中的亲和力排序 血浆 喹那普利拉、洛汀新雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利 组织洛汀新 、喹那普利雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利高低Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L28ACEI在血浆和组织中的亲和力排序 冠心病概念的演变冠心病是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉

19、挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。全称冠状动脉粥样硬化性心脏病。1979年WHO分为5型：1.隐匿型或无症状心肌缺血2.心绞痛型3.心肌梗死型4.缺血性心肌病：心律失常及心衰型5.猝死型29冠心病概念的演变冠心病是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛近年新分类（2种综合征分类）1.急性冠状动脉综合征： 急性冠脉综合征（Acute Coronery Syntrom ACS）是由于不稳定的粥样板块破裂导致血小板粘附、激活、聚集（AAA，白色血栓），进一步发展激活凝血系统，纤维蛋白聚集（红色血栓），从而引起冠状动脉不完全或完全阻塞，致使心肌缺血、损伤、坏死等一系列临床综合征。30近年新

20、分类（2种综合征分类）302.慢性心肌缺血综合征(CIS)：包括稳定型心绞痛、隐匿型冠心病及缺血性心肌病。312.慢性心肌缺血综合征(CIS)：包括稳定型心绞痛、隐匿型冠血栓形成心脑血管事件共同发病基础32血栓形成心脑血管事件共同发病基础32急性冠脉综合征包括： 不稳定型心绞痛（UA） 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高心肌梗死（STEMI）。 33急性冠脉综合征包括：33纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)纤维帽中层

21、34纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块稳定性心绞痛破裂以上患者均有不同程度的胸痛，“而当胸痛发作之初并不能确定其最终结果”。故患者起病早期还不能判断向何处进展时统称为ACS对指导临床治疗有很大意义。 非ST段抬高型（白色血栓、不完全阻塞）抗栓而不溶栓。ST段抬高型（红色血栓、完全闭塞）则给以溶栓治疗。35以上患者均有不同程度的胸痛，“而当胸痛发作之初并不能确定其最正常冠脉解剖36正常冠脉解剖36正常冠脉与ACS冠脉比较37正常冠脉与ACS冠脉比较37动脉粥样硬化心绞痛心肌梗塞38动脉粥样硬化心绞痛心肌梗塞38不稳定粥样斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔lipid co

22、re 脂核血栓外膜39不稳定粥样斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔CK- MB or Troponin升高Troponin 升高或不升高 非ST段持续抬高的ACS ST 段持续抬高的ACS40CK- MB or Troponin升高Troponin ACS冠脉造影图像41ACS冠脉造影图像41心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（初步诊断）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高42心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（初步诊断）持ACS的药物治疗溶栓治疗血管成形术 常规药物治疗 aspirinACEI-blockerBalloon/stent.43ACS的药物治疗溶栓治疗血管成形术 常规药物治疗 aspir冠心病的ABCDE疗法44冠心病的ABCDE疗法44血小板聚集形成血栓 血小板内皮细胞内皮下隙血小板黏附在内皮下隙血小板血栓血流中的正常血小板血小板黏附在损伤的内皮上开始激活