骨科手术围术期并发症的预防及其处理教学课件

1、前言 在骨科疾病的治疗中，手术治疗是全面治疗中的重要手段。骨科手术的目的是恢复或改善某运动器官的功能，矫正畸形，解除痛苦。近年来，随着对运动器官功能研究的不断深入，手术技能及器械的改进，手术范围的不断扩展，给麻醉医生工作提出了更高的要求。因此，麻醉医生不仅应该熟练麻醉操作，更需了解围术期骨科病人可能出现的各种并发症，以维护和控制病人的生理功能，为手术成功创造良好的条件前言 在骨科疾病的治疗中，手术治疗是全面治疗中的围术期常见并发症出 血1栓 塞2骨粘合剂并发症3止血带问题4神经损伤5体位不当的并发症 6围术期常见并发症出 血1栓 塞2骨粘合剂并发症3止血带问题出血概述复杂的矫形手术会引起大量失

2、血 手术时骨髓腔渗血不易控制有些创面较大的手术，如全髋置换术失血量为5003000ml；骶骨、脊柱肿瘤切除术，骨盆切除术和同种异体骨移植术等，有时达70008000ml，甚至10,000 ml 任何创伤都伴有出血，骨组织血运丰富，尤其是骨断面 出血概述复杂的矫形手术会引起大量失血 任何创伤都伴有出出血概述四肢手术虽可在止血带下进行，但放松止血带时，因局部血管扩张，出血量也不可低估 及时准确地估计出血量，并给予补充，预防失血性休克的 发生，是骨科手术麻醉管理的关键之一！ 影响术中出血量的因素，除与手术部位有关外，还与手术操作及麻醉管理有关:操作不熟练，病人体动或麻醉期间任何原因引起的血压升高，均

3、可使出血量加大 出血概述四肢手术虽可在止血带下进行，但放松止血带时，因局出血表现 成人骨盆骨折的失血量多在1000ml左右，重度损伤可达4000ml 上肢、小腿骨折的失血量多在500-800ml，重度损伤可达2000ml一般说来，术中根据纱布及吸引瓶内出血量估计较容易，而院前创伤性骨折出血，则失血量估计较难因此，应结合病人的临床表现及体格检查，对出血量做出准确地判断 股骨闭合性骨折失血量约15002000 ml，肋骨骨折（每根）约 150 ml出血表现 成人骨盆骨折的失血量多在1000ml左右，重出血预防与处理此外，需注意容量补充的速率，失血后应及时输血输液，避免低血容量。容量的补充越被延迟，

4、其所需补充的容量就大于损失量，否则难以维持血流动力学的稳定 维持血流动力学的稳定是治疗的基础失血后，不仅血液丢失，还有功能性细胞外液的缺失。因此，当失血量大于总血容量15时，不仅要补充已丧失的血容量及生理需要量，还需补充功能性细胞外液出血预防与处理此外，需注意容量补充的速率，失血后应及时输 鉴于骨科手术的出血量较大，麻醉期间应严密观察病人，加强血流动力学的监测 对术前估计出血量较大，且不易止血的手术，需要良好的监测和体液管理，包括有创动脉压、中心静脉压和尿量监测，有时还需用漂浮肺动脉导管或经食道超声心动图进行监测 脊柱、骨盆手术常采用控制性降压，或在椎管内麻醉下进行，有报道这些措施可使失血量减

5、少30-50。但老年、合并心血管疾患或肝、肾功能不全，以及俯卧位手术时应慎用出血预防与处理 为减少术中失血量，降低因大量输血可能带来的并发症或因失血导致的休克，方便手术中操作，四肢手术常在止血带下进行 鉴于骨科手术的出血量较大，麻醉期间应严密观察病人，加强血脂肪栓塞栓 塞深静脉血栓及肺栓塞栓 塞脂肪栓塞栓 塞深静脉血栓及肺栓塞栓 塞脂肪栓塞概念 骨骼或软组织中的脂肪，在局部损伤破裂后，脂肪细胞释出脂肪滴，侵入静脉血流，发生脏器和组织的栓塞，主要表现在肺或脑血管的栓塞 脂肪本身除引起肺血管内的机械性梗阻外，其主要的危害源于脂滴被肺糖蛋白脂肪分解产生的游离脂肪酸，后者对肺泡型细胞有较强的毒性，并释

6、放血管活性物质，引起肺组织及毛细血管内膜的损害 最终结果：肺血管渗出造成肺水肿和低氧血症；脑缺氧和脑水肿可导致神经功能障碍脂肪栓塞概念 骨骼或软组织中的脂肪，在局部损伤破裂低血容量休克是栓子形成的诱发因素 ，同时并存肺外伤的患者脂肪栓塞的危险性增加 。未及时进行骨固定以及骨髓腔过度扩大可导致围术期脂肪栓塞发病率增加和症状加重 脂肪栓塞概念有数据统计：闭合性骨折发生率是开放性骨折的15倍。骨盆粉碎性骨折的发生率可高达5-10好发时间：多发生于创伤或骨折后3-72h好发部位：脂肪含量丰富的长骨骨折低血容量休克是栓子形成的诱发因素 ，同时并存肺外伤的患者脂肪临床症状 所有长骨骨折的患者都会产生不同程

