ACS合并症处理策略

1、ACS合并症处理策略ACS合并高血压61.7%1. 李静，李希，高岩等. 中国冠心病患者血压控制现状调查【J】.中国心血管杂志. 2011,16(3): 161-165冠心病伴高血压发病率高中国冠心病患者血压控制现状调查显示，61.7%冠心病患者合并高血压61.7%高血压史ACTION研究显示冠心病合并高血压患者升高心血管危险安慰剂组心血管事件发生率情况（ 例数/100患者/年)高血压组血压正常组高血压组 /血压正常组心血管死亡 1.160.691.68心肌梗死 1.561.211.29心力衰竭0.780.501.56脑卒中1.810.971.87致残性脑卒中 0.770.262.96 尽管高

2、血压已明确为冠心病的独立危险因素， 但冠心病合并高血压患者血压管理仍存在争议血压控制目标？适宜药物选择不同类型冠心病患者，血压管理策略有何不同是否存在对IHD有确切二级预防的降压药物降压获益来自于单纯降压本身还是降压药物的降压外的保护作用？2015年AHA/ACC/ASH联合发布“冠心病患者高血压治疗的科学声明”就这些问题给予了推荐意见AHA：美国心脏学会 ACC：美国心脏病学会 ASH：美国高血压学会AHA/ACC/ASH 2015科学声明冠心病伴高血压患者的血压目标值患者类型血压目标值稳定性心绞痛140/90mmHg（，A）既往有心梗、卒中、TIA、PAD等患者：130/80mmHg（b，

3、B）ACS急性期：积极处理缺血、挽救心肌的同时缓慢降压，出院时血压目标130/80mmHg是合理的（b，C），且防止舒张压60mmHg，尤其是糖尿病患者及年龄60岁的患者（a，C）长期二级预防：140/90mmHg（a，C）Hypertension. 2015 Mar 31. pii:HYP.0000000000000018.降压药物选择药物种类UAACSHF受体阻滞剂111ACEI/ARB1*1*1利尿剂1#1#1#非二氢吡啶类CCB2&2&二氢吡啶类CCB22醛固酮受体拮抗剂221硝酸盐类122*ACEI/ARB尤其适用于既往心梗史，或伴发左室功能不全、心衰、糖尿病、CKD的患者，#优选氯

4、胺酮。伴有心衰或CKD（GFR30mLminm2）应使用噻嗪类利尿剂& 受体阻滞剂禁忌或不耐受者，可用非二氢吡啶类CCB替代，但如果存在左心室功能障碍或HF，则不能使用，合用受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB应谨慎。使用受体阻滞剂、ACEI/ARB后，血压仍不达标，可加用长效CCB伴有左室功能不全、心衰、DM可加用醛固酮受体拮抗剂Hypertension. 2015 Mar 31. pii:HYP.0000000000000018.注：1优先选用，2加用，或替代药物或有特殊适应症ACS患者的血压管理建议1. 无受体阻滞剂禁忌证的ACS患者起始降压治疗应包括一种短效1选择性且无内在拟交感活动的受体阻

5、滞剂（酒石酸美托洛尔或比索洛尔）。 受体阻断剂通常口服给药，且应在起病24小时内给予（I,A ），若患者存在严重高血压或缺血表现，可考虑静脉给予 受体阻滞剂（a,B ），存在血流动力学不稳定或失代偿性心衰的患者应暂缓受体阻断剂治疗，直至病情稳定（ I.A ）2. 前壁心梗、持续高压、存在左室功能障碍或心衰以及合并糖尿病者，加用ACEI（,A）或ARB（,B）3. 以上两药联用后仍 不能控制心绞痛或血压，可加用长效二氢吡啶类CCB（a,B ）4. 醛固酮拮抗剂可用于已接受受体阻断剂和ACEI/ARB治疗的合并左室功能障碍、心衰或糖尿病的心梗后患者，但血肌酐升高或血钾升高者禁用（,A） 5. 合并

6、心衰或CKD且eGFR30ml/min的ACS患者首选袢利尿剂，噻嗪类利尿剂可用于血压持续升高且经受体阻断剂、ACEI和醛固酮拮抗剂治疗未获控制者（,B）6. 可考虑硝酸盐类药物，以降压、改善缺血或肺淤血（,C ），初始治疗首选舌下或静脉制剂，有适应症者可转换为长效剂型。疑为右室梗塞或血流动力学不稳定者应避免使用硝酸盐类7. 血流动力学稳定的ACS患者血压目标值为140/90 mmHg(a, C), 出院时将血压控制于130/80 mmHg(b,C)应缓慢降压，避免DBP60 mmHg导致冠脉灌注下降或加重缺血声明继续强调受体阻滞剂在冠心病治疗中的基础地位，包括心绞痛、心梗史和左室功能障碍患者

