公卫政策与业务培训(二)课件

1、基本公共卫生服务项目介绍（乡村医生工作内容）内黄县卫生局2013年内容提要基本公共卫生内容中涉及村卫生室承担工作的内容介绍建档、随访中和其他工作中关键的、不易理解的内容解释相关的工作指标要求乡村医生在实际工作中如何做 一、服务内容介绍今年，根据国家基本公共卫生服务规范(2011年版），服务内容共十一项，包括：居民健康档案建立与管理、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、高血压、糖尿病管理、重性精神疾病管理、卫生监督协管等；我省将婚前保健纳入了基本公共卫生服务项目，现共有12项基本公共卫生服务项目。下面就涉及到村卫生室承担的工作内容逐一进行讲解：二、国家基本公共卫生服

2、务卫生服务内容(2011年版)1、城乡居民健康档案管理 2、健康教育 3、06岁儿童健康管理 4、孕产妇健康管理 5、老年人健康管理6、预防接种 7、传染病及突发公共卫生事件报告和处理8、高血压患者健康管理9、2型糖尿病患者健康管理10、重性精神疾病患者管理11、卫生监督协管12、婚前保健（我省增加）基本公共卫生服务项目分类健康档案、健康教育、传染病与应急、卫生监督 全人群预防接种、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健 、婚前保健 特殊人群 高血压病人、糖尿病病人、重性精神病病人 病人 居民健康档案的内容个人基本信息健康体检重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录采取什么方式建立居民健康档案？辖

3、区居民到机构接受服务时（门诊）入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等我县为乡镇卫生院今年由乡村医生为居民建档。 统一、规范建档，并建立电子档案居民健康档案的使用复诊、入户、转诊、会诊内容服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档 附件2居民健康档案封面编号- 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位：（ XX村卫室） 建 档 人： （乡村医生） 责任医生：（乡村医生） 建档日期： 年 月 日附件3个人基本信息表姓名： 编号-（后8位）性别：0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 身份证号（必填） 工作

4、单位：（目前所在的工作单位，离、退者最后工作单位）本人电话（手机）联系人姓名（最亲近的人，父母或子女） 联系人电话常住类型：1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 （注明） 血 型：1A型 2 B型 3O型4 AB型5不详 / RH阴性：1否 2是3不详 /文化程度：1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业：1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况：1未婚 2 已婚 3丧偶 4

5、离婚 5未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式：1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 / 药物过敏史：1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 （如有，请注明）/暴 露 史：1无 有：2化学品 3毒物 4射线 / 家 族 史：父亲/母亲/ 兄弟姐妹/ 子女/ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 （指遗传物质发生改变或者由致病基因所控制的疾病，如白化病）遗传病史：1无 2有：疾病名称 残疾情况：1无残疾 2 视力

6、残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 / 生活环境*： 厨房排风设施：1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型：1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 饮水：1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 厕所：1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 禽畜栏：1单设 2室内 3室外 （农村填写）附件4健康体检表姓名： 编号-体检日期：年 月 日 责任医生（乡村医生）内 容： 检 查 项 目症状：1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下

7、降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 / / 一般状况：体温（必填）3637 ；脉率：60-90次/分钟呼吸频率成人16-20次/分钟；血压 左侧90-139/ 60-89mmHg 右侧/ mmHg身 高：（必测）cm； 体 重（必测）kg腰 围：cm 体质指数（BMI）（体重/身高/身高18.5-24.9）Kg/m2老年人健康状态自我评估*：1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老年人生活自理能力自我评估*：1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分)

8、 4 不能自理（19分）老年人认知功能*：1粗筛阴性；2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人情感状态*：1粗筛阴性；2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），让他重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳

9、性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。生活方式：体育锻炼：锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间 年 锻炼方式（指主动锻炼，有意识在为强体健身而进行的活动，如早晨跑步等，不包括平时劳动）饮食习惯：1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 /（前三项不能重复选，必选一项，后三项可根据个人情况选项） 吸烟情况：吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟3吸烟 日吸烟量平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄岁吸烟：根据个人实际情况填写，不能为省事都选择从不吸烟。 饮酒情况：饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 两； 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒 戒