7、度的肺功能障碍，但临床上出现明显脂肪栓塞症状者仅占10%15%，表现为低氧血症、心动过速、意识改变以及在结膜、腋下、上胸部有出血点。在尿中查出脂肪滴还不能诊断脂肪栓塞，而当胸片显示肺浸润者基本可诊断为脂肪栓塞 X线可发现“云雾状”或“暴风雪状”典型的肺脏影像临床症状 所有长骨骨折的患者都会产生不同程度的肺功能障诊 断诊 断预防处理表现 不明原因的胸痛、胸闷、呼吸困难、气促及心动过速、低氧血症或神志障碍、嗜睡、昏迷，应立即查找有无皮下或眼结膜点状出血 包括及早发现，充分供氧和控制输液量。大剂量激素在严重创伤后短期应用可减轻脂肪栓塞的临床症状，但大多数患者只要适当的输液，充分的通气以避免低氧血症，

8、其预后通常都很好 早期手术处理骨折以及减少骨髓腔损伤或创伤后休克病人循环功能的尽快恢复可减轻脂肪或骨髓栓塞的发生脂肪栓塞预防与处理警惕！预防处理表现 不明原因的胸痛、胸闷、呼吸困难、气促及心动过脑型脂肪栓塞 在骨矫形手术中，全身麻醉所需的正压通气会增加胸内压和右心房压，可能导致功能性右向左分流增加，使脂肪颗粒更易通过肺循环具体机制 还不清楚！脑型脂肪栓塞 在骨矫形手术中，全身麻醉所需的正压通气会脑型脂肪栓塞肺部症状不明显，而脑部症状明显? 虽然部分脂肪颗粒可阻断肺血流，但因肺组织接受气管动脉和肺动脉双重血循环供血，且肺泡内气体可与肺组织直接进行交换，故而肺组织不易发生缺血坏死，但脑组织结构致密

9、，侧支循环不丰富，当脂肪颗粒通过体循环，进入脑组织后，脂粒阻塞脑微循环而引起局灶性或点状梗死脑型脂肪栓塞肺部症状不明显，而脑部症状明显? 虽然脑型脂肪栓塞 脑型脂肪栓塞患者只要生命体征平稳，无肺实质性病变和气胸发生，应及早行高压氧治疗，对脑神经功能恢复、消除后遗症具有重大临床意义治疗高压氧 脑型脂肪栓塞治疗的关键是迅速改善组织的氧供应，防止脑水肿和脑缺氧进一步发展脑型脂肪栓塞 脑型脂肪栓塞患者只要生命体征平稳，低氧血症，右心室负荷增高，不明原因右室负荷增加，说明突发肺动脉高压，符合急性肺梗塞表现。术后10h病人出现嗜睡，呼之可睁眼，但不能回答简单问题，可按指令自主活动肢体，心电监护示BP105

10、/75mmHg，HR113次/分，SPO299%（吸氧状态下），急查血常规Hb10.4mmHg，氧合血红蛋白分数52.有时微粒会栓在分支上，然后，慢慢消融变小，甚至消失好发时间：多发生于创伤或骨折后3-72h肺梗塞及脂肪栓塞综合症不能排除。3g/dl,术后由于病人心率偏快，最快136次/分，给予倍他乐克舌下含服后心率波动在110-120次/分，急查CT结果无异常。脑缺氧和脑水肿可导致神经功能障碍在骨科疾病的治疗中，手术治疗是全面治疗中的重要手段。体循环和肺循环动脉压升高，但如仅单侧肢体使用止血 带，则二者改变不明显术前高凝状态（术前D-二聚体1.若处理及时，可有部分病人治愈。若处理及时，可有部

11、分病人治愈。19,动脉氧分压39mmHg,二氧化碳分压81.当疑有肺栓塞发生时，应立即呼吸支持、解痉止痛、改善心功能、增加心输出量，并应用肝素以防止栓子扩大。立即予咪唑2mg、芬太尼0.使用2小时后毛细血管壁通透性增加机控下呼末24mmHg，动脉血二氧化碳分压81.术前高凝状态（术前D-二聚体1.在骨科疾病的治疗中，手术治疗是全面治疗中的重要手段。 下肢或骨盆骨折后长期卧床的病人(尤其是老年病人)，由于血流缓慢，静脉血淤滞，加之感染累及小静脉，可引起血液高凝状态，促使静脉血栓的形成 深静脉血栓（DVT）概念 在全膝置换过程中，止血带充气常造成血液淤滞。放松止血带后，血液中可检测到凝血标志物急剧

12、升高，同时超声心动图还可发现右心血栓栓塞 在全髋置换过程中，股静脉阻塞常发生于股骨部手术时。当髋关节复位后、闭塞静脉再通时，血栓标志物升高，超声心电图下可见血栓栓子研究发现低氧血症，右心室负荷增高，不明原因右室负荷增加，说明突发肺动深静脉血栓（DVT）处理 有报道：在膝关节镜手术中应用肝素后其肺栓塞总发生率仅为0.096%，椎管内麻醉可使全膝置换术后DVT发生率降低20，而全髋置换术后减少40减少术中DVT形成需要在静脉闭塞期采取措施：缩短手术时间术中增加下肢血供术中使用抗凝剂深静脉血栓（DVT）处理 有报道：在膝关节镜手术中应用静脉血栓引起肺栓塞的危害不同于脂肪栓塞，它主要由于肺血管机械性梗

