ashma诊断和分级修改课件

1、哮喘的诊断与分级哮喘的诊断与分级内容哮喘现状哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘严重度分级病例讨论内容哮喘现状AIRIAP研究 2001年支气管哮喘一个全球性的严重健康问题慢性疾病，累及各年龄组病情严重者可致命全球有超过1亿人，中国超过1千万人患有哮喘患病率在不断增加尤其在青少年AIRIAP研究 2001年支气管哮喘一个全球性的严重健康问哮喘诊断不足是一个普遍的问题全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮喘诊断不清，其结果导致治疗的不当(GINA2002)哮喘诊断不足是一个普遍的问题全世界范围内都存在哮喘未能得到充哮喘的诊断家族史及症状特征体格检查肺功能检查过敏状

2、况检查从而发现过敏原哮喘的诊断家族史及症状特征诊断标准1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性： （1）支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ML （3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。诊断标准1、反复发作

3、喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等诊断依据(一)一、典型的临床表现喘鸣呼气相出现高调HI-HI声有以下病史 夜间咳嗽 反复喘鸣 反复呼吸困难 （过敏性鼻炎，荨麻疹常伴随哮喘）症状常在夜间出现，病人被唤醒。二、平喘药物治疗有效三、除外其它疾病引起的喘息诊断依据(一)一、典型的临床表现诊断依据(二)症状常因以下情况加剧上呼吸道病毒感染屋尘螨动物毛【包括羽毛】运动花粉气候变化情绪变化【大笑，大哭】化学气体诊断依据(二)症状常因以下情况加剧诊断依据(三)呼吸生理性改变有呼气流速受限的肺功能表现（发作时）气道功能可逆性改变（支气管扩张试验阳性或峰流速变异）气道高反应性：对外界刺激敏感（支气管激发试

4、验阳性）诊断依据(三)呼吸生理性改变不同人群PEF的改变特征PEF(LPM)0时间60050040030020010004812162024夜间哮喘发作正常人COPD重症哮喘不同人群PEF的改变特征PEF(LPM)0时间6004812支气管哮喘诊断流程图病史典型反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽多与接触刺激性因素有关。症状可缓解有节律性波动规律不典型体检异常哮鸣音呼气相延长无异常 发现肺功能通气功能PEF监测阻塞性障碍正常舒张试验激发试验排除其他肺部疾病支气管哮喘阳性变异率 正常阴性阳性阴性COPD ？支气管哮喘诊断流程图病史典型不典型体检异常无异常肺功能通气功哮喘的鉴别诊断哮喘的鉴别诊断哮喘鉴别

5、诊断心源性哮喘（左心衰） 高冠二病症 强心效果佳 肺底湿罗音 难分用氨茶 喘且心脏大 喘息型慢性支气管炎 实际上为慢支合并病哮喘 “长咳并喘，咳重于喘”哮喘鉴别诊断心源性哮喘（左心衰）支气管肺癌：中央型肺癌由于肿瘤压迫支气管狭窄。 1.咳嗽，痰带血，喘鸣或类哮 喘呼吸困难。 2.痰中可找到癌细胞 3.胸部X线、CT及支气管 纤维镜检查，明确诊断。 哮 喘 鉴 别 诊 断 支气管肺癌：中央型肺癌由于肿瘤压迫支气管狭窄。哮 喘 鉴 别哮喘鉴别诊断肺嗜酸性细胞浸润症：包括一组疾病：血嗜酸性细胞增高，常10%Lofflers syndrome（单纯性肺嗜酸性细胞浸润症）：可能与寄生虫与 药物变态反应。

6、急性嗜酸性细胞性肺炎（AEP）慢性嗜酸性细胞性肺炎（CEP）热带性肺嗜酸性细胞浸润症(TPA)：与丝虫感染有关变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）:咳嗽、咯血、喘息，肺空洞病灶。 Churg-Strauss综合征（CSS）:肺变应性肉芽肿性血管炎，多脏器受累。 哮喘鉴别诊断肺嗜酸性细胞浸润症：包括一组疾病：血嗜酸性细胞增哮喘鉴别诊断外源性过敏性肺泡炎：包括农民肺、蘑菇工肺、空调肺等，血嗜酸性细胞正常。弥漫性毛细支气管炎（DPB）囊性肺纤维化：遗传性疾病，主要是白种人，多脏器受累，支气管结核哮喘鉴别诊断外源性过敏性肺泡炎：包括农民肺、蘑菇工肺、空调肺支气管哮喘性别男：女=5：1男：女=11既往病