10、酒年龄： 岁 开始饮酒年龄 岁； 近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒其他/ 吸烟、饮酒：根据个人实际情况填写，不能为省事都选择从不吸烟或从不饮酒，偶尔饮酒的日饮酒量不填写。职业病危害因素接触史：1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类：粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 职业危害因素接触史：农村一般填写无，填第一个1就行了，下面就不要再选了，有的人 全 选为1，是不对的；如确实从某种毒物，可先选2，再选相应的毒物种类及防护措施 查体：眼底*：1正常 2异常 皮

11、肤：1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩膜：1正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结： 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺： 桶状胸：1否2是 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏： 心率 次/分钟 心 律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂 音：1无 2有 腹 部：压痛： 1无 2有 包块： 1无 2有 肝大： 1无 2有 脾大： 1无 2有 移动性浊音： 1无 2有 下肢水肿：1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动 1未触及 2触及双侧对称 3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失 查体：如有异常请在横线上具体说明，

12、如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。不查眼底；：糖尿病患者必须进行足背动脉搏动检查。 肾功能*： 血清肌酐 mol/L；血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L ；血钠浓度 mmol/L 血 脂*： 总胆固醇 mmol/L ；甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇： mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部X线片*：1正常 2异常 B 超*：1正常 2异常 该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。每年体检的老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。建档是可以不填写。现存主要健康问题：

13、脑血管疾病：1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作6其他/ 肾脏疾病： 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他/心脏疾病： 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 / 血管疾病： 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病4其他 /眼部疾病： 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿4白内障 5其他 /神经系统疾病1未发现 2有 住院治疗情况：住院史：入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 2013.5.12/2013.5.18 脑梗塞 内黄县人民医 2013001 家庭病床史： 建/

14、撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号主要用药情况：药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性 1规律2间断3不服药1卡托普利片3次/天口服 25mg/次 1年2月 1 2二甲双胍片3次/天口服 500mg/次 2年10月 23 消渴丸 3次/天口服 10粒/次 1年5月 2 主要用药情况：建档时对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不

15、服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”健康：1体检无异常 （一般检查与辅助检查均正常） 评价：2有异常 （一般检查与辅助检查有异常） 异常1 血压180/105mmHg(140/90) 异常2 空腹血糖12.6mmol/L(6.11) 异常3 血清谷丙转氨酶 46 U/L (5-40) 异常4 甘油三酯 2.5mmol/L(0.42-1.86) 也可是一般检查异常，如肺、腹等。 健：1纳入慢性病患者健康管理（经体检确诊的高血压 、糖尿病等患者）康：2建议复查（体检异常，但未确诊的患者，如血压 异常，但没确诊）指：3建议转诊（体检不能确诊处理，需

16、要到上级医院 进一步检查的，或者血压太高180/110） 导： / 危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标正常体重） 6建议接种疫苗 7其他 通过体检、询问存在危险因素的，提建议，如长期大量饮酒的建议健康饮酒，抽烟的建议戒烟 ，高血压、糖尿病人建议合理饮食、锻炼身体，肥胖的建议减肥等。 正常人没有发现异常的，不填写。 容易填写错误的项目2、健康体检表（1）症状：按项目选择。（2）一般状况：脉率：查脉搏。呼吸频率：16-22血压：可测量一侧，填写测量一侧的血压值。（3）认知功能与情感状态：老年人要填写，认知功能：让老年人重复别人说过的话，一分钟后仍能重复为粗筛阴性，

17、不能完整重复为阳性。情感状态方面，如答非所问为阳性。（4）体育锻炼：指主动锻炼，是指有意识在为强体健身而进行的活动，如早晨跑步、晚饭后快走等，不包括平时劳动。（6）饮食习惯：前三项不能重复选，必选一项，后三项可根据个人情况选项。（7）吸烟、饮酒：根据个人实际情况填写，不能为省事都选择从不吸烟或从不饮酒，偶尔饮酒的日饮酒量不填写。（8）职业危害因素接触史：农村一般填写无，填第一个1就行了，下面就不要再选了，有的人全选为1，是不对的；如确实从某种毒物，可先选2，再选相应的毒物种类及防护措施。（9）口腔：牙齿标注，十字左边为右，右边为左。（10）视力：对数视力表。（11）听力：在他耳边轻声说话能否听

