神经阻滞在疼痛科应用课件

1、神经阻滞疗法在