外科核心制度培训记录

1、培训记录培训时间：培训地点：医生办公室主讲人：吴鸣培训对象：外科全体成员培训主题：核心制度-首诊医师负责制培训内容：首诊医师负责制1、涉及两种或两种以上的疑难病例，由首诊医师书写病历，并及时请上级医师或其他科室医师会诊。如不能够获取一致建议,由科主任协商解决，必要时报告医务科或(总值班)协调解决。2、涉及两种或以上疾病的危重急诊抢救病人，由急诊科负责组织抢救，被邀科室的医师必定在医院规定的时间内及时到达，不得以任何借口推诿。如不能够获取一致建议，由急诊科主任决定病人去向及进一步的抢救措施，必要时由医务科(总值班)协调。3、对该收住院的病人，因无床或临床亚专业办理困难时，急诊科医师应请示(医务科

2、)总值班，总值班有权决定加床或调整床位收住，各病房不得拒收。4、对于病情紧急，存在生命危险或其他器官功能危险的病人，必须无条件收住。如遇收住病区困难（无床、无设备等），首诊医师及时报告病区主任，病区主任无法解决，由科主任解决，科主任在本科室范围内无法解决时，报告医务科(总值班)协商解决，医务科或总值班有权决定加床或调整床位。因本院无床、无设备等需将病员转诊其他医院的，必定请示副主任资格及以上医师决定可否转诊。首诊医师联系接收医院，见告患者或其家属等相关人员转诊的原因和注意事项，在完成相关医疗文书后，方可转出。由急诊科完成病员转诊信息登记。7、首诊科室和医师应敬爱分诊处护士的分诊和住院处收住病人

3、的分派，病人收治有不当之处，应在诊治后提出建议，若平诊病人住错科室或专业组，应马上与住院处联系，收入应收科室,病历由应收科室书写。8、若遇车祸和其他不测伤害大批伤病员时，由首诊医师负责通知医务科、请示院领导进行有序的组织安排指挥抢救工作。9、所有收入各病区的患者均应获取及时的检查、治疗。若发现本科不能够办理的问题应及时请相关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗，并向患者及家属讲解清楚，同时需作好规范的病史记录。执行:每周抽查门诊病历,观察门诊首诊负责情况,咨询病人住院可否顺利,严禁接班及接班,以保证主治医师上班,不得低年资医生独立上门诊.自查:各位医生能够做到接诊的病人不推诿,积极主动的诊治病

4、人,如需转科也先联系相关科室会诊,会诊前完满必要的检查.急危重病人做到了先救治后办住院手续.存在问题的是门诊不能够保证主治医师以上坐诊,因人员不够,门诊中午由住院医生临时坐诊.整改方案：首诊医师不得推诿病人.首诊医生完成病的检查.诊疗及病历书写,会诊前完成必要的办理.紧急急诊病人先抢救再办住院手续.门诊必定主治医师以上医生坐诊,每日病区保证一名主治医师白班.办理:充分临床医师,注意培养医师技术,争取住院医师能够临时取代主治医师门诊工作,保证联系畅达,如住院医师不能够办理的病人,能够及时联系到上级医师.培训记录培训时间：主讲人：龚建鸣培训地点：医生办公室培训对象：外科全体成员培训主题：核心制度-

5、三级医师查房制度培训内容：三级医师查房制度1、科主任、主任医师查房：每周一次，科主任每周一次科室查房（含疑难病例谈论、重点查房）并做好记录。应有主治医师、住院医师、实习医师、护士长及相关人员参加。查房内容:重点解决疑难病例；审查对新住院、危重病员的诊疗治疗计划；决定重要手术及特别检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗、护理建议，提出改进措施；进行必要的授课工作，检查重点性医疗制度的执行情况。2、主治医师查房：每周二次，新病人主治医师首次查房应于住院后48小时内完成，应有住院医师，实习医师参加查房。查房内容：要求对所管病人进行系统查房，对新住院、重危、诊疗未明，治疗收效不好的病