13、阻而诱发的呼吸功能障碍。 在有临床症状的病例中，如果栓塞的程度还未立即致命，病人可表现剧烈胸痛、气促、咳血、低氧血症，此时确诊较难。当疑有肺栓塞发生时，应立即呼吸支持、解痉止痛、改善心功能、增加心输出量，并应用肝素以防止栓子扩大。若处理及时，可有部分病人治愈。肺栓塞则是周围静脉栓子脱落发生在围术期的严重并发症之一，其死亡率较高，必须高度重视 近端DVT（如腘血管、股血管或髂血管）常在全膝置换术后发生，易导致肺栓塞。 肺栓塞静脉血栓引起肺栓塞的危害不同于脂肪栓塞，它主要由于肺血管机械骨粘合剂(俗称骨水泥)在人工关节置换术中填入骨髓腔的骨小梁间隙中，使之与人工假体镶嵌，负重面积增加，负重能力增强，

14、提高了人工关节的稳定性，降低关节松动率，并促使病人术后早期活动。因此，对人工关节置换的推广应用起到了重大作用 骨粘合剂并发症概述骨粘合剂(俗称骨水泥)在人工关节置换术中填入骨髓腔的骨小梁间低血压低氧血症栓 塞123骨粘合剂并发症概述 骨水泥应用在人工关节置换中已有50余年历史。多年的临床应用已证明骨水泥固定人工关节的疗效确切，但在应用的过程中逐渐注意到一些公认的并发症，统称之为骨水泥植入综合征，包括低血压、低氧血症、心肺功能障碍、甚至心博骤停、猝死等低血压低氧血症栓 塞123骨粘合剂并发症概述 骨水低血压 填充骨粘合剂后可以立即发生严重的低血压，导致心跳骤停甚至死亡。在一些高危病人则更易发生

15、用骨粘合剂固定长干假体进行的全髋置换术恶性肿瘤转移转子间骨折后硬件取出股骨的螺旋骨折用骨粘合剂固定长干股骨假体进行的翻修术在股骨远端嵌入骨粘合剂和假体在股骨假体下发生骨折用骨粘合剂固定长干假体进行的全膝置换术低血压 填充骨粘合剂后可以立即发生严重的低血压，导致原因可能：（1）骨水泥引起的直接血管扩张和/或抑制心肌； （2）加压使空气、脂肪、骨髓进入静脉系统导致肺栓塞的结果 急性低血压的有效治疗是静脉注射肾上腺素，应用骨水泥之前应该维持合适的有效循环血容量，可用多巴胺预防血压降低。一般低血压容易恢复 低血压原因可能： 急性低血压的有效治疗是静脉注射肾上腺素，应低氧血症 在插入水泥股骨假体之后立即

16、可见低氧血症，可持续至手术后4-5天 排除特殊原因如下侧肺肺不张、换气不足、或液体过量，髋关节手术后缺氧也要持续几天，这是由于股骨干骨水泥栓子或脂肪栓塞的作用 术后处理包括给氧、监测脉搏氧饱和度、慎用镇静 剂、避免换气不足或气道阻塞、合适的液体处理和使用利尿剂 低氧血症 在插入水泥股骨假体之后立即可见低氧血症，可栓 塞 引起骨水泥植入综合征最可能的原因是由于插入股骨假体时进入肺循环的栓塞程度不同所造成，严重的肺栓塞可以造成患者死亡栓 塞 引起骨水泥植入综合征最可能的原因是由于插入股骨肺栓塞肺栓塞栓子来源 现代骨水泥技术通过采取低粘度的骨水泥和加压技术来获得最大程度的骨水泥微交锁效果，从而使假体

17、和骨之间达到最大的稳定，同时在股骨骨髓腔内造成极大的髓内压。高髓内压破坏了股骨髓腔薄壁的静脉，骨髓、脂肪、骨颗粒等通过破坏的小静脉进入循环系统，从而发生肺栓塞肺栓塞肺栓塞栓子来源 现代骨水泥技术通过采取低粘（2） 呼吸循环支持教训：1）术前访视不仔细 2）术中监测不完善（2）加压使空气、脂肪、骨髓进入静脉系统导致肺栓塞的结果（5） 经导管介入治疗肺栓塞最重要最先出现的临床表现是“突然出现的不明原因的呼吸困难或同时伴循环不稳定”。止血带开放后对全身的影响在尿中查出脂肪滴还不能诊断脂肪栓塞，而当胸片显示肺浸润者基本可诊断为脂肪栓塞术后第4天病人意识障碍及查体同前，请麻醉科会诊建议行高压氧治疗，第5

18、天继续高压氧治疗，两次高压氧治疗后病人清醒，能回答简单问题，四肢活动可，术后一个月复查颅脑MRI未见异常，腔隙性脑梗灶消失。上肢、小腿骨折的失血量多在500-800ml，重度损伤可达2000ml但止血带可带来一系列问题骨水泥单体还可作用于血管平滑肌的钙通道，导致血管放松，血压下降，血流速度变慢，血液淤积，容易形成血栓在麻醉作用不够完善时，表现尤为明显87g/l升高、D-二聚体1.血气表现急性成人呼吸窘迫综合症(ARDS)，对症治疗，紧急尿激酶溶栓治疗等。但止血带可带来一系列问题血流动力学的急剧改变及循环失代偿体循环和肺循环动脉压升高，但如仅单侧肢体使用止血 带，则二者改变不明显多巴胺200mg

