59脑外科-颅脑外伤

1、颅脑外伤Traumatic Brain Injury 张明铭中南大学湘雅二院神经外科Definition Traumatic Brain Injury: (外伤性脑损伤) Any external physical force traumatically injured the scalp, skull, or brain tissue Incidence of TBI Trauma can be classified by the affected area of the body (percentages of total incidence):Polytrauma (40%) (多发伤)

2、Head injury (30%) Chest trauma (20%) （胸部外伤）Abdominal trauma (10%) （腹部外伤）Extremity trauma (2%) （四肢伤）severe head injuryDisability rate（致残率）Fatality rate （致死率）Anatomy and physiology reviewClassifications of TBI Scalp injury（头皮损伤）Skull fracture （颅骨骨折）Brain injury（脑损伤） 头皮损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅骨骨折颅盖骨折颅底骨折脑 损 伤原

3、发性脑损伤继发性脑损伤原发性脑损伤脑震荡皮层挫伤原发性脑干损伤弥漫性轴索损伤骨折撕裂伤原发性脑外伤无法人为干预脑血肿脑水肿脑缺血血管痉挛导致的损伤继发性脑损伤Type of Scalp InjuryScalp lacerationScalp hematomaScalp avulsion头皮血肿血肿类型血肿位置血肿质地血肿范围致伤原因皮下血肿皮下较硬，波动不明显局限在头皮挫伤中心局部挫伤、擦伤帽状腱膜下血肿帽状腱膜下层较软，有明显波动感可蔓延至全头儿童，牵拉头发后骨膜下血肿骨膜与颅骨之间张力大，有波动感血肿边缘不超过颅缝多见于产伤致颅骨受损头皮撕脱伤的处理处理原则： 压迫止血、止痛、防治休克、清

4、创、抗感染。手术方法： 头皮瓣复位再植清创后自体植皮晚期创面植皮Type of Skull FractureLinear fracture （线性骨折）Depressed fracture（凹陷性骨折）Fracture of skull vault（颅骨骨折）Fracture of skull base（颅底骨折）Closed fracture（闭合性骨折）Open fracture (开放性骨折)线形骨折凹陷性骨折凹陷性骨折的手术治疗1、开放性骨折（绝大部分尽早手术）2、闭合（单纯）凹陷性骨折手术目的：皮肤边缘清创；复位骨片；修补硬膜撕裂；脑组织清创和恢复功能；颅骨重建；颅底骨折1、多数颅底

5、骨折是颅盖线性骨折的延续；2、严重的颅底骨折可能导致假性动脉瘤；Fracture of Skull BaseLocationEcchymosis spotCSF leaks fromCranial nerve involvedAnterior cranial fossa（颅前窝）peri-orbit, bulbar conjunctive hyperemia(Panda-eye sign)NoseI、IIMiddle cranial fossa（颅中窝）Mastoid region(Battles sign)Nose or earsVII、VIIIPosterior cranial fossa

6、(颅后窝)Mastoid regionposterior wall of pharynxnoneIX XII颅底骨折治疗1、昏迷颅脑外伤时，切勿盲目经鼻插管：可能有外伤颅底骨折；现有或既往有脑脊液漏；脑膜炎伴慢性鼻窦炎。2、预防性抗生素有争议（即便有脑脊液漏），涉及鼻旁窦的骨折按开放性骨折处理，给予抗生素5-7天。3、多数不需处理，除了：创伤性动脉瘤；外伤性颈动脉海绵窦瘘；持续性脑脊液漏；脑脓肿；面部畸形；外伤后面神经麻痹。Type of Brain Injury Open head injury Closed head injury primary head injury secondary

7、 head injury By mechanism（due to the dura mater is torn or intact） brain edema脑水肿By development Intracranial hematoma（颅内血肿）concussion(脑震荡) contusion(脑挫裂伤)By severity mild brain injury Severe brain injurymoderate brain injury Symptoms of Brain InjuryIncreased intracranial pressure（颅内高压）、cerebral hern

8、iation（脑疝）Loss of consciousness（意识丧失）Headache、 nausea and vomiting、 accompany with the changes of vital signs（头痛、恶心呕吐、生命体征改变）Change of pupils（瞳孔变化）Local neurological symptoms（局灶症状）: e.g. aphasia（失语）、paralysis（瘫痪）、 motor and sensor dysfunction（运动感觉功能障碍）、 mood changes（情绪变化）脑震荡1、创伤引起的复杂的病理生理变化影响大脑，但是影像

