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文档简介

1、附件1济南绿色（生态）设计产品自评价报告（参考格式）申报企业（盖章）：所在区县：填写说明一、申请企业应当准确、如实填报。二、所属行业请依据GB/T4754-2017国民经济行业分 类填写；单位性质依据营业执照中的类型填写。三、有关工程页面不够时，可加附页。四、自评价报告应按照规定格式填写，并使用A4纸打 印装订。一、企业基本信息表企业名称所属行业通讯地址单位性质内资（口国有口集体口民营）口中外合资口港澳台口外商独资统一社会 信用代码 注册机关注册资本成立日期有效期法定代表人申报工作 联系部门联系人联系 二、申报产品信息表三、产品自评价结果产品名称产品型号产品品牌产品专利产品功能描述主要技术参数

2、近三年产品产销情况年份产品产量产品销售收入产品销售收入占总收入比重产品利润额产品利润额占 总额的比重（一）合规性评价按照济南绿色（生态）设计产品认定管理方法（试行） 的认定条件进行合规性评价并提供相应的证据，给出评价结 论。（二）标准评价按照产品所对应的绿色（生态）设计产品评价标准要求 进行评价。1、基本要求，对照绿色（生态）设计产品评价标准中 的基本要求进行逐项描述并提供相应的证据，给出评价结 论；2、指标要求，按照绿色（生态）设计产品评价标准指 标要求，对照基准值，逐项列表提供各指标的实际值及相应 的证明文件来源，并给出评价结论。四、产品亮点描述在产品全生命周期内，从原料选择、有毒有害物质

3、减量 或替代、清洁生产工艺技术、绿色（生态）生产工艺、包装 及运输、资源化循环利用、无害化处置、废旧产品回收处理 等方面以及资源能源消耗、污染物排放等方面中选择具有代 表性的成功做法或案例简要概述产品绿色（生态）设计理念, 尽可能采取定性和定量描述相结合方式。五、相关证明材料.企业法人证书复印件（加盖公章）、注册商标证明（授 权书）、品牌授权书等；.标准符合性证明材料（如具有相应资质的检测机构出 具的检测报告等）；.产品生命周期相关数据清单及简要分析。.评价结果自我声明。产品生命周期相关数据清单以下表格中工程栏可根据相应产品绿色设计标准中生命周期报告要求和产品实际增减。表1原材料成分、用量及运输清单原材料成分含量%单位产 品消耗 量/%原料 产地运输方式（货车、火车、 飞机、轮船或其他方式）运输距 离，km单位产品 运距， km/kg原材 料一成分一成分二原材 料二成分一成分二表2生产过程所需清单能耗种类单位车间生产总消耗量单位产品消耗量煤耗兆焦（MJ）蒸汽吨(t)电千瓦（kW）表3包装过程所需清单材料单位产品用量/kg单位产品消耗量/g包装材料胶带表4销售运输过程所需清单过程运轴方式（火车、火 车、飞机、轮船或其 他方式）运输距

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