6、员进行重点检查和谈论，听取医师和护士的反响，倾听病人及家属的陈述；检查病历并纠正其错误记录；认识病员病情变化并征采对饮食生活的建议，检查医嘱执行情况及治疗收效；审签出、转院。3、住院医师查房：每日最少二次，上午带领实习医师仔细咨询和检查所管的病人。下午重点巡视重危、疑难、待诊疗、新住院、术后病员。检查当天医嘱执行情况，检查化验报告单并解析其结果，提出进一步检查和治疗建议；恩赐必要的临时医嘱并开写次晨特别检查的医嘱；主动征采病员对医疗、护理、生活等方面的建议，耐心讲解。低年资住院医师推行12小时留院制、24小时负责制，夜间查房一次，并将查房结果记入夜查房记录本，各科应指定带教医师审查执行情况并签

7、字。执行:要求各级医师明确自己的工作,经过不如期抽查病历查房录,认识上级医师查房情况,如有不及时者,及时通知自己,要求尽责尽责.自查:大部分医师能够完成本职工作,部分医师对制度理解不够透彻,存在浅薄的思想,不能够做到每日查房及每日2次查房,致使对自己管理的病人管理不到位,病情不能够全面认识.整改方案：主治医师每日查房一次,在7:30分交完班后马上进行.新住院病人,值班医生应马上办理,住院医生在病人住院后马上查察病人,主治医师在病人住院24小时内查察病人,并提出指导性建议.对危重疑难病人等特别病历经主治医师提出或直接向科主任提出,科主任安排临时查房.住院医师对所管患者推行24小时负责,推行早晚查

8、房.主任,副主任医师每周最少查房一次.办理:从思想上加强对核心制度重要性的认识,坚持各项制度,不但对病人负责,办理到位,防范医患瓜葛,同时对自己的业务学习有助提升.合适地拟定一些硬性规定,如:管床医重除夜班当天外,每日来院查房,特别解决自己分管病人的相关问题.培训时间：培训记录培训地点：医生办公室主讲人：戚金辉培训对象：外科全体成员培训主题：核心制度-值班、交接班制度培训内容：值班、交接班制度获取执业医师资格后，由自己和科室提出申请，报医务科赞成备案后，方可单独值班。下班前，应将危重病员情况和办理事项记录于接班本，值班医师亦应将值班时期的病情变化办理情况记于病程记录，同时重点简要记入接班本，并

9、签字医师应提前到岗，接受接班。接班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接并签字。时期急诊住院病人，原则上要及时完成病历书写，如需要抢救办理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，尔后依照时间情况补写病历。、查验、放射、心电图室等科室的值班人员，坚守岗位，不得擅离职责。做好所用器械和仪器等接班工作。尽责尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。医师必定坚守岗位，不得任意找人顶替，确有特别情况时经科主任赞成并交待工作后方可调换。医师如有事需临时走开，须向值班护士说明去向，当护理人员呼叫时马上前往诊视。班记录内容包括患者床号、姓名、诊疗、住院号、班内办理情况、注意事项，包括新病人、危重

10、病人、手术病人接班，必定双签字。执行:如期查察交接班记录本,随时检查听班医生的通讯可否畅达.查验重点病人的治疗可否有交接问题而延缓治疗.自查:交接班记录本书写及时,但内容空洞,重点不突出.对重点病人交接存在凌乱问题,特别是夜班下班后,与白班的交接,因白班有多名医师,对重点病人都认为是对别人交接的,造成重点病人白班无人管理的结果.整改：拟定交接班记录本,记录内容齐全.安排好听班的上级医师,并保证随叫随到.每班次间做好重点病人的交接工作.办理:接班本记录内容要求重点突出,不流于形式.发现无内容接班者责令其改进,白班安排责任主治医师,负责白班工作的指导及安排.培训记录培训时间：主讲人：沈健良培训对象