19、、去甲肾上腺素6mg稀释至30ml盐水，10-20ml/h持续泵入，转入ICU病房继续抢救。8，BP130/80mmHg，HR75次/分,Hb13.但在植入股骨假体前给予1000单位低分子肝素，凝血指标就无明显上升，说明植入股骨假体时凝血过程被激活，增加了肺栓塞的发生率12 肺血管内凝血和纤溶系统在这一过程中起重要的作用，当行股骨颈截骨时，凝血酶-抗凝血酶复合物、纤维蛋白A、D-二聚体无明显变化；而当植入骨水泥型股骨假体时，上述指标明显上升，且平均肺动脉压升高，提示肺栓塞。但在植入股骨假体前给予1000单位低分子肝素，凝血指标就无明显上升，说明植入股骨假体时凝血过程被激活，增加了肺栓塞的发生率

20、 骨水泥单体的化学毒性引起单核细胞释放组织因子，并引起内皮细胞的变化和分离，这一过程引起本无血栓形成的内皮表面覆盖纤维蛋白原，并且纤维蛋白原活化为纤维蛋白同时释放血小板因子A，导致血栓的形成，可引起肺组织中毛细血管阻塞，肺动脉压升高肺栓塞肺栓塞的病理生理 凝血系统的激活（2） 呼吸循环支持12 肺血管内凝血 骨水泥聚合时将发生聚合反应，其过程分为粥状期、拔丝期、成团期、固定期。成团期大部分单体被释放，是临床上进行假体固定的最佳时期 骨水泥单体可被局部血管吸收入血，破坏血中粒细胞和单核细胞，使它们释放出蛋白水解酶而发生细胞和组织溶解，同时使组织因子暴露并与血管内皮结合促进血栓形成 骨水泥单体对单

21、核细胞、粒细胞、内皮细胞都有毒性作用 骨水泥单体还可作用于血管平滑肌的钙通道，导致血管放松，血压下降，血流速度变慢，血液淤积，容易形成血栓 骨水泥单体的毒性作用肺栓塞 骨水泥聚合时将发生聚合反应，其过程分为粥状期、拔丝期、成补体作用 骨水泥单体进入血液后激活补体系统，增加细胞因子的产生和释放，从而增加肺血管通透性，并使术后产生较长时间凝血活性增强。补体激活后还可引起过敏反应 肺栓塞补体作用 骨水泥单体进入血液后激活补体系统，增加细胞因子的诊 断肺栓塞1肺栓塞的诊断体查和实验室检查远不如临床表现和病史重要。肺栓塞最重要最先出现的临床表现是“突然出现的不明原因的呼吸困难或同时伴循环不稳定”。 急性

22、呼吸困难、咳嗽、胸痛、休克、意识障碍 心动过速、肺动脉瓣第二音亢进最常见的体征 要想诊断肺栓塞，首先应提高对肺栓塞的认识和警惕性，如果不能想到肺栓塞，则诊断和治疗无从谈起 诊 断肺栓塞1肺栓塞的诊断体查和实验室检查远不如临床表现5.超声心动图：发现肺动脉内血栓（直接征象）；肺动脉高压（间接征象）。6.肺灌注-通气扫描：需要在两个工作日完成，不利于早期诊断和治疗7.肺动脉造影具有重要意义，但只适合溶栓禁忌症或血流动力学不稳定需介入治疗的患者2.心电图表现为:SIQ3T3(导联S波变深，导联Q波出现和T波倒置)3.胸片检查无特异性价值（CT、MRI偶可发现栓子）4.血气分析示低氧血症肺栓塞5.超声

23、心动图：发现肺动脉内血栓（直接征象）；肺动脉高压（间预 防 措 施 术前做好评估 高龄、既往肺动脉高压、右心室功能异常和冠状动脉疾病的病人 骨质疏松、股骨粗隆间骨折、螺旋型骨折的病人 骨恶性肿瘤也是高危因素之一 采用长柄假体可以将骨水泥涂布到更大面积的骨面，从而在体积方面加大栓塞的负荷高危病人肺栓塞预 防 措 施 术前做好评估 高龄、既往肺动脉高压、右心室Text填充骨髓腔时，应使接触面干燥无血，并将多余的粘合剂彻底清除待骨水泥反应到成团阶段才填充止血带应逐渐放松预防措施 肺栓塞在配制骨粘合剂时，应将粉剂和液态单体严格按比例配制，并充分搅拌到尽可能粘稠，以减少单体吸收 对原有血容量不足的病人，

24、在填充骨粘合剂前，应补充足够的血容量或应用血管活性药物以提高血压，并充分吸氧 为了降低骨髓腔内压力，可在下位的骨皮质钻孔 Text填充骨髓腔时，应使接触面干燥无血，并将多余的粘合剂彻处理 （1） 一般治疗 肺栓塞（2） 呼吸循环支持 （3） 溶栓治疗（4） 抗凝治疗 （5） 经导管介入治疗 （6）外科肺动脉取栓 总之对围术期出现“不明原因的呼吸困难或同时伴有低血压休克患者”应高度怀疑肺栓塞，及时应用血管活性药物肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或联合应用、气管内插管、防止猝死，如无禁忌症应积极溶栓或抗凝治疗 处理 （1） 一般治疗 肺栓塞（2） 呼吸循环支持 （3） 止血带问题止血带引起的生理功能改