18、见来判断。（12）运动功能：医生让被检查者完成某种动作看其能否完成，如“捡起这个笔”，看能否拾起来。本项出现3处及以上错误、空项为不合格。（13）健康评价：填写检查发现的异常症状与体征，如血压180/100、血糖11.7等，不能填写某种病，如高血压。（14）危险因素控制：正常人没有发现异常的，不填写。填表基本要求 一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有

19、备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“”内填写数字13。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病

20、名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写。 二、居民健康档案编码（见前述）三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。四、其他。各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。我县建立居民健康档案要求一、建档人：各村卫生室乡村医生。二、建档率：以村为单位新建居民健康档案10%，累计电子档案建档率达90%以上

21、。三、档案质量：建档时必须面对面询问填写“个人基本信息表”上的所有内容，按照“健康体检表”上的内容逐项检查、填写，不得空项、漏项，档案背面由居民签字（手印），纸质档案建好后及时建立电子档案。四、考核指标：健康档案建档率、健康档案合格率（90%）、规范化电子建档率（85%）、档案动态管理率。考核指标：健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100。健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100。规范化建档率本考核年度末居民的规范化建档人数 / 辖区内常住居民数100% 规范化建档是指按国家统一的要求建立健康档案，而且有动态记录（指1年内或考核期限内有符合各类服务规范要求的相关服务

22、记录）。（二）健 康 教 育服务服务对象：辖区内居民服务内容：公民健康素养基本知识与技能重点人群进行健康教育健康生活方式和可干预危险因素的健康教育围绕重点疾病开展健康教育开展公共卫生问题健康教育服务形式（应有影像资料）提供健康教育资料每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料（在候诊厅、诊断室、健教室免费摆放）每个机构每年播放音像资料不少于6种（可与电影交替播放，卫生院）设置健康教育宣传栏（要求设置在室外）乡镇卫生院不少于2个；村卫生室不少于 1个每个宣传栏的面积不少于2，距地面1.5-1.6m高 更换宣传栏内容至少1次/2月开展公众健康宣传咨询活动（乡镇卫生院）每个乡镇卫生至少 6次/年举办

23、健康知识讲座每个乡镇卫生院至少 1次/月村卫生室至少 1次/2月健康教育的内容 为一般常见病、多发病防治知识如高血压、糖尿病、恶性肿瘤及结核病、手足口病等传染病，防灾减灾、家庭急救等，也可宣传合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育知识。我县乡村医生承担的健康教育任务 一是提供（发放）宣传材料 宣传材料包括宣传单、健康教育处方、宣传折页、健康教育手册等，可以放置在村卫生室供患者和群众索取阅读，也可在村中粘贴和入户发放。 宣传材料由乡镇公卫办提供，乡村医生到公卫办领取，记录领取的时间、数量，并留存原始稿件备查。二是粘贴宣

24、传栏 村卫生室应最少设置一个宣传栏，用于粘贴宣传板面，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在卫生室院内（健康教育室、候诊室、输液室）的明显位置，宣传栏中心位置距地面1.5以上。乡镇公卫办负责制作，村卫生室领取后更换，要求每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。更换宣传栏要有记录，记录更换的时间，宣传栏宣传的内容等。三是举办健康知识讲座 村卫生室要定期举办健康知识讲座，引导群众学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。村卫生室每两个月至少举办1次健康知识讲座；讲座要有讲稿，填写健康教育活动记录表，记录活动的时间、地点、参加人员，讲座内容、讲课人及收到的效果等内容。