7、中的应用声明同时建议，RAAS抑制剂（ACEI/ARB）应用于所有心梗患者，以预防或改善心衰，延缓CKD进展注：ARB通常用于ACEI不耐受患者受体阻滞剂，RAAS系统抑制剂在高血压伴冠心病患者的二级预防中起重要作用 2010年中国高血压防治指南优先考虑选用的药物冠心病一级预防所有降压药稳定性心绞痛受体阻滞剂、ACEI或ARB、HCTZ、二氢吡啶类CCB不稳定性心绞痛或非ST抬高MI受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB、HCTZST抬高MI受体阻滞剂、ACEI或ARB冠心病高危人群ACEI或ARB或CCB或HCTZ2013ESC/ESH高血压指南冠心病受体阻滞剂、ACEI/ARB2

8、013ASH/ISH高血压管理指南冠脉疾病首选受体阻滞剂+ARB/ACEIRAAS系统参与动脉粥样硬化的机制Ang 引起血管收缩、导致高血压，继发性引起动脉粥样硬化Ang 促进平滑肌细胞增殖与血管重构RAAS抗纤溶系统Ang 引起内皮细胞依赖性舒血管功能减弱Ang 导致炎症作用促进氧化应激防止心脏重塑，改善心功能，并有抗动脉粥样硬化作用调节内源性纤溶，防治血栓形成改善及恢复血管内皮功能，抑制神经激素的激活，扩张血管，降低血压ACEI/ARB在冠心病高血压的治疗获益明显ACEI/ARB在冠心病伴高血压的治疗益处VALIANT研究结果显示，ARB降低心梗合并左室功能障碍和/或心衰患者的远期死亡风险

9、及心血管事件发生风险与ACEI相当N Engl J Med 2003;349:1893-906.复合心血管终点：心血管死亡、再发心梗、因心衰入院缬沙坦 vs 卡托普利，P=0.20 缬沙坦 vs 卡托普利 P=0.98 各种靶器官损害相互影响 Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:20332039.1.00.90.80.70.60.500102030405060708090中风冠心病P0.001发生率(%)CV生存曲线月ABCOverall: P0.001010203040A: U-Prot 300 mg/LU-Prot：尿白蛋白浓度以蛋白尿为例，研究表明，尿白

10、蛋白升高增加冠心病的发生风险及死亡风险靶器官损害的早期筛查及选择有效药物更新：需更加关注无症状性靶器官损害对临床事件的预测价值，包括心脏，血管，肾脏，眼和脑需增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注靶器官损害标志物：包括MAU，PWV，LVH和颈动脉斑块MAU：微量白蛋白尿PWV：脉搏波速度LVH： 左心室肥大G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 声明强调血压长期达标是降低心血管事件发生率的关键3. Hypertension. 2015 Mar 31. pii:HYP.0000000000000018.改善高血压对心血

11、管事件发生率及死亡率的影响或许更依赖于一旦院内有效治疗启动后，在院外长期有效地控制血压中国冠心病患者血压控制不佳，达标率仅30%61.7%李静，李希，高岩等. 中国冠心病患者血压控制现状调查【J】.中国心血管杂志. 2011,16(3): 161-165中国冠心病患者血压控制现状调查显示教育并激励团队合作自我监测血压通过简易患者主导的系统自我管理血压多因素干预使服药更简单、方便包装提醒密集的健康护理（监测血压，电话随访，提醒，家访，电话监控家庭血压，社会支持，计算机为辅助的咨询，包装）药剂师直接参与的干预全科医生参与高血压评估和治疗的激励策略药物治疗层面健康管理系统患者层面ESH/ESC 20

12、13 提高患者对医生建议依从性的方法G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 总 结应重视对冠心病危险因素的综合治理。危险因素干预优化药物治疗冠心病不同发展阶段，降压策略&降压药物选择有所不同重视靶器官损害的早期筛查及选择有效药物出院后通过自我监测、随访管理等措施，使血压长期达标是降低心血管事件发生率的关键长期达标ACS合并糖尿病欧洲心脏调查：冠心病患者常有血糖异常71%的冠心病患者伴有血糖异常，其中仅31%为已知的糖尿病患者Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:18801890Da

13、-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.23%24%53%中国7个城市52家医院（n=3513）中国心脏调查：约80%冠心病患者合并高血糖77%Juutilainen A et al. Diabetes Care. 2005, 28:29012907East-West研究：18年随访结果(N=2,432) 心血管死亡率（）（糖尿病+/冠心病-）vs（糖尿病-/冠心病+）冠心病死亡 HR 1.9 (1.4-2.6)糖尿病+/冠心病+糖尿病+/冠心病-糖尿病-/冠心病+糖尿病-/冠心病-冠心病合并糖尿病死亡率明显增高目录伴有冠

