护理查房-肝性脑病

1、肝性脑病护理查房患者，男性，72岁，家属背入病房。因“反复黑便、呕血1年余，意识模糊2天”入院。患者1年余前解黑色糊便，诊断为“上消化出血，失血性贫血，肝硬化失代偿期，肝癌”，予降门脉压、止血、抑酸、营养支持及对症治疗好转后出院。期间多次在我科住院治疗。昨日患者出现意识模糊，自觉发热，伴咳嗽、咳痰，痰为黄色粘液痰，现拟“肝癌，肝性脑病”收住入院。病史入院查体：神志欠清，反应迟钝，定向力、计算力下降，皮肤巩膜无黄染，腹软，无压痛，测腹围86cm，双下肢无浮肿，四肢肌力正常。扑翼样震颤阳性。体温38.5度，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压116/60mmhg。入科后予门冬氨酸鸟氨酸抗肝昏迷，

2、还原型谷光甘肽护肝治疗，予吸氧、心电监护使用，一级护理，低盐低脂、低蛋白饮食。约束带的使用约束带的使用（一）目的1、为了防止精神障碍病人的兴奋、冲动行为或严重消极等导致个人或他人的伤害。2、为了保证不合作病人的治疗和护理操作能顺利进行。3、如果使用不当，易造成对病人的伤害。因此，严格遵循约束带的操作规程及正确掌握约束带的使用方法是非常重要的二)适用对象：1、凡伴有严重消极自杀之念及行为者。2、极度的兴奋躁动及行为紊乱者。3、有强烈出走意图并有行为者。4、各种治疗护理不合作者。5、严重躯体疾患伴意识不清者。6、木僵病人。7、突发冲动、自伤、伤人、毁物者。（五）操作 严格来说必须有医嘱方可执行，紧

3、急情况下（如病人出现自伤伤人行为，甚至危及自身或他人生命时）护士可先执行约束，后请示医生。1、评估患者：（1）评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度及完整性等。(2)评估需要使用保护具的种类和时间。(3)向患者和家属解释约束的必要性，保护具作用及使用方法，取得配合。2、操作要点：(1)肢体约束法：暴露患者腕部或者踝部，用棉垫包裹腕部或者踝部，将保护带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使之不松脱，将保护带系于两侧床缘，为患者盖好被整理床单位及用物。(2)肩部约束法：暴露患者双肩，将患者双侧腋下垫棉垫，将保护带置于患者双肩下，双侧分别穿过患者腋下，在背部交叉后分别固定于床头，为患者

4、盖好被，整理床单位及用物。(3)全身约束法：多用于患儿的约束。具体方法是：将大单折成自患儿肩部至踝部的长度，将患儿放于中间，用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧，自患儿腋窝下掖于身下，再将大单的另一侧包裹手臂及身体后，紧掖于靠护士一侧身下，如患儿过分活动，可用绷带系好。3、指导患者：（1）告知患者及家属实施约束的目的、方法、持续时间，使患者和家属理解使用保护具的重要性、安全性，征得同意方可使用。（2）告知患者和家属实施约束中，护士将随时观察约束部位皮肤有无损伤、皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况，定时松解。（3）指导患者和家属在约束期间保证肢体处于功能位，保持适当的活动度（六）注

5、意事项1、约束与非约束病人不能同放在一室（无条件的情况下，必须要在工作人员的视线内）。被约束的患者要安置在一级病室内，清除房内危险物品和一切可搬运物品，以防患者自行解除约束后出现过激行为。2、正确使用约束带是防止病人发生意外，确保病人生命安全而采取的必要手段，不论病人是否接受约束，使用前都应耐心向病人解释清楚。3、约束前尽可能脱去病人的外衣，尽可能劝说解清大小便。4、约束位置应舒适，将患者肢体处于功能位，（禁止将病人上肢翻至头部方向）。5约束只能作为保护病人安全、保证治疗的方法，不可作为惩罚病人的手段。6、保护性约束属于制动措施，故使用时间不易过长，病情稳定或治疗结束应后应及时解除约束，需较长

6、时间约束者应每隔15-30分钟观察约束部位的末梢循环情况以及约束带的松紧程度，定时更换约束肢体呈每2小时活动肢体或放松一次，发现异常及时处理，必要时进行局部按摩，促进血液循环。7、实施约束时，约束带松紧适宜，以能伸进一、二手指为原则。8、约束带固定于床上的结头要隐蔽，以病人看不到、摸不到为宜。9、肩部保护时腋下要填棉垫，必须打固定节，勿使其松动以免臂丛神经损伤。10、随时关心病人冷暖，做好基础护理，如洗漱、料理卫生，及时清理脏、湿的被褥及床单，保持病人床单位的清洁干燥、舒适、防止压疮发生。11、对兴奋、躁动不安者，定时喂水喂饭，保证机体需要量，对拒食拒水者要采取措施给予鼻饲或补充体液。12、准

7、确记录并交接班，包括约束的原因、时间、约束带的数目，约束部位、约束部位皮肤状况，解除约束时间等。约束带必须班班交清，对约束病人进行床头交接班，清点约束带，仔细观察约束带松紧度、病人皮肤情况及基础护理等情况，发现约束带数目不对及时查找，交接清后交班者方能离岗。13、约束带定期清洗消毒，保持清洁。一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成，生活可以自 理，不需要借助帮助。二级:部分独立，在完成各项日常生活活动中需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全，若提供必要的物品，生活可以自理。三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动，需要指导，监督或说服协助生活护理和功能锻炼。四级