25、健康教育活动记录表工作要求 一是要制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施性。健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。健康教育材料可委托专业机构统一设计、制作。 二是要有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存。每年做好年度健康教育工作的总结评价。村卫生室考核指标 工作计划、总结。 发放健康教育印刷资料的种类和数量。 健康教育宣传栏设置和内容更新情况。 举办健康教育讲座活动的次数和参加人数。 村卫生室尽可能多的保存影像资料（三）0-6岁儿童健康管理服务对象辖区内（本村）居住的所有0-6岁儿童（老规范0-3岁）服务内容建立儿童保健手册，掌握辖区儿童数量

26、新生儿访视：出院后一周内、满28天后结合乙肝第二针婴幼儿健康管理：1岁以内4次、1-3岁每年2次，4-6岁每年1次6-8、18、30、36、48、60、72月龄时分别进行一次血常规(测定血红蛋白）检测，对发现有轻度贫血者的家长进行健康指导服务流程 06儿童健康管理乡村医生职责 一是负责第一次新生儿家庭访视，建立儿保手册。 二是协助公卫办人员为儿童体检。 三及时上报本村新生儿名单（每月），核对管理人数。 四是按照乡镇公卫办的要求，通知适龄儿童到乡镇公卫办体检，确保到院人数。 五是为新生儿和其他儿童建立居民健康档案，并将体检信息及时纳入健康档案。考核指标：新生儿访视率年度本村接受1次及以上访视的新

27、生儿人数/年度本村活产数100（90% ）保健手册建册率=年度本村建立保健手册的儿童数/年度本村应手册的儿童数100 （90% ）儿童健康管理率=年度本村体检儿童数/年度本村应体检的儿童数100 （90% ）儿童系统管理率年度本村按相应频次要求体检的06岁儿童数/年度本村应体检的0-6岁儿童数100 （80% ） 管理质量：随机抽查10份儿童保健手册（卡），按照新生儿访视至少2次、儿童保健1岁以内至少4次、第2年和第3年每年至少2次，4岁以后每年至少1次要求 。（四）孕产妇健康管理服务对象：辖区内所有孕产妇服务内容：孕12周前建立孕产妇保健手册并随访；孕妇健康管理：对每位孕妇开展至少5次孕期保

28、健管理，每次均需进行血常规（血红蛋白）、尿常规（尿蛋白）检查及孕期营养、进行心理等健康指导； 发现高危孕产妇并及时转诊。 产后访视：产后应于3-7天内进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导；产后42天进行健康检查。服务流程孕产妇健康管理乡村医生职责 一是收集、登记本村育龄妇女孕情，并及时上报（全年不低于村人口的20），保健手册建册率90%。 二是根据怀孕时间，通知孕妇按要求到卫生院接受孕期保健（有通知单，孕妇应签字），产前健康管理率85%。 三是负责第一次产后访视，访视率90%；督促产妇到乡镇卫生院接受第二产后访视，访视率90%。 四是按时参加例会。 五是做好增补叶酸工作（重大公共卫

29、生项目），增补叶酸率达90%以上。 考核指标 早孕建册（卡）率本村孕12周之前建册人数/该村该时间段内活产数100% （85% ） 孕妇健康管理率本村按照规范要求在孕期接受5次及以上管理的人数/本村该时间段活产数100% （85% ） 产后访视察率本村产后28天内接受过产后访视产妇数/本村该时间段活产数100% （90% ） 管理质量：随机抽查孕妇管理登记本、管理手册（卡）、孕期检查记录等，并进行电话核查，是否按照产前管理要求（以当前时间段计）进行管理 （五）老年人健康管理服务对象：辖区内（本村）65岁及以上常住居民服务内容：每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检

30、查、辅助检查和健康指导。（2012年底我县65岁以上57586人，8.2%，安阳市7.59%）老年人健康体格内容： 一是生活方式和健康状况评估：通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 二是一般体检：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。 三是辅助检查：每年对辖区65岁及以上老年人进行1次血常规、尿常规、血脂、心电图、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态（我县增加胸部X线、B超检查）；告知居民健康体检结果并进行