11、：外科全体成员培训主题：核心制度-培训内容：培训地点：医生办公室病例谈论制度、会诊制度病例谈论制度疑难病例谈论制度凡科内遇疑难病例，诊疗不明、在诊治过程中出现疑难问题、治疗收效不好、病情危重及自动出院者者均需谈论，谈论由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科相关人员参加，仔细进行谈论，尽早明确诊疗，校正治疗方案。每个月最少2例谈论记录本与病历内谈论记录必定一致谈论应目的明确、记录正确、结论合适术前谈论制度：对四类手术以上新睁开手术，有可能严重影响患者生命质量的手术，改正重要老例的手术方案需进行术前谈论。由科主任主持，手术及经管医师、麻醉医师、护士长、护士及相关人员参加，必要时可请院内、外会诊，按

12、术前准备，手术方案，术中及术后可能发生的不测及并发症、后患症及防范措施，术后观察事项，护理要求，向家属交待的主要问题等逐项进行谈论，谈论情况记入术前谈论记录本，大纲记入病历。死亡病例谈论：凡死亡病例，应在1周内完成谈论，谈论由科主任主持，相关医护人员参加，必要时请医务科派员参加，重点谈论死亡有原因及经验教训，记入死亡病例谈论记录本，并记入病历。执行:抽查疑难病历,如无谈论记录,处罚主管医师,有谈论记录则检查谈论记录可否吻合规定.自查:大部分疑难病历都做到了谈论制度,部分病历谈论过程过于简单,程序化明显.记录不齐全,无法真实达到谈论病历以解决问题的目的.整改：如期或不如期谈论复杂病例.谈论前主管

13、医师应准备好病历及相关检查.由主任或副主任医师主持谈论.办理:做到病例谈论前检查病历,看相关检查可否齐全,谈论后总结病例,观察谈论可否能够解决问题,可否达到谈论的目的.培训记录培训时间：主讲人：肖怀文培训对象：外科全体成员培训主题：核心制度-培训内容：会诊制度培训地点：医生办公室会诊制度一般会诊单由主治以上医师审查签字后送到被邀科室，被邀请科室应由主治以上医师在24小时内完成，并仔细填写会诊建议、签字。无特别原因，会诊时经管医师应在场。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊建议执行情况。急会诊单由经治医师签字、并在会诊单上注明“急”字后送到会诊科室，特别紧急情况下可先电话邀请。急会诊应邀医师在收到

14、会诊单（或电话邀请）后，在同一院区，10分钟内完成，申请医师必定陪同，会诊结束后，会诊医师填写会诊建议并签字。全院性会诊：由科主任提出，经医务科赞成，并确定会诊时间，通知相关人员参加。院外会诊：由科主任提出，家属赞成并商定会诊费后，经医务科赞成，与相关单位联系，确定会诊时间。来院会诊医师需供应医师资格证书、执业证书、职称证书复印件。出门会诊：应在不影响我院正常医疗工作和医疗安全前提下进行，须经医务科赞成备案，不得擅自出门会诊。自查:会诊单书写过于简单,特别是门诊病历,夜班会诊医师资格不吻合规定,多为低年资医师.整改：如需申请会诊,要求会诊单填写完满.目的明确,序次正确.急会诊时及时到位.会诊记

15、录书写格式及内容吻合要求.院外会诊程序吻合规定.医师出门会诊吻合相关规定.执行:抽查有会诊的病历,检查会诊记录内容,填写项目可否完满.会诊前的准备检查可否齐全.办理:高标准严要求,贯彻执行会诊制度,加强门诊病历的管理及书写督查.会诊派主治医师以上职称,夜间急会诊由听班医师负责,随时指导值班住院医师,以提升会诊质量.培训记录培训时间：主讲人：孔祥东培训对象：外科全体成员培训主题：核心制度-培训内容：培训地点：医生办公室危重患者抢救制度、查对制度查对制度手术病人安全核查1）麻醉推行前：三方按手术安全核查表依次查对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情赞成情况、手术部位与表记、麻醉安全

16、检查、皮肤可否完满、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与表记，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3）患者走开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实质手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完满性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4）三方确认后分别在手术安全核查表上签字。临床科室查对制度1）在进行各种检查、标本采集或治疗操作前，查对病人姓