7、史鼻窦炎鼻息肉气喘、咳嗽常有发作时有紫绀常有发作时有杵状指有无捻发音有无肺部病灶小结节无肺功能轻度限制+重度阻塞阻塞性PO2下降PCO2升高常有重度发作病变部位呼吸性细支气管各级气道肺部感染后期并发绿脓杆菌感染重度发作时有平喘效果 差好抗生素疗效红霉素好多无效预后不良好哮喘鉴别诊断DPB支气管哮喘性别男：女=5：1男：女=11既往病史鼻窦炎鼻息哮喘分期分级哮喘分期分级哮喘分期急性发作期：慢性持续期：症状反复出现缓解期：症状体征消失，肺功能恢复，维持4周以上哮喘分期急性发作期：哮喘严重度分级目的：分级诊断，规范治疗用药分级治疗：指导用药分级标准：症状，肺功能，目前用药情况分级指南：GINA，BT

8、S，China哮喘严重度分级目的：分级诊断，规范治疗用药哮喘严重度分级（GINA)急性发作期分级：分轻、中、重、危重 危重哮喘特征：不能讲话；意识障碍；胸腹矛盾运动；哮鸣音消失；呼吸衰竭；心率快或慢或不规则。非急性发作期分级：分间歇发作、轻度、中度、重度哮喘严重度分级（GINA)急性发作期分级：分轻、中、重、危重BTS指南与 GINA 指南的比较BTSGINA(98)GINA(02)分级5级基于用药+症状基于症状基于用药+症状 GINA(02)5级4级4级BTS指南与 GINA 指南的比较BTSGINA(98)GI未用药哮喘病人严重度分级(GINA2002)未用药哮喘病人严重度分级(GINA2

9、002)已用药哮喘病人严重度分级(GINA2002)目前治疗用药级别间歇发作中度持续重度持续轻度持续间歇发作中度持续重度持续轻度持续重度持续中度持续轻度持续重度持续重度持续严重程度分级间歇发作用药轻度持续用药中度持续用药中度持续重度持续重度持续病人症状及目前治疗的肺功能 已用药哮喘病人严重度分级(GINA2002)目前治疗用药级别因未考虑用药因素许多患者的病情被低估(n=4362)Liard, ERJ, 2000间歇发作人数4006008001,000仅根据症状和FEV1间歇发作60%轻度持续22%中度持续15%重度持续3%200400600200同一组病人根据症 状 FEV1及 使用药物 因

10、未考虑用药因素许多患者的病情被低估(n=4362)Lia35%以上病人的病情被低估分级正确65%低估35%Liard, ERJ, 200035%以上病人的病情被低估分级正确65%低估35%Liard未将用药情况考虑在内许多“轻度哮喘”实际比医生及病人认识的更严重病人主诉症状的严重程度通常较低临床哮喘严重度被低估的原因未将用药情况考虑在内临床哮喘严重度被低估的原因 Neville et al 1999按BTS 分级的病人分布 (仅按被处方药的种类来分级)STEP 12-agonist prnSTEP 22-agonistprn+Low DoseICSSTEP 3a/b2-agonistprn+

11、High DoseICS or Low Dose ICS + LAB STEP 42-agonistprn+High DoseICS+ LABSTEP 52-agonistprn+High DoseICS+ LAB+RegularSteroidTablets30.2%51.8%11.9%5.3%0.8%n = 15,649Neville et al. Eur Respir J 1999 Neville et al 1999按BTS 分级的病人分根据使用急救药物的次数病人的重新分布Neville et al. Eur Respir J 199902,0004,0006,0008,00012410,000病人数BTS guidelines step未得到控制需要升级治疗的%*5354.6%67.6%55.4%n=15,649BTS, British Thoracic Society(每日使用 短效2-激动剂2次表示病情未得到控制)根据使用急救药物的次数病人的重新分布Neville et a提问与解答环节Questions And Answers提问与解答环节谢谢聆听 学习就是为了达