药理学 第26章 治疗充血性心力衰竭的药物课件

1、第二十三章 治疗充血性心力衰竭的药物概述 ：慢性或充血性心力衰竭（Chronic or congestive heart failure, CHF） 是各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。 是在适当的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需要的一种病理状态。 临床表现为呼吸急促、疲乏、水肿等。 10/9/20221治疗目标的改变：传统的治疗是缓解症状，改善血流动力学，增加心输出量，降低左心室舒张末压。现代的治疗是能防止并逆转左心室肥厚，延长生存期，提高生活质量，降低病死率和改善预后。 10/9/20222第一节 药物分类1.强心苷类药 地高辛等2.血管紧张素转化酶抑制药 卡

2、托普利、 依那普利等 血管紧张素（AT1）受体拮抗药 如氯沙坦3.利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。10/9/202234.其他治疗CHF的药物 （1）受体阻断药 普萘洛尔、美托洛 尔、卡维洛尔等。 （2）钙拮抗药 氨氯地平等。 （3）非苷类正性肌力药 米力农、维司力农等。 （4）其他血管扩张药 硝酸异山梨 酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠等。10/9/20224第二节 强心苷类 一 概述 是一类选择性加强心肌收缩力的苷类化合物，其来源于植物的提取有效成分，临床应用治疗心血管疾病历史悠久。10/9/20225常用药物代表有：洋地黄毒苷（Digitoxin）地高辛（Digoxin）去乙酰毛花苷（Deola

3、noside, 又名西地兰）毒毛花苷K（Strophanthin K）。其中地高辛最为常用。药物的脂溶性高低排列顺序为洋地黄毒苷、地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K。10/9/20226二.药理作用及机制1.正性肌力作用：即加强心肌收缩性，提高最高张力和最大缩短速率，使心肌收缩有力，增加心输出量。10/9/20227强心机制： 强心苷类药能选择性抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶（即受体），抑制Na+-K+交换，促使Na+-Ca2+交换，使胞外Ca2+内流增加，胞内Ca2+量增加，从而加强心肌收缩力。 使胞内缺K+，导致自律性提高。是强心苷中毒引起心律失常的机制。10/9/202282.对

4、心肌电生理特性的影响： 与增强迷走神经活性有关。（1）降低窦房结自律性，减慢心率（负性频率）（2） 减慢房室结传导性（负性传导）10/9/20229三、临床应用： 1 慢性充血性心力衰竭：凡是心肌收缩功能障碍者，都可用强心苷，伴房颤者是最佳选择。 对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所致者为最佳适应症。 对甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症。 对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症。10/9/2022102 心房颤动：通过抑制房室结传导性，阻止心房过多冲动进入心室，产生保护心室作用。3 心房扑动：通过缩短心房肌不应期，将心房扑动转变为房颤，然后抑制房室结传导产生治疗作用。10/9/20221

5、1四、不良反应：1.胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹泻等。应注意与心衰时胃肠道不适的区别。2.中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄、绿视症等视觉障碍。3.心脏毒性反应：是较严重的反应，可导致死亡。可见各种类型的心律失常，以室性早搏为多见早见，致命的是心室纤维颤动。10/9/202212防治措施：停药、补钾; 严重者可用苯妥英钠、利多卡因治疗；对危及生命的极严重中毒者宜用地高辛抗体Fab片段作静脉注射抢救。 10/9/202213第三节 ACEI及AT1拮抗药一. ACEI： 不仅能缓解心衰的症状，且能降低CHF的病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，防止心室的重构，现是治疗CHF的主

6、要药物。 常用药物：卡托普利（Captopril)、依那普利（Enalapril)等。10/9/202214作用及机制： 1 .改善血流动力学作用 能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒张末压及容积，改善心舒张功能；降低肾血管阻力，增加肾血流量。 2. 抑制Ang所致的心肌及血管的肥厚、增生 抑制Ang所诱导的原癌基因的异常表达，从而产生防止和逆转心肌、血管的增生肥厚，改善心功能，增加运动耐力，及提高生活质量。10/9/202215二. AT1拮抗药 氯沙坦（Losartan) 缬沙坦 (Valsartan)1.选择性阻断血管紧张素与受体的结合，对Ang的产生都有拮抗作用。2.Ang的促

7、生长作用被抑制, 故能预防及逆转心血管的重构。降低病死率和再住院率；而且不良反应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等。10/9/202216第四节 利尿药1.能促进Na+、水的排泄，降低血管容量，降低心脏的前后负荷，消除或缓解水肿。2.对轻度CHF可单用利尿药，如噻嗪类；中度CHF可口服袢利尿药或噻嗪类和留钾类药合用；严重CHF宜静脉注射呋塞米，并与ACEI及地高辛合用。10/9/202217第五节 其他治疗CHF药一. 受体阻断药： 主要是针对慢性CHF时，交感神经的活性持续增高，造成心肌细胞内Ca2+超负荷和儿茶酚胺的增加，使冠脉血流减少和心肌耗氧量增加； 并能够阻止症状的恶化，对CHF的改善

8、预后有价值。10/9/202218常用的代表药： 美托洛尔（Metoprolol)、 卡维洛尔 (Carvedilol)等。 临床应用应从小剂量开始，逐渐增加剂量；起效时间比较慢，应与其他药物合并使用。 10/9/202219 二. 钙拮抗药： 临床主要用长效钙拮抗药如氨氯地平（Amlodipine)来治疗CHF。因其作用出现较慢，维持时间较长，不伴有激活神经激素方面的作用，并能降低左室肥厚。10/9/202220三. 非苷类正性肌力药： 磷酸二酯酶（PDE）抑制药 通过对PDE的抑制而明显提高心肌细胞内cAMP含量，增加心肌收缩性；并能扩张动、静脉，降低心脏负荷的一类具有正性肌力和扩张血管的药物。 代表药有：米力农（Milrinone) 、 维司力农（Vesnarinone)等。 10/9/202221四 血管扩张药1.硝酸酯类：主要通过扩张动静脉，降压前负荷，略降后负荷。明显改善呼吸困难等症状。药物有硝酸甘油等。2 .肼屈嗪：通过扩张小动脉，降低后负荷，增加心排出量。常与其他药物联合应用，主要用于肾功能不良或不耐ACEI的CHF者。3.硝普钠：通过扩张动静脉，降低心脏前后负荷，增加心排出量。作用快