17、名、性别、年龄、床号与部位，有创操作应让患者或其家属陈述患者姓名。操作前必定全面检查器械用品等可否合适及圆满。2）执行医嘱时进行“三查七对”：摆药时查；服药、注射、办理前查；服药、注射办理后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。输血时应查对血型查验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型、供血者与受血者的交织配血结果，查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝血块或溶血，封口可否严实，有无破坏，查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量可否吻合，必定经两人查对无误后方可输入，并由两人在交织配血报告单上签全名，输血时，与病人查对姓名、床号、血型。有疑问时应再次查对。

18、自查:护士在平常工作中能作到三查七对,执行较满意,每日护理查对医嘱及时,发现问题并解决,对于输血及术前病人的查对较仔细仔细.主要问题是临时医嘱的执行存在问题,有的没执行,有的执行后未签字.执行:观察医嘱执行情况,有无错输问题发生,有无差错事件,护士长负责主要监查工作,发现差错并记录在案,与工作质量挂钩.整改：医嘱查对,做到每班查对。护士长每周参加总查对2次。严格执行三查七对。输血查对.手术病人查对,.办理:加强医护人员之间的沟通,医生下医嘱后及时通知护理人员执行,责任到人.培训记录培训时间：培训地点：医生办公室主讲人：于伟培训对象：外科全体成员培训主题：核心制度-病历书写基本规范与管理制度培训

19、内容：病历书写基本规范与管理制度病历书写应当客观、真实、正确、及时、完满、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔（门急诊病历不再赞成）。计算机打印的病历应当吻合病历保留的要求。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明改正时间，改正人签字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。对需获取患者书面赞成方可进行的医疗活动，应当由患者自己签署知情赞成书。患者不具备完满民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为

20、抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人也许授权的负责人签字。（1）因推行保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将相关情况见告患者近家属，由患者近家属签署知情赞成书，并及时记录。患者无近家属的也许患者近家属无法签署赞成书的，由患者的法定代理人也许关系人签署赞成书。2）知情选择书和授权书门（急）诊病历书写内容及要求急诊病历书写就诊时间应当详细记录到分钟。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察时期的记录，重点记录观察时期病情变化和诊疗措施，记录简短简要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急

21、）诊抢救记录书写内容及要求依照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。再次或多次住院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同住院记录。主诉是记录患者本次住院的主要症状(或体征)及连续时间；现病史中要求第一对本次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，尔后再书写本次住院的现病史。患者住院不足24小时出院的，能够书写24小时内入出院记录。取代住院记录和出院记录。患者住院不足24小时死亡的，能够书写24小时内住院死亡记录。取代住院记录和死亡记录。首程病程记录、发言签字等不能够缺。首次病程录应当在患者住院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病史特点、诊疗依照及鉴别诊疗、

22、初步诊疗、诊疗计划（详细、明确，防范套话）。应由有执业师书写，书写内容与住院记录吻合。平常病程记录主治医师首次查房记录应当于患者住院48小时内完成。2.科主任或拥有副主任医师以上医师查房，每周1次3.对病危患者应当依照病情变化随时书写病程记录，每日最少1次，记录时间应当详细到分钟。新住院3天，手术后3天，每日记录1次对病重患者，最少2天记录1次病程记录对病情牢固的患者，最少3天记录1次病程记录。术前、术后48小时内须有主刀查房记录，术前一天要有病程记录。抢救记录是指患者病情危重，采用抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明

23、。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当详细到分钟。有创诊疗操作操作前须发言，患方签署建议并签字操作完成后马上书写有创诊疗操作记录。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程可否顺利、有无不良反响，术后注意事项及可否向患者说明，操作医师签字。术前小结：内容包括简要病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查察患者相关情况等。手术记录：应当另页书写，应当在术后24小时内完成，主刀签字。内容完满、主刀医生签字。医嘱医嘱内容应当正确、清楚，每项医嘱应当只包括一个内容，并注明下达时间，应当详细到分钟。医嘱不得涂改。执业医师逐条签字