9、学上没有发现可识别的结构异常；2、脑震荡属于轻度创伤性脑损伤一种，而不等同于轻度脑损伤；3、外伤后出现任何以下改变提示脑震荡：GCS13-15分的病人方向、平衡、语速和（或）记忆力变差。4、意识丧失或头部受到直接打击为非必要条件；5、10-15%的病人会发生脑震荡后综合症（PCS）：头痛、头晕、失眠、活动耐力下降、抑郁、易疲劳.脑挫（裂）伤特点1、低密度区：代表有水肿；2、高密度区：（出血性脑挫伤，脑挫裂伤）可以进展到脑实质出血，必要时手术。依据病情发展，稳定者24小时内复查头部CT，病情发展变化随时查CT。原发脑干损伤弥漫性轴索损伤（DAI）DAI分级DAI分级描述轻型昏迷6-24小时，有轻

10、度至中度记忆损害和功能障碍中型昏迷24小时，有意识混乱和长时间的记忆遗忘，行为和认知功能障碍重型昏迷持续数月，处于过伸或过屈固定姿势。定向力、记忆力、言语、感觉、运动和人格缺陷。可能出现自主神经功能障碍。颅内血肿按症状出现或检查发现的时间分型：急性：3周迟发血肿（DTICH）：伤后首次CT未发现血肿的部位，多数出现于伤后72小时以内。形成的因素：全身或局部凝血功能障碍，出血进入脑组织坏死软化区和微小出血灶融合。 Type of Intracranial HematomaExtradural hematoma（硬膜外血肿）Subdural hematoma（硬膜下血肿）Intracerebral

11、 hematoma（脑内血肿）颅内血肿的临床表现头痛、呕吐。意识改变：晚期昏迷或有“中间清醒期”或伤后持续昏迷。瞳孔改变。生命体征变化：两低一高（Cushings反应）。神经系统症状：如偏瘫、抽搐。急性硬膜外血肿（EDH）出血来源最常见的是脑膜中动脉，多伴有颅骨骨折。硬膜外血肿CT 平扫血肿表现为颅骨内板下双凸形高密度区，边界锐利，一般不超过颅缝。占位效应：中线结构移位，侧脑室受压、变形和移位等。骨窗可显示骨折。MRI 血肿急性期，T1WI等信号，T2WI低信号。 亚急性期和慢性期T1WI及T2WI均呈高信号 CT和MRI均有确诊意义，急性期首选CT，但对慢性和亚急性期血肿的显示，MRI优于C

12、T。临床表现头部外伤史。意识障碍：存在“中间清醒期”（20%没有）。瞳孔改变锥体束征生命体征改变。CT表现：血肿呈凸透镜形，局部常有颅骨骨折和头皮血肿。脑疝后出现同侧瞳孔散大（85%），对侧肢体偏瘫。注意教科书所描述的典型表现仅占10%-27%。病情恶化程度一般几个小时，但也可能几天、几周。心动过速一般是晚期表现。婴幼儿病人入院后血红蛋白降低10%以上要考虑EDH。对侧偏瘫不一定出现，尤其是血肿没有位于半球外侧面。血肿压迫脑干受压移位，对侧大脑脚压迫于小脑幕切迹，产生血肿同侧偏瘫-Kernohan现象治 疗幕上血肿30ml，有（或无）中线移位或伴有意识障碍，应积极手术。幕下血肿10mm或中线移

13、位（MLS）5mm需要手术治疗，无论GCS评分多少；2、ASDH厚度10mm且（MLS）20mmHg（通常需要颅内压监测）手术时机：“4小时”法则急性脑内血肿多为对冲伤所致。血肿部位与脑挫裂伤好发部位一致。凹陷性骨折所致的血肿与骨折部位一致。临床表现与急性硬膜下血肿相似。CT：脑挫裂伤灶附近或脑深部高密度影。可见周围低密度水肿区。治疗与急性硬膜下血肿相似。脑室出血脑内血肿破入脑室；外伤时脑室瞬间扩张形成负压致室管膜下静脉破裂。病情严重：脑积水、高热、意识障碍深。无明显的局灶症状和体征。CT确诊。治疗：如出现明显的脑室扩大，可行脑室外引流。慢性硬膜下血肿多见于老年人。有轻微的头部外伤史或无外伤史

14、可提供。出血原因：脑静脉撕裂、缓慢出血 硬脑膜内层炎性反应形成包膜 分泌组织活化剂 局部纤溶增加、失去凝血机能。临床表现：头痛、恶心、呕吐、精神症状、语言障碍或TIA发作CT：颅板下低、等或稍高密度影。治疗：钻孔引流。迟发血肿外伤当时血管未完全破裂，此后多种因素使已不健全的血管破裂出血。手术清除血肿或强力脱水，使原先已破裂但被肿胀脑组织压迫的血管出血。常见于伤后24内，6小时内最多。防治：伤后密切观察病情，及时复查CT。伤后半小时，左侧裂池蛛网膜下腔出血。伤后5小时，出现左颞叶血肿。伤后半小时，CT未见颅内血肿，骨窗位示右枕骨骨折。伤后2小时，CT示右小脑硬膜外血肿。有头部受伤史，当时CT未见