14、心病的T2DM患者的降糖治疗血糖控制目标把握时机，及时起始胰岛素治疗基础胰岛素治疗方案，兼顾疗效与安全性的起始选择 血糖控制目标：ADA/EASD要求对于CVD患者应选择较宽松的血糖管理方案预期寿命确定的血管并发症更严较松高血糖管理路径：患者的态度和预期治疗努力积极主动，支持，自我保健能力低高长期短严重严重有限全面没有没有长很少/轻很少/轻新确诊与低血糖有关风险、其他不良反应事件的可能性病程重大合并症资源，支持系统不够主动，不支持，自我保健能力差Inzucchi SE,et al. Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96.合并CVD的T2DM患者HbA1c控制

15、目标中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识推荐的我国T2DM患者HbA1c控制目标中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识HbA1c目标主要原因无糖尿病并发症和严重伴发疾病的非老年(65岁)患者6.5%-7%强化降糖并未发现大血管获益；而低血糖却可能诱发心血管事件已有CVD或CVD极高危患者7.5%低血糖高危险人群9%妊娠期高血糖6.5%-7%中华内分泌代谢杂志， 2013， 29:189-195中国住院高血糖患者的血糖控制目标宽松（mmol/L）一般（mmol/L）严格（mmol/L）空腹/餐前8-106-84.4-6.0餐后2h（可进食）或随机（不进食）8-128-106-8

16、降糖策略：2015 ADA指南推荐，1-2种口服药失效后即可启动基础胰岛素治疗2015 ADA最新指南指出：二甲双胍失效后即可考虑联合基础胰岛素治疗ADA. Diabetes Care 2015;38:140149及时起始胰岛素治疗的益处1、中华医学会内分泌学分会. 预混胰岛素临床应用共识 20132、中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南 20133、中华医学会内分泌学分会. 成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识 2013尽早启动胰岛素治疗2 型糖尿病患者胰岛 细胞功能逐渐恶化解除高糖毒性减轻胰岛 细胞负荷改善胰岛素抵抗保护残存细胞功能生活方式及口服降糖药联合治疗口服降糖药+

17、胰岛素治疗未达标口服降糖药控制不佳需及时起始胰岛素治疗总 结冠心病患者常有血糖异常，糖尿病合并冠心病死亡率明显增高合并冠心病的T2DM患者需要良好的血糖控制，但是可以选择相对宽松的血糖控制目标尽量避免低血糖风险，降低心血管事件的发生率国内外指南推荐，在1-2中OAD控制不佳时即可启动基础胰岛素治疗Thanks！儿童常见意外伤害概述意外伤害是指无意或无目的造成的损伤和死亡，包括交通事故、溺水、中毒、坠落、窒息、烧伤、烫伤、动物咬伤等。近年来，我国儿童意外伤害的发生率和死亡率呈上升趋势，已成为0-14岁儿童死亡和致残的主要原因。烧（烫）伤烧（烫）伤是小儿经常遇到的伤害，多发生于5岁以下的小儿，婴幼

18、儿约占半数以上。日常生活中以烫伤多见，火焰烧伤其次，少数为化学灼伤或电灼伤。烧烫伤多发生在裸露部位，如头面部，四肢，臀部等。小儿皮肤薄而嫩，同等热力在其身上造成的损伤比成人重。小儿身体小,受伤面积相对比成人大。婴儿细胞外液量按体重比成人大1倍，因此婴儿烧伤后易发生低血容量性休克和酸碱平衡失调及电解质紊乱。婴儿对感染的抵抗力低，创面容易被大小便污染，而发生败血症等合并症。在烧伤48小时后，创面渗出停止而开始回吸收，若输液过多，易发生充血性心力衰竭，肺水肿而使病情恶化。 诊断部位深度面积例如：头面部浅5%烧（烫）伤组织的分层表皮 ：生发层真皮 ：乳头层 网状层皮下组织筋膜肌肉骨骼 身体各部位体表面

19、积所占比例的估算 身体部位 成人 小儿 头 颈 发 部 3 9+ (12-年龄） 面 部 3 9X1 (9%) 颈 部 3 双上肢 双上臂 7 双前臂 6 9X2 (18%) 9X2 双 手 5 躯 干 躯干前 13 躯干后 13 9X3 (27%) 9X3 会 阴 1 双下肢 双 臀 5 双大腿 21 9X5 1 (46%) 9X5 1 (12 年龄) 双小腿 13 双 足 7烧伤深度的分度鉴别要点分度 深度 病理 临床表现 愈合过程一度（红斑） 达表皮角质层、 局部血管充血、 轻度红、肿、热、痛、感觉过敏 23天痊愈、无瘢痕 生发层建在 扩张、渗出 表皮干燥、无水泡二度 浅二度 达真皮浅层