25、变对神经系统的影响使用30分钟躯体感觉诱发电位消失和神经传导中断使用超过60分钟引起止血带疼痛和高血压使用超过2小时可引起术后神经麻痹在止血带下方可能发生皮肤末梢神经损伤 止血带用于上下肢手术能减少出血，保持术野清晰。但止血带可带来一系列问题止血带问题止血带引起的生理功能改变对神经系统的影响 肌肉改变使用8分钟内逐渐出现细胞内低氧细胞内肌酸水平降低进行性细胞内酸中毒 使用2小时后毛细血管壁通透性增加 肢体温度进行性降低止血带充气的全身效应体循环和肺循环动脉压升高，但如仅单侧肢体使用止血 带，则二者改变不明显止血带问题肌肉改变止血带充气的全身效应止血带问题肺动脉造影具有重要意义，但只适合溶栓禁忌

26、症或血流动力学不稳定需介入治疗的患者掌握正确使用止血带的规则：气囊充气压力上肢高于收缩压30-50mmHg，时间不超过1h；肺栓塞则是周围静脉栓子脱落发生在围术期的严重并发症之一，其死亡率较高，必须高度重视脂肪微粒栓在脑微小动脉，引发缺血，局部炎症反应，脑水肿之后，使ICP增加，症状才恶化，这由MRI影像脂肪栓塞周围水肿的表现可以得到证实效果：心率100次/分钟，血压120/90mmHg，SpO2逐步上升至95%。4mmHg，氧合血红蛋白分数52.开放性股骨干骨折患者 3小时内注意失血性休克，3天内注意脂肪栓塞，3周后警惕深静脉血栓致肺栓塞，尤其是高龄、长期卧床患者，术前一定建议外科医生行下肢

27、深静脉彩超检查，向家属交代肺栓塞可能以及预后低氧血症，动脉血氧分压39mmHg，肺泡-动脉氧分压差593.下肢或骨盆骨折后长期卧床的病人(尤其是老年病人)，由于血流缓慢，静脉血淤滞，加之感染累及小肺动脉高压（间接征象）。8，BP130/80mmHg，HR75次/分,Hb13.静脉，可引起血液高凝状态，促使静脉血栓的形成因左股骨颈骨折，需行切开复位内固定术。脑缺氧和脑水肿可导致神经功能障碍在有临床症状的病例中，如果栓塞的程度还未立即致命，病人可表现剧烈胸痛、气促、咳血、低氧血症，此时确诊较难。近端DVT（如腘血管、股血管或髂血管）常在全膝置换术后发生，易导致肺栓塞。床旁胸片示双肺斑片状、弥漫性肺

28、损伤（暴风雪样）。在有临床症状的病例中，如果栓塞的程度还未立即致命，病人可表现剧烈胸痛、气促、咳血、低氧血症，此时确诊较难。肌肉、血管、神经受压及细胞缺氧有关。在尿中查出脂肪滴还不能诊断脂肪栓塞，而当胸片显示肺浸润者基本可诊断为脂肪栓塞止血带问题止血带开放后对全身的影响中心温度的短暂降低短暂代谢性酸中毒中心静脉氧张力短暂下降（但全身低氧血症少见）酸性代谢产物释放入中心循环（如血栓素）肺循环和体循环动脉压短暂下降 一过性呼气末CO2增高 氧耗增加肺动脉造影具有重要意义，但只适合溶栓禁忌症或血流动力学不稳定 预防与处理止血带麻醉 发生原因与止血带压力过大或充气时间过长有关 若神经干长时间受挤压，并

29、造成缺血、缺氧，即可发生神经干麻痹性损伤处理的关键在于预防 掌握正确使用止血带的规则：气囊充气压力上肢高于收缩压30-50mmHg，时间不超过1h；下肢高于收缩压50-70mmHg，时间为1.5h。若需继续使用，放气5-15min后再次充气止血带并发症 预防与处理止血带麻醉 发生原因与止血带压力过大或充气时间过止血带疼痛 止血带疼痛发生的原因与止血带麻醉相同，都可能与肌肉、血管、神经受压及细胞缺氧有关。在麻醉作用不够完善时，表现尤为明显 病人出现难以忍受的肢体疼痛，烦躁不安，血压升高，使用镇痛药或加深麻醉都难以缓解。 放松止血带是最为有效的措施。在必须继续使用止血带时，可考虑应用血管扩张药使其

30、缓解预防与处理止血带疼痛 止血带疼痛发生的原因与止血带麻醉相同，都可能与病预防与处理“止血带休克” 多发生在止血带放松后 血流动力学的急剧改变及循环失代偿 局部酸性代谢产物及乳酸堆积 严格限制止血带充气压力及时间；松止血带期间，适当加快输血补液速度，以增加病人血容量；双下肢同时使用止血带，应分别放开，不可同时放松。若出现休克、酸中毒，则需对症处理预防与处理“止血带休克” 多发生在止血带放松后 血流动力预防与处理止血带坏死 发生在止血带的使用时限超过正常允许时限过多 比较常见于大批伤员观察不够细致，或截瘫病人下肢无感觉时 必须细致观察病人，避免发生肢体止血带坏死 关键是预防 预防与处理止血带坏死