31、相应干预。四是健康指导：告知健康体检结果并进行相应健康指导。 对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 进行健康生活方式以及骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 告知或预约下一次健康管理服务的时间。乡村医生职责 一是登记、整理本村65岁以上老年人名单并建立专档。 二是上报本村65岁以上老年人名单。 三是根据乡镇公卫办的安排通知本村65岁及以上老年人到乡镇卫生院体检身体（发通知单并有签字或手印），陪同老年人体检，并将体检结果（主要是检查单）反馈给参加体检的老年人（体检率85%）。 四是将体检结果粘贴到

32、老年人健康档案中，并上电子档案。考核指标 老年人健康管理率接受健康管理人数/年内本村65岁及以上常住居民数100%（85%） 老年人健康体检率按照要求进行健康体检人数/本村登记管理人数100%（85%）。 健康检查表完整率填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数100%(90%以上)。 其他资料：老年专档、辅助检查单归档、体检结果输入电子档案情况等。 以上考核内容均要通过电话进行回访和核实（六）预防接种服务对象：辖区内0-6岁儿童和其他重点人群服务内容：建立儿童预防接种档案（证、册）：辖区所有居住满3个月的0-6岁儿童（登记本村0-6岁儿童）预防接种：常规接种:根据国家免疫规划程序，对适龄儿

33、童进行接种；针对性接种:对重点人群进行针对性接种；强化免疫、补种、应急接种：根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。服务流程 预防接种国家扩大免疫规划疫苗（免费）乡村医生职责 一是建立0-6岁儿童预防接种底册，及时上报新生儿名单。 二是根据乡镇公卫办安排，通知本村儿童到乡镇公卫办接种相应的疫苗（发放接种通知单，登记表上家长要签字并及时将登记表交公卫办），对未及时到接种门诊接种的儿童，再次通知，确保接种率（本村儿童疫苗接种率均达95%以上）。 三是观察、上报本村预防接种反应，协助上级开展疑似预防接种异常反应调查、处理。 四是每半年对本村儿童的预防接种证进行

34、1次核查和整理。村级预防接种点乡村医生职责： 一是要按照要求建立0-6岁儿童接种底册。 二是要及时通知儿童到村接种点接种，确保接种率达到95%以上。 三是认真填写预检登记表、接种底册，及时上报接种情况。 四是要有冷藏设备，确保疫苗质量。 五是要加强安全接种，保证接种安全。考核指标：免疫规划合格门诊、人员资质符合要求建证率=年度本村建立预防接种证人数/年度本村应建立预防接种证人数100（95% ）免疫规划接种率年度本村实际接种人数/年度内本村应接种人数100%（95% ）免疫规划疫苗及时接种率=及时接种免疫规划疫苗的人数/实际接种了免疫规划疫苗的人数100%（90%）(抽查相当数量的计免接种证、

35、底册，查看是否按照规范及时接种，接种率是否95% )另外考核内容一是平时发放接种通知单情况，是否按要求入户发放，发放时是否有家长签字。二是儿童的登记表是否齐全，有无特殊管理的儿童登记表。三是临时性接种工作开展如何，如麻疹疫苗的查漏补种、脊灰疫苗的强化服苗是否完成任务。四是二类疫苗接种是否能完成工作任务。（七）传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务对象：辖区内法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关人群。服务内容：辖区内发现的突发公卫事件及传染病及时登记：门诊日志、传染病登记本、传染病报告卡（入/出院登记本）。及时报告及报告时间：在规定的时间内使用网络直报系统报告； 2小时内、 24小时内处理

36、：参与现场处置、消毒处理、病人的流行病学调查和随访、密切接触者管理协助：在专业机构指导下，协助做好非住院结核病人和艾滋病人的管理工作开展结核病、艾滋病等传染病知识宣传和咨询服务流程 传染病报告和处理乡村医生职责： 1、发现传染病及时登记：门诊日志、传染病登记本、传染病报告卡。 2、按规定时间及时报告：在规定的时间内报告乡镇卫生院； 甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人，或发现其他传染病、不明原因疾病暴发和突发公共卫生事件相关信息时，于2小时内报告；其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，24小时内报告。 3、协