20、、部分 血浆渗出、积于 剧痛、感觉过敏、有水泡、 约2周痊愈、不遗留瘢痕（水泡） 生发层建在 表皮和真皮之间 泡皮剥脱后可见创面均匀 、 可有色素沉着 发红、潮湿、水肿明显 深二度 达真皮深层、有 局部组织坏死、 感觉较迟钝，可有或无水泡， 约34周愈合，有瘢痕 皮肤附件残存 皮下层渗出明显 基底苍白、间有红色斑点、创面 潮湿；拔毛时痛、毛根有正常解 剖结构。数天后若无感染，可出 现网状栓塞血管三度（焦痂） 达皮肤全层、有时 皮肤坏死、蛋白 皮肤感觉消失，无弹性、无水泡， 经24周后焦痂脱落，形成 可深达皮下组织、 凝固、形成焦痂 如皮革状、蜡白、焦黄或碳化； 肉芽创面，小面积创面可由 肌肉和

21、骨骼 拔毛不痛。数天后若无感染，可出 周围上皮匍行而愈合，遗 现树枝样栓塞血管 留瘢痕；稍大面积者，需要 植皮方能愈合 治疗原则：把好三关一、创面关二、休克关三、感染关.一、创面关1、清创尽快争取在严密消毒下进行清创术。方法是：头、面、会阴部烧伤，先剃除毛发，用生理盐水冲洗，去除脱落的表皮，用碘伏消毒创面。小的水泡让其自行吸收，水泡完整而较大者用无菌注射器在低位抽吸。水泡已破但清洁，泡皮未移位者，不必移除，原位覆盖。水泡已破且有明显污染或泡皮已剥脱者，则予剪除。早期创面可以用碘伏或1%的磺胺嘧啶银覆盖。 2、创面处理（1）包扎疗法四肢和躯干的烧伤可采用此疗法。主要目的是使创面得到充分引流，隔绝

22、外源病原菌并保护创面。一般用碘伏纱布或者外涂湿润烧伤膏，外加棉垫与绷带环形包扎。12天打开更换一次，若有感染迹象，则应打开，根据具体情况进行相应处理。（2）暴露疗法头、面部烧伤可采用此疗法。主要外用药物有：碘伏、湿润烧伤膏、 1%的磺胺嘧啶银。二、休克关1、镇痛、镇静2、补液：每1%面积每千克体重需胶体溶液1ml，电解质溶液1ml（即生理盐水与0.167mol/L乳酸钠的2：1溶液），胶体溶液以血浆、低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉为主。如果较广较深的烧伤输入全血是必须的，全血与血浆的比例按1：2计算。例如：某患儿2岁，体重12Kg,胸背部、腹部浅-深烧伤面积20%，补液计算方法：2012=240m

23、l，总液体量即240ml胶体+240ml晶体+基础需要量（60-200）12ml。其中基础需要量宜用1/5张液体（即5%葡萄糖4份和生理盐水1份）。第1个24小时的总量的一半应在8小时内输入（840ml)，第2个24小时的继续损失量应为第1天的半量，其代谢过程日需要量仍与第1天差不多。输液过程中严密观察心率、呼吸、血压和尿量，若患儿颜色恢复正常，心跳有力，血压升到90/60mmHg，尿量增多为休克恢复的标志。三、感染关烧伤感染的危害性烧伤感染最常见的并发症，死亡病例的70%与烧伤感染有关预防感染救治的主攻目标 一、防治感染的总体方略（一）抓好三重点休克期复苏良好开端早期创面处理奠定治疗基础营养

24、支持扶植内功抗力（二）控制烧伤感染源头烧伤感染五途径创面胃肠系统呼吸系统静脉泌尿系统1、烧伤创面处理烧伤治疗永恒的话题创面一日不除病人一日不宁治疗一日不停创面切痂“早”字当先何时为早？传统观念：伤后4-5天现在观念：伤后48小时剥痂与溶痂相结合剥痂创面植皮易成活成熟一块封闭一块肉芽水肿植皮 高渗盐水无效，伤安素好 括除肉芽，深达纤维板层 浮动边缘刮除，植皮扩大 原则：莫让供皮区闲置合理使用抗生素抗生素是抗感染的重要手段，不是唯一的，也不是最重要的。烧伤病人的抗感染策略“预防为主，防治结合”综合治疗体系。不用抗生素不可思议过分强调抗生素的作用不足取抗生素不能“药到菌除”强调综合防治，合理使用抗生素的应用原则掌握细菌生态学变化有针对性了解抗菌谱，敏感实验敢上敢停休克期、围手术期全身应用者不外用残余创面、单纯体温、白细胞略增高，毋需