31、 发生在止血带的使用时限超过正常允许时限上肢过度外展、外旋或托手臂支架较硬，长时间牵拉压迫神经，均可造成颈丛、臂丛或尺、桡神经的损伤，这种损伤大多是暂时的，经休息可恢复。颈椎手术时，麻醉操作或安置体位用力不当，也可造成颈髓损伤 神经损伤 体位不当引起止血带引起止血带使用超过2小时，或压力过大会产生神经损害 麻醉操作引起区域阻滞的并发症之一，研究表明与麻醉相关的严重并发症发生率其实是很低的 上肢过度外展、外旋或托手臂支架较硬，长时间牵拉压迫神经，均可体位不当的并发症 呼吸系统并发症 空气栓塞在一些体位手术时有发生：盘口侧卧位下行全髋置换术、俯卧位行腰椎手术，以及颈椎手术头高位时，都可能因手术部位

32、高于右心房，空气经术野开放的静脉而进入，形成肺血管的空气栓塞。因此，术中或术后早期，一旦发现任何呼吸、循环及神经系统功能障碍时，均应警惕气栓发生的可能 低氧血症 气管导管打折或脱出 喉头水肿 空气栓塞体位不当的并发症 呼吸系统并发症 空气栓塞在一些体位手术神经及眼部损伤 循环系统并发症 体位不当的并发症 血压下降最为常见 血栓形成及缺血性坏死也可因体位安置不当引起 神经及眼部损伤 循环系统并发症 体位不当的并发症 血压下降最 患者男性，77岁，身高169CM，体重80Kg。因左股骨颈骨折，需行切开复位内固定术。 术前访视：病程5天，患者精神状态差，咳嗽咳痰。既往有糖尿病史、冠心病，活动范围局限

33、，不能上下楼，仅限于室内小量活动，有吸烟史。ECG示心肌缺血，左房大；胸片示双肺纹理增多，听诊双肺呼吸音粗；凝血功能异常（凝血酶原时间15.35s升高、纤维蛋白原4.87g/l升高、D-二聚体1.263mg/l升高） 入室HR91次/分，Bp151/112mmHg，SPO292%，诱导咪唑2mg，芬太尼0.15mg，万可松6mg，异丙酚50mg，地塞米松10mg，插管时口腔内分泌物多，吸痰后插管顺利，机械通气，潮气量500ml，呼吸频率12-14次/分钟，SPO2缓慢升至100%。麻醉维持：丙泊酚400mg+瑞芬太尼1mg，泵速12ml/h，复合吸入七氟醚适时加深麻醉。术中生命体征平稳，手术历

34、时1h30min，出血量400ml，尿量450ml。输液1250ml，悬红2U。 术毕：患者自主呼吸恢复，潮气量300-400ml，能睁眼、呛咳、痰多、充分吸引，脱氧5min，SpO2100%，患者不耐管拔出气管插管，自主呼吸面罩辅助，SpO294%。病例一 患者男性，77岁，身高169CM，体重80Kg。因左 事件：将患者由手术台至转运床，准备送回病房时，患者突发呼吸急促，大汗淋漓，颈部皮肤及球结膜出现出血点，心率增快（130次/分钟），血压134/100mmg，患者烦躁、瞻望，SpO2迅速降至74%，即给予加压面罩吸氧，听诊双肺弥漫性小水泡音，左侧较重。病例一 事件：将患者由手术台至转运床

35、，准备送回病房时4g/dl，ESR54mm/l(0-20)。在骨科疾病的治疗中，手术治疗是全面治疗中的重要手段。肺部症状不明显，而脑部症状明显排除特殊原因如下侧肺肺不张、换气不足、或液体过量，髋关节手术后缺氧也要持续几天，这是由于股骨干骨水泥栓子或脂肪栓塞的作用术后48h，患者昏迷，深刺激有时可睁眼，无应答反应，右上肢肌张力低且不能自主活动，双侧巴氏征阳性。体循环和肺循环动脉压升高，但如仅单侧肢体使用止血 带，则二者改变不明显最终结果：肺血管渗出造成肺水肿和低氧血症；（2） 呼吸循环支持患者男性，77岁，身高169CM，体重80Kg。维持血流动力学的稳定是治疗的基础进入脑循环后，由于是液体性栓

36、子，不会完全阻塞造成缺血性梗死，也有部份又穿透微血管，因此需要一定时间效应才能出现症状机控下呼末24mmHg，动脉血二氧化碳分压81.髓腔内填充骨水泥时病人血压心率无明显变化，术中血气检查正常。严格限制止血带充气压力及时间；肺梗塞及脂肪栓塞综合症不能排除。但止血带可带来一系列问题使用8分钟内逐渐出现细胞内低氧深静脉血栓（DVT）处理用骨粘合剂固定长干股骨假体进行的翻修术在股骨远端嵌入骨粘合剂和假体抢救过程如下：1.立即抬高床头，同时准备气管插管，静注爱络10mg，慢推合贝爽10mg。效果：心率100次/分钟，血压120/90mmHg，SpO2逐步上升至95%。立即予咪唑2mg、芬太尼0.1mg

37、、异丙酚50mg、万可松2mg，气管插管机械通气，气道阻力42mmHg，采用小潮气量高频率通气，插管后HR130次/分，BP80/50mmHg，SpO2 81%，呼末24mmHg，给予多巴胺20mg静脉缓慢推注以维持血压。迅速建立直接动脉压监测。2.同时予西地兰0.4mg两次、速尿（20mg）、5%碳酸氢钠（250ml）、甲强龙（80mg）。3.急查血气结果示：pH7.19,动脉氧分压39mmHg,二氧化碳分压81.5mmHg等。并加5cmH2O呼气末正压通气。4.在准备行右颈内静脉置管将患者由头高转为平卧位时，出现室性心律失常、心率减慢、血压下降，HR39次/分，BP60/30mmHg，Sp