37、助处理疫点：参与现场处置、消毒处理、病人的流行病学调查和随访、密切接触者管理 4、协助开展其他工作：在专业机构指导下，协助做好非住院结核病人和艾滋病人的管理工作；开展结核病、艾滋病等传染病知识宣传和咨询。 考核指标（村卫生室）：法定传染病疫情报告率报告卡片数/登记传染病病人数100 （报告率100% ）报告及时率报告及时的传染病病人数/登记传染病病人数100 （ 及时率100% ）报告一致率：抽查传染病上报记录，传染病登记簿、门诊日志（出入院登记）与网络直报记录是否一致 。要求一致率100%相关资料：有无门诊日志、传染病登记本、报告卡 ；是否配合上级疾控部门开展传染病现场疫点处理。考核指标：（

38、乡镇卫生院） 1. 传染病疫情报告率报告卡片数/登记传染病病例数100。2.传染病疫情报告及时率报告及时的病例数/报告传染病病例数100。3.传染病报告信息完整性传染病信息报告完整卡片数/实报传染病卡片数1004.传染病报告信息录入一致性传染病信息录入一致卡片数/实报传染病卡片数1005.突发公共卫生事件相关信息报告率及时报告的突发公共卫生事件相关信息数/应报告突发公共卫生事件相关信息数100。（八）高血压患者健康管理 服务对象：本村35岁及以上原发性高血压患者（35岁以下也要管理）服务内容： 1、筛查:35岁及以上常住居民首诊测量血压，及时发现血压异常者，并登记建议复诊，确诊者纳入慢性病管理

39、；建议高危人群每年至少测一次l血压。 2、随访评估：对高血压患者每年随访4次。 3、分类干预：根据血压高低分为控制满意、不满意，并开出处方、指导用药，对难以控制的建议转诊。 4、健康体检 ：每年对管理的患者体检一次。乡村医生职责： 1、首诊为35岁及以上患者测量血压：在日常接诊时开展测血压工作，对发现血压异常者非同日3次高于正常，可初步诊断，建议转诊、复诊，并2周内随访。 建议高危人群每半年至少测量1次血压。 2、建立高血压患者专档：对本村所有已确诊的高血压患者建立专门的登记表进行管理。 3、随访：对登记管理的高血压患者每季度随访一次，根据随访表测量血压、检查身体，开出处方，指导用药和日常生活

40、（后面专门讲解）。 4、组织体检、告知结果：要根据卫生院的统一安排，通知高血压患者体检，组织他们到卫生院体检身体，并将体检结果发给他们。 5、信息归档：将体检结果、平时住院治疗情况及时存入、输入个人健康档案中。高血压患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 （随访方式以门诊、家庭为主）症状1无症状 （如果选择1，下面不再重复填写）2头痛头晕 （症状可重复填写）3恶心呕吐4眼花耳鸣 5呼吸困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿 / /

41、 / / 其他： 其他： 其他： 其他：体征：血压（mmHg）正常140/90； 180/110 ，并有意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧等症状时，建议转诊，并在2周内随访。体重（kg) / 前填写随访时所测体重，后面填写下次随访时目标。 体质指数 体重/身高/身高 ，正常18.5-23.9 ，超重的指导减肥，不要一下子减到正常，减重数值是到下次随访时的目标。 心率：60-100次/分 其 他：如有其他体征可填写。生活方式指导日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运动：0次/周0分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 5次/周30分钟

42、/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况：根据本人口味咸淡情况 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重心理调整：根据医生看患者对患病的态度和印象选择 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式选择 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差辅助检查*：高血压患者不填写服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 1规律2

43、间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 药物不良反应：服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应 1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类：根据血压值分类，如同时存在几种情况，填最严重的一种 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症 用药情况：药物名称1卡托普利片（T1/2为4h，作用维持68h，12.5-50mg/次，2-3次/天。用法用量 每日3次 每次25m