8、：完全依赖，完全需要帮助，需要协助被动活动，指导部分主动活动。日常生活能力(ADL)评定基础护理1、面部清洁和梳头2、口腔护理，3、会阴护理，4、足部护理，5、协助非禁食患者进食，6、协助患者翻身及有效咳嗽，7、协助患者床上移动，8、压疮预防及护理，9,失禁护理，10、床上使用便器，11、留置导管护理，12、擦背，13、协助更衣，14、床上洗头，15、指甲护理，16、安全护理，17、气切护理，18、鼻饲，19、更换吸痰用物入院时存在的主要的护理诊断1、意识障碍2、体温异常3、自理缺陷4清理呼吸道无效自理缺陷：与贫血、乏力有关预期目标：病人能生活自理或部分自理。1）绝对卧床休息。2）安置舒适的体

9、位，保持病房安静舒适。3）提供必要的生活护理。4）做好基础护理。现患者生活仍不能自理。知识缺乏预期目标：患者及家属能掌握疾病相关知识，正确应对疾病。1）告知患者及家属疾病相关知识，做好健康指导和心理援助。2）教会病人和家属保持情绪稳定的方法，告知其重要性。3）指导病人采取放松疗法缓解心理压力。患者家属均已掌握疾病相关知识。清理呼吸道无效预期目标：保持患者呼吸道通畅，不发生肺部并发症1）及时清除呕吐物及分泌物，必要时吸痰，保持气道通畅。2）病情允许的情况下尽量采取半卧位，定时协助拍背叩痰。3）根据医嘱采用雾化吸入等方法稀释痰液。营养失调：低于机体需要量预期目标：病人保持良好的营养状态1）根据医嘱

10、进行胃肠外营养。2）保证每日的输液量。3）病情稳定、意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。肝性脑病肝性脑病又称肝昏迷，是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病症，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性脑病强调门静脉高压，门静脉于腔静脉间有侧枝系统存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机理。亚

11、临床或隐形肝性脑病指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和电生理检测才可做出诊断的肝性脑病。肝性脑病的临床表现：往往因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而很不一致，急性肝性脑病常见于爆发性肝炎，有大量肝细胞坏死和急性肝功能衰竭，诱因不明显，患者在起病数日内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，由于大量门体侧枝循环和慢性肝功能衰竭所致，多见于肝硬化患者和（或）门腔分流术后、以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有进大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿邓诱因。在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢，昏迷逐渐加重，最后死亡

12、。发病机制1.氨中毒学说2.假性神经递质学说3.氨基酸代谢不平衡学说4.GABA/BZ复合体学说发病机理迄今尚未完全阐明临床表现根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变将肝性脑病分为四期：一期（前驱期）：强度的性格改变而后行为失常，可有扑翼样震颤，脑电图多正常。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主要表现，有扑翼样震颤，脑电图有特征性异常。三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，扑翼样震颤可引出，脑电图异常。四期（昏迷期）：意识完全丧失，扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常。治疗原则之一般治疗：1.饮食结构调整2.慎用镇静剂3.纠正电解质和酸碱平衡紊乱4.清除肠道内积血和止血治疗原

13、则之药物治疗1.减少场内氨的生成和吸收：乳果糖、乳梨醇、口服抗生素如新霉素、甲硝唑。对乳糖酶缺乏的患者可试用乳糖或不产生尿素酶的有益菌乳粪肠球菌。2.促进有毒物质的代谢清除：谷氨酸钠或谷氨酸钾、精氨酸、L-鸟氨酸-L门冬氨酸、鸟氨酸-a-酮戊二酸、苯甲酸钠。3.支链氨基酸4.GABA/BZ复合受体拮抗物：氟马西尼治疗原则之其他对症治疗1.纠正水电解质酸碱失调。2.防治脑水肿，可静脉滴注甘露醇、高渗葡萄糖等。3.防止出血与休克，有出血倾向者，可输血或静滴VK1.其他治疗1.减少门体分流:对门体分流性难治性肝性脑病，可采用介入方法用钢圈或气囊栓塞有关的门静脉减少分流。2.人工肝：用分子吸附剂再循环

14、系统，血液灌流、血透等清除血氨和其他毒物，对急慢性肝性脑病有一定疗效。3.肝移植：用于严重和顽固性的肝性脑病。护理措施1.密切观察病情变化2.评估诱发因素：1）避免使用含氮药物、催眠药、麻醉药及对肝脏有毒的药物，烦躁不安者或抽搐者可用安定510mgim，忌用水合氯醛、吗啡、硫喷妥钠等药。2）保持大便通畅，积极控制上消化道出血，及时清除肠道积存的血液、食物和其他含氮物质。忌用肥皂水灌肠。3）注意保持水电解质和酸碱平衡，有肝性脑病倾向者避免使用快速、大量排钾利尿剂和大量放腹水。4）防止感染5）避免发生低血糖。护理措施3.合理饮食：1）保证热量供给，总热量以糖类为主。2）蛋白质的供给：一二期患者开始数天应限制蛋白质在20G/D，三四期病人应禁止从胃肠道补充蛋白质，可鼻饲或静脉注射25%GS,病人神志清楚后可逐渐增加蛋白质摄入，20G/D，以后每35天增加10G,但短期内不能超过4050G,病人完全恢复后可增加到0.81G/KG.D蛋白质，以维持基本的氮平衡。蛋白质首选植物蛋白。3）脂肪：尽量少食用含脂肪高的食物。4）维生素的供给：增加VC、B、K、E等摄入，不宜用VB6.5）注意水电解质平衡：每日入量为尿量加1000ml左右，对