38、O260%。立即静脉给予阿托品1mg、多巴胺20mg、肾上腺素1mg。随后恢复窦性心律，HR90次/分，血压70-80/40-50mmHg，SpO260-80%， 呼末33mmHg。5.多巴胺200mg、去甲肾上腺素6mg稀释至30ml盐水，10-20ml/h持续泵入，转入ICU病房继续抢救。病例一4g/dl，ESR54mm/l(0-20)。抢救过程如下：病 后续检查发现：心脏B超示右室负荷稍高。床旁胸片示双肺斑片状、弥漫性肺损伤（暴风雪样）。血红蛋白降低至97.0g/L。D-二聚体升高至1.545mg/L。白蛋白降至20.0g/L。血气表现急性成人呼吸窘迫综合症(ARDS)，对症治疗，紧急尿

39、激酶溶栓治疗等。经多科室抢救约5小时30分钟后无效，患者死亡。病例一讨论：1.患者死亡的原因可能是什么？2.遇到此类情况时，我们麻醉医生的处理应注意些什么？ 后续检查发现：心脏B超示右室负荷稍高。床旁胸片示双肺麻醉科死亡病例会议讨论结果死亡原因：1.急性呼吸功能衰竭。2. 肺梗塞及脂肪栓塞综合症不能排除。依据：1. 高龄。 2. 骨创伤。3. 长期卧床制动。4. 粗隆间骨折切开复位内固定手术。5. 术前高凝状态（术前D-二聚体1.263mg/L高于正常2.5倍，静脉穿刺时针心有条索状血凝块，纤维蛋白原4.87g/L高于正常，应激）。6. 手术后搬动患者后突然发生呼吸功能衰竭。7. 机控下呼末2

40、4mmHg，动脉血二氧化碳分压81.5mmHg。8. 低氧血症，动脉血氧分压39mmHg，肺泡-动脉氧分压差593.4mmHg，氧合血红蛋白分数52.2%。9. 凝血功能检查示D-二聚体升高至1.545mg/L高于正常3倍多。10.血常规示血红蛋白9.7g/L。11.血生化检查示白蛋白20g/L（预示有渗出增多）。12.超声示右心室扩张。13.床旁胸片示“暴风雪样”影像。麻醉科死亡病例会议讨论结果死亡原因：1.急性呼吸功能衰竭。1.患者高龄，高凝，创伤及手术，卧床制动均属于肺梗塞高危险因素。2.突发呼衰，D-二聚体逐步升高，机控呼吸下呼末低于动脉血二氧化碳分压，说明肺血管堵塞，二氧化碳排出不畅

41、；低氧血症，右心室负荷增高，不明原因右室负荷增加，说明突发肺动脉高压，符合急性肺梗塞表现。3.突发呼衰，双肺弥漫性小水泡音，呼吸阻力逐步升高，痰特别多，神智由清醒变为躁动、瞻望、嗜睡，机控下呼末低于动脉血二氧化碳分压，低氧血症，右心室负荷增高，血红蛋白下降，血白蛋白降低，胸片“暴风雪样”改变，皮肤结膜出血点等符合脂肪栓塞综合症表现。教训：1）术前访视不仔细 2）术中监测不完善开放性股骨干骨折患者 3小时内注意失血性休克，3天内注意脂肪栓塞，3周后警惕深静脉血栓致肺栓塞，尤其是高龄、长期卧床患者，术前一定建议外科医生行下肢深静脉彩超检查，向家属交代肺栓塞可能以及预后急性呼吸衰竭原因分析1.患者高

42、龄，高凝，创伤及手术，卧床制动均属于肺梗塞高危险因病例二 患者女性，53岁，既往体健，否认心脑肺疾病病史。查体一般情况可，T36.8，BP130/80mmHg，HR75次/分,Hb13.3g/dl，心肺（-），入院诊断：左股骨颈骨折，左桡骨远端骨折，左尺骨茎突骨折。择期行左人工髋关节置换，尺桡骨骨折切开复位内固定术。 入室BP110/60mmHg，HR132次/分，SPO297%，予咪唑2mg，舒芬10ug，丙泊酚80mg，维库溴铵6mg诱导，丙泊酚和瑞芬泵入维持麻醉，术中有创血压110-130/50-70mmHg，HR110-135次/分, SPO299%，手术约3h，出血量约150ml，术

43、中补液2000ml，尿量700ml。髓腔内填充骨水泥时病人血压心率无明显变化，术中血气检查正常。术毕顺利拔管，恢复室观察，不吸氧SPO2最低88%，吸氧可维持SPO297%以上（氧流量2L/min），病人回病房时能与家属交流。 病例二 患者女性，53岁，既往体健，否认心脑肺疾病病例二 术后10h病人出现嗜睡，呼之可睁眼，但不能回答简单问题，可按指令自主活动肢体，心电监护示BP105/75mmHg，HR113次/分，SPO299%（吸氧状态下），急查血常规Hb10.3g/dl,术后由于病人心率偏快，最快136次/分，给予倍他乐克舌下含服后心率波动在110-120次/分，急查CT结果无异常。 术后

