流产医学课件

1、案例分析例1患者停经49天,阴道少量出血,小腹隐痛，有哪些可能情况？例2患者月经淋漓不净20天,已放置宫内节育器，考虑哪些情况？例3患者停经60天,阴道流血伴下腹痛,自述有烂肉样物掉出,建议相应检查及处理?熟悉流产的不同发展阶段。掌握各种类型流产的临床表现及不同的处理原则。了解习惯性流产的常见原因。 目的与要求 流产 自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右。自然流产人工流产早孕期实验室检查 尿HCG：阳性血hCG 水平定量与孕周、超声检查相关性。测2次，相隔2-3天增长一倍下降或不变提示异常妊娠。孕酮25ng/ml提示宫内妊娠存活。实验室和超声的相关性 LMP推算的孕周 经腹部超声表现 经阴道

2、超声表现 血清-hCG mIU/mlIRP 20,000临床经过月经过期、妊娠症状：末次月经十分重要。-hCG 阳性：注意假阳性与假阴性。阴道出血：在所有妊娠中有30%会发生阴道出血，发生出血者50%流产。-hCG下降或不变：注意与异位妊娠鉴别。下腹痛、腰痛妊娠产物排出与流产相关的超声现象一个平均直径超过20mm的妊娠囊应该有胚胎出现。一个CRL超过5mm的胚胎应该有胎心搏动。卵黄囊出现意味着胚胎存活的机会比较大。有绒毛下血肿时，发生流产的机会是30%（即使是有胎心时）。流 产概念:妊娠不足28周,胎儿体重不足1000克而终止者称为流产。时间分类:早期流产12周晚期流产 1227周临床类型按自

3、然流产发展的不同阶段先兆流产难免流产不全流产完全流产流产的病因 遗传基因缺陷:40%-50%（数目、结构异常）内部环境因素子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全母亲暴露于DES（人工合成雌激素）黄体功能不足免疫因素（母体封闭抗体缺乏）外部环境因素滥用（吸烟、饮酒、吸毒，）放射线、接触化学制剂感染（衣原体、支原体、病毒、寄生虫）高龄孕妇 流产发展过程先兆流产难免流产不全流产正常妊娠分类先兆流产threatened abortion难免流产inevitable abortion不全流产incomplete abortion完全流产complete abortion稽留流产missed abortion流

4、产感染septic abortion习惯性流产habitual abortion先兆流产要点先少量阴道出血，继之阵发下腹痛或腰背痛；宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出。彩超示胚胎存活。处置休息，酌情用药，心理治疗结局继续妊娠难免流产难免流产要点阴道流血多伴阵发性下腹痛重，宫口开大，或已破膜，可见妊娠物堵塞于宫颈口内。彩超示胎囊下降。处置尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，促宫缩。结局完全流产不全流产不全流产要点阴道流血多、不断，腹痛，宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。彩超示宫腔内有部分胚胎组织。处置及时清宫。出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。完全流产要点妊娠物

5、全部排出，阴道流血减少或消失，腹痛减轻或消失，宫口已闭。彩超示宫腔无妊娠物。处置休息稽留流产要点胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未自然排出。并发症胎盘组织可机化与子宫壁粘连刮宫困难；凝血功能障碍DIC处置刮宫或引产流产感染要点不全流产或人流史；阴道流血持续并有异味，腹痛；查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。彩超示子宫大、宫腔内有残留。处置控制感染。先夹出残留组织后，控制感染之后刮宫。鉴别诊断宫外孕宫内宫外孕月经失调 流产发展过程简示：先兆流产继续妊娠难免流产不全流产完全流产特殊情况：稽留流产、习惯性流产、流产感染流产的处理先兆流产使用黄体酮或hCG、中药保胎不全流产超声检查时,如果子宫

6、内容物厚度超过5mm, 一般有组织残留, 但不需要全部刮宫.难免流产流产的处理稽留流产:催产素催产或清宫感染流产:应用抗生素的基础上清宫空卵:何时干预主要取决于患者的心理状态绒毛下出血:随访宫外孕，手术或非手术早孕出血或腹痛生命体征稳定宫颈闭合立即行超声检查系列的HCG或孕酮测定HCG正常升高但孕酮 1800Yes不习惯性流产 反复自然流产(RSA)要点：连续自然流产三次或以上发生率：1%。40-50能找到可疑病因能成功妊娠的占50-80%复发性流产：连续2次的自然流产。4-6%RSA一般处置孕前及孕早期全面检查；于流产发生月份前即开始保胎治疗，产前早期入院待产。高危因素1.遗传因素:胎儿染色

7、体异常:50%夫妇染色体重排:两次或以上流产的夫妇有10%，5%是易位，5%是镶嵌。分子突变:2.解剖因素:子宫畸形宫颈机能不全其它子宫疾病高危因素3.内分泌因素:黄体功能不全LH分泌过多:PCOS糖尿病甲状腺疾病4.生殖道感染:衣原体?支原体?滴虫?病毒、寄生虫?细菌性阴道病高危因素5.血栓性疾病:抗磷脂抗体综合征:抗心磷脂抗体, 狼疮抗体一般人群:2% RSA:15% 不治疗成功妊娠机会10-15%遗传性血栓疾病:ATIII,因子XII,蛋白C,蛋白S6.母儿免疫性疾病:HLA抗原血型抗原7.环境因素:RSA筛查内容检查夫妇双方的染色体核型:易位, 镶嵌子宫输卵管造影:了解子宫和宫颈情况卵

8、泡中期测LH,FSH,T/超声糖尿病或有家族史，查糖化血红蛋白A1c查狼疮抗体IgG，IgM；抗心磷脂抗体；抗核抗体查VDRLATIII,因子XII,蛋白C,蛋白SRSA处理1.遗传因素:平衡易位结局比较好其它配子捐赠2.解剖因素:子宫畸形/黏膜下肌瘤宫腔镜手术宫颈机能不全宫颈环扎术3.内分泌因素:黄体功能不全：RSA处理 没有证据证明黄体酮可以降低散发性流产、死胎 和新生儿死亡的风险。 对于原因不明的RSA，黄体酮有一定的保护作用 但缺乏大样本研究，不主张大力推广。 hCG有一定的保护作用，但需要更多的证据。LH分泌过多（PCOS）：诱发排卵前应用GnRH糖尿病相应治疗甲状腺疾病相应治疗4.生殖道感染:不主张常规筛查，不主张常规应用抗生素RSA处理5.血栓性疾病:抗磷脂抗体综合征:小剂量阿司匹林（75mg/day）：出血风险小剂量肝素（5000-10000U/12hr）：母亲