15、异常，一月后出现头痛、精神差。伤后50天复查CT，示右额慢性硬膜外血肿。开放性脑损伤定义：硬脑膜破裂，脑组织与外界相通。治疗原则：早期彻底清创，将开放性损伤闭合。积极防治感染。脑损伤的处理重点是继发性脑损伤的预防和早发现与及时处理。治疗原发性脑损伤。病情观察意识瞳孔神经系统体征生命体征辅助检查昏迷病人的处理头位体位。保持呼吸道通畅，维持正常呼吸，防治呼吸道感染。防治泌尿系感染。支持治疗。促醒治疗。正确判断是否手术手术指征：意识障碍进行性加重。幕上血肿40ml，幕下血肿10ml。血肿不大但中线结果移位明显，脑室系统明显受压。有局灶脑损害体征。保守治疗过程中病情恶化。手术方式血肿清除去骨瓣减压脑室

16、外引流钻孔引流其他治疗1、预防性亚低温2、高渗性治疗3、脑脊液引流4、通气治疗5、麻醉剂、镇静剂、镇静剂6、类固醇激素7、营养8、感染预防9、深静脉血栓预防10、癫痫预防1、颅内压2、脑灌注压3、进阶脑监测监测要点总之，颅脑的损伤是一种严重的损伤，病情可以在短时间内出现急剧的恶化，死亡率很高。因此需要对病情进行动态的密切观察，并作出相应的处置。脑 出 血Intracerebral hemorrhage 69中国和西方住院卒中疾病构成脑出血是西方人的3倍缺血与出血预后不同根据出血的原因不同可将脑出血分为： 原发性脑出血Hypertensive ICH：是指自发性小动脉破裂或慢性高血压、脑淀粉样血

17、管病导致的小动脉损害引起的出血。 Hypertension and arteriosclerosis cerebral amyloid angiopathy （CAA） 继发性脑出血Non Hypertensive ICH：是指由外伤、动脉瘤破裂、血管畸形、凝血功能障碍或其他原因引起的出血 Aneurysms 、AVM. 原发性脑出血和继发性脑出血有着相似的病理改变 Pathophysiology小动脉：纤维素样坏死fibrinoid necrosis、脂质透明变性hyaline fatty change、aneurysm动脉瘤、夹层动脉瘤渗出exudation、破裂rupture远端血管痉挛

18、vasospasm缺氧anoxia、坏死angio-necrosis、血栓形成thrombosis斑点状出血、脑水肿brain edema融合成片(子痫)Pathophysiology 脑内动脉：壁薄、中层肌细胞及外膜结缔组织少、缺乏外弹力层出血豆纹动脉lenticulostriate artery：大脑中动脉呈直角分出，易发生粟粒状动脉瘤，为脑出血最好发部位，其外侧支称为出血动脉bleeding artery1. 高血压性脑出血常发生于5070岁, 男性略多 活动激动时发病, 多无预兆Occurs without warning 剧烈头痛呕吐血压明显升高Headache 、vomiting

19、临床症状数分钟至数小时达高峰 症状体征因出血部位及出血量而异 轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状 hemiplegia、hemianesthesia、Homonymous hemianopia、 Aphasia . 约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性Seizures 重症迅速转入意识模糊与昏迷consciousness disturbanceClinical featuresHypertensive ICH 高血压性脑出血发生部位 基底节区约70% 脑叶脑干小脑齿状核各 10% 壳核出血常侵犯内囊及破入侧脑室 血液充满脑室系统及蛛网膜下腔 丘脑出血常破入第三脑室及侧脑室 向外损伤内

20、囊 脑桥及小脑出血直接破入蛛网膜下腔及第四脑室(2) 脑叶出血 顶叶出血常见, 偏身感觉障碍空间构象障碍 额叶出血偏瘫Broca失语摸索等 颞叶出血Wernicke失语精神症状 枕叶出血对侧偏盲 Etiology：AVM、Moyamoya disease、cerebral amyloid angiopathy、tumorheadache, vomiting, hemiparesis, hemisensory deficits, aphasia, and visual field abnormalities.(3) 脑桥出血 Pontine hemorrhage 小量出血 Severe (5ml

21、) 交叉性瘫痪 Crossed paralysis共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹与核间性眼肌麻痹 可无意识障碍, 可恢复较好cavernous hemangioma、aneurysm、AVM、Hypertension(4) 小脑出血 Cerebellar hemorrhage 轻型: 眩晕呕吐共济失调与眼震 Vertigo, vomiting and ataxia, nystagmus 重型:颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡 占脑出血的3%5% 脑室内脉络丛plexus chorioideus动脉&室管膜下动脉破裂出血(5) 脑室出血cerebral ventriculus