44、g 每日 次 每次 mg 药物名称2 尼福达（血浓峰时在1.64小时之间，血药浓度时间曲线平缓长久，每服用一次能维持最低有效血药浓度(10ng/ml)以上时间达12小时，10-20mg/次） 用法用量 每日2次 每次10mg 每日 次 每次 mg药物名称3吲达帕胺（半衰期为14-18小时，2.5-5mg/次） 用法用量 每日1次每次2.5mg每日 次每次 mg 注意：根据患者整体情况，为患者开具的处方，不是正在服用的药物，另外，填写用药次数不能只填写每天1次，要根据生物半衰期用药，用量要根据制剂来定，不能凭空捏造，都填1mg或10mg。转诊：原 因：写明原因，如血压180/110，或有其他严重

45、病症体征必须转诊的。机构及科别：在村随访的填写XX村卫生室下次随访日期：大概填一下，可间隔2个月，也可间隔3个月，是大至的时间，不是具体到哪一天，原来有的4次随访填写某月同一天，是不对的，在造假。随访医生签名：乡村医生对原发性高血压患者健康管理：每年至少4次面对面的随访 测量血压并评估是否存在危急症状； 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状；测量体重、心率，计算体质指数（BMI）； 询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等； 了解患者服药情况； 根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预；对所有的患者进行有针对性的健康教育。高血压

46、患者每年应至少进行1次较全面健康检查。体检项目：血压、体重、随机血糖(指血)测量等一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查；血常规、尿常规、血脂、心电图、B超、认知功能和情感状态的初筛检查。 服务流程高血压筛查服务流程高血压患者随访考核指标：首诊测血压率：35岁及以上患者首诊测人数/35岁及以上所有首次就诊人数100（95%）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100（2012年35%，2013年40%） 计算高血压患者总人数=总人口78.15%24.9%（78.15是安阳市15岁以上人口比例，24.9%是河南省15岁以上人群高血压患病率，按1000人计算

47、，100078.15%24.9%=195人）计算高血压患者管理率=高血压患者总数40%（40%是今年的管理率，也按1000人计算，管理人数=高血压患者总数40%=19540%=78）-高血压患者规范管理率=按照要求管理的高血压患者人数/年内管理高血压患者人数100 (2012年95%，2013年未定，规范管理是指按要求每季度随访一次，一次不缺，检查方式是随机抽查20名高血压患者随访表，每年是否面对面访视4次）血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。（控制率60% ，血压正常的患者达60%，随机抽查20名高血压患者随访表，查看最近一次随访时血压值，计算控制率）其他资料：有

48、无高血压患者专档，体检率及体检结果归档情况。（九） 2型糖尿病患者健康管理服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者 服务内容：型糖尿病筛查 目前没有做对发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。2型糖尿病患者健康管理：每年至少4次的面对面随访测量空腹血糖和血压、体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动，询问病史、生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等；了解患者服药情况。根据患者血糖控制情况和症状体征，开出处方，对患者进行用药等分类干预。健康体检：每年至少应进行1次全面健康检查，可与随访相结合

49、。内容包括：与老年人体检项目相同。服务流程 2型糖尿病患者健康管理乡村医生职责： 1、建立2型糖尿病患者专档：对本村所有已确诊的高血压患者建立专门的登记表进行管理。 2、随访：对登记管理的糖尿病患者每季度随访一次，根据随访表测量的空腹血糖值，开出处方，指导用药和日常生活。 3、组织体检、告知结果：要根据卫生院的统一安排，通知糖尿病患者体检，组织他们到卫生院体检身体，并将体检结果发给他们。 4、信息归档：将体检结果、平时住院治疗情况及时存入、输入个人健康档案中。2型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式：1门诊2家庭3电话 1门诊2

50、家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话 症 状（症状与高血压不同，不要乱填）1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降 / / / / 其他 其他 其他 其他体征（血压、体重、体质指数等相同，不再说，多足背A）足背动脉搏动 1 未触及2 触及 1未触及2 触及 生活方式：（其他一样，多主食）主食（克/天）1000 /500 / / /主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。辅助检查：（多了空腹血糖）空腹血糖：6.9mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 正常值7.0mmol/L，如果3.9mmol/L或16.7mmol/L，血压180/110mmHg，并有其他症状如呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，建议转诊。低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁 1无2 偶尔3频繁 1无