44、20h病人呈昏睡状态，呼之能应，能自主睁眼，对疼痛有反应，面罩吸氧，流量5L/min，心电监护示生命体征平稳，查体肌张力稍高，双侧巴氏征阳性。动脉血气结果大致正常，Hb10.4g/dl，ESR54mm/l(0-20)。胸片：双侧肺纹理增粗。CT（） 术后48h，患者昏迷，深刺激有时可睁眼，无应答反应，右上肢肌张力低且不能自主活动，双侧巴氏征阳性。且晚上出现躁动。查体：双侧瞳孔形状不规则，右左，对光反射差，右鼻唇沟稍浅。动脉血气正常，血常规Hb8.0g/dl，MRI所见双侧丘脑、半卵圆中心，双枕叶及双侧脑室旁多发小斑点样稍长T2异常信号影，提示脑内多发腔梗灶（相对新鲜）病例二 术后10h病人出现

45、嗜睡，呼之可睁眼，但不讨论： 1.为何患者术后出现意识障碍，可能的原 因是什么？ 2.从这例麻醉中我们能获取的启示？ 术后第4天病人意识障碍及查体同前，请麻醉科会诊建议行高压氧治疗，第5天继续高压氧治疗，两次高压氧治疗后病人清醒，能回答简单问题，四肢活动可，术后一个月复查颅脑MRI未见异常，腔隙性脑梗灶消失。术后33天治愈出院。病例二讨论： 术后第4天病人意识障碍及查体同前，请讨论结果脑部 脂肪栓塞 ！ 临床上发生脑脂肪栓塞的特性就是：延迟，缓慢，渐进，多数术后症状不明显，或难以判断，等回病房数小时，或数十小时后，症状才逐渐加重。可能原因：栓子怎么绕过肺跑向脑？为什么肺部症状不明显而脑部症状明

46、显？课件中有解答1.与脂肪栓子散入血流的高峰期有关：是骨折之后、手术内固定时，还是术后移动时，都有可能2.与栓子大小、质及量有关，越小，越少，越纯，越无临床症状，尤其是机械的阻塞机制引起的症状，但生化机制有可能引发延后的症状表现讨论结果脑部 临床上发生脑脂肪栓塞的特性就是：延迟，缓3.栓子经卵圆孔或直接通过肺微循环进入体循环，但需要较多的时间，才“累积”到致病的数量4.进入脑循环后，由于是液体性栓子，不会完全阻塞造成缺血性梗死，也有部份又穿透微血管，因此需要一定时间效应才能出现症状5.脂肪微粒栓在脑微小动脉，引发缺血，局部炎症反应，脑水肿之后，使ICP增加，症状才恶化，这由MRI影像脂肪栓塞周

47、围水肿的表现可以得到证实在动物实验直接观察到脂肪微粒于脑小动脉流动的情形：当脂肪微粒小于小动脉管径时，是以圆形移动，当进入较小分支时，会碎裂成更小块微粒，并以椭圆形移动，并不会完全栓死，微粒前方上可见尾状血流。有时微粒会栓在分支上，然后，慢慢消融变小，甚至消失3.栓子经卵圆孔或直接通过肺微循环进入体循环，但需要较多的时谢 谢！谢 谢！输液1250ml，悬红2U。若处理及时，可有部分病人治愈。肌肉、血管、神经受压及细胞缺氧有关。体循环和肺循环动脉压升高，但如仅单侧肢体使用止血 带，则二者改变不明显肺部症状不明显，而脑部症状明显大剂量激素在严重创伤后短期应用可减轻脂肪栓塞的临床症状，但大多数患者只

48、要适当的输液，充分的通气以避免低氧血症，其预后通常都很好肺部症状不明显，而脑部症状明显待骨水泥反应到成团阶段才填充教训：1）术前访视不仔细 2）术中监测不完善最终结果：肺血管渗出造成肺水肿和低氧血症；容易，而院前创伤性骨折骨粘合剂(俗称骨水泥)在人工关节置换术中填入骨髓腔的骨小梁间隙中，使之与人工假体镶嵌，负重面积增加，负重能力增强，提高了人工关节的稳定性，降低关节松动率，并促使病人术后早期活动。使用2小时后毛细血管壁通透性增加术后48h，患者昏迷，深刺激有时可睁眼，无应答反应，右上肢肌张力低且不能自主活动，双侧巴氏征阳性。股骨闭合性骨折失血量约15002000 ml，肋骨骨折（每根）约 15

49、0 ml髓腔内填充骨水泥时病人血压心率无明显变化，术中血气检查正常。低氧血症，动脉血氧分压39mmHg，肺泡-动脉氧分压差593.脂肪栓塞预防与处理骨水泥单体进入血液后激活补体系统，增加细胞因子的产生和释放，从而增加肺血管通透性，并使术后产生较长时间凝血活性增强。ECG示心肌缺血，左房大；围术期常见并发症出 血1栓 塞2骨粘合剂并发症3止血带问题4神经损伤5体位不当的并发症 6输液1250ml，悬红2U。围术期常见并发症出 血1栓 塞脂肪栓塞栓 塞深静脉血栓及肺栓塞栓 塞脂肪栓塞栓 塞深静脉血栓及肺栓塞栓 塞脂肪栓塞概念 骨骼或软组织中的脂肪，在局部损伤破裂后，脂肪细胞释出脂肪滴，侵入静脉血流，发生脏器和组织的栓塞，主要表现在肺或脑血管的栓塞 脂肪本身除引起肺血管内的机械性梗阻外，其主要的危害源于脂滴被肺糖蛋白脂肪分解产生的游离脂肪酸，后者对肺泡型细胞有较强的毒性，并释放血管活性物质，引起肺组织及毛