22、hemorrhage 小量脑室出血(多数) 头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF 无意识障碍与局灶神经体征 酷似SAH, 可完全恢复, 预后好First choiceHigh density bloodMass effect and edemaHigh density isodensity low densityDiagnosis CT检查首选 圆形与卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚1. CT检查 分辨45w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血与脑梗死 显示血管畸形流空现象2. MRI检查 50, with hypertensionSudden onset of headache, vomiti

23、ng, focal signOccur at physical exertion or excitementCT: high density blood 中老年高血压病患者活动与情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状 剧烈头痛呕吐意识障碍 CT检查可以确诊 高血压性壳核丘脑脑叶出血须与 脑梗死脑栓塞后出血鉴别(CT)2. 鉴别诊断 小脑出血可酷似脑干与小脑梗死 (CT, MRI) Focal signs: cerebral infarction, brain tumor, subdural hematoma, SAH 全身性中毒(酒精药物CO) 代谢性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒

24、症) 鉴别诊断, 线索-(2) 脑出血(突然发病迅速昏迷)须与CT检查病史实验室检查2. 鉴别诊断 Coma: poisoning, hypoglycemia, hepatic or diabetic coma诊断流程脑出血诊断流程应包括如下步骤：第一步，是否为脑卒中？第二步，是否为脑出血？行脑或以明确诊断。第三步，脑出血的严重程度？根据或量表评估。第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定。 挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率 Treatment一、内科治疗 (一)一般治疗 (二)血压管理 (三)血糖管理 (四)体温管理 (五)药物治疗 (六)病因治疗 (七)其

25、他二、外科治疗(一)脑实质出血的外科治疗(二)脑室出血的外科治疗(三)脑积水的外科治疗血肿清除手术方法（HICH）大骨瓣开颅术小骨窗微创血肿清除术钻孔血肿清除和引流术神经内镜辅助血肿清除神经导航辅助微创手术B超引导下血肿清除术立体定向或CT引导血肿抽吸术脑室外引流血肿溶解及腰穿灌洗微创血肿碎吸术（YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针）三、并发症治疗1颅内压增高的处理2痫性发作的处理3深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治蛛网膜下腔出血Subarachnoid hemorrhage, SAH多种原因所致脑底部或脑及脊髓表面的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔引起的急性出血性脑血管病 概 念 Concept

26、ion SAH约占急性脑卒中的10%15%acute hemorrhagic cerebral vascular diseaseEtiologyCongenital aneurysm AVM Hypertensive arteriosclerosis aneurysm Moyamoya disease Others Pathophysiology颅内压增高increased ICP阻塞性脑积水obstructive hydrocephalus化学性脑膜炎aseptic meningitis下丘脑功能紊乱自主神经功能紊乱dysautonimia交通性脑积水communicating hydroc

27、ephalus血管活性物质致血管痉挛vascular spasm、蛛网膜颗粒粘连、甚至脑梗死、正常颅压脑积水Clinical featuresAny age patients often describe it as “the worst headache I ever had in my life”. The absence of the headache essentially precludes the diagnosis. Loss of consciousness is frequent, as are vomiting and neck stiffness. Symptoms ma

28、y begin at any time of day and during either rest or exertion. 各年龄组Any age均可发病，以4070岁为多临床表现发病突然，常有情绪激动，用力排便等诱因any time头痛、恶心、呕吐等为常见症状the worst headache半数病人有不同程度意识障碍Loss of consciousness部分病人出现抽搐、精神症状Seizures脑膜刺激征明显，也可出现视网膜和玻璃体后片状出血，少数出现视乳头水肿Nuchal rigidity、meningeal irritation后交通动脉瘤破裂可引起患侧动眼神经麻痹 老年SAH

29、患者临床表现不典型, 易漏诊误诊 起病较缓慢 头痛脑膜刺激征不明显 意识障碍脑实质损害症状严重 常以精神症状起病临床表现 常见并发症再出血(recurrence of hemorrhage) 病情稳定后突发剧烈头痛呕吐痫性发作 昏迷甚至去脑强直发作 颈强Kernig征加重 复查CSF鲜红色 20%动脉瘤患者病后1014d发生再出血 动静脉畸形患者急性期再出血较少见临床表现脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS) 严重程度与蛛网膜下腔血量相关 可有局灶性体征, 但对载瘤动脉无定位价值 迟发性血管痉挛高峰期-病后1014d -死亡&伤残的重要原因 确诊用TCD & DSA临床表现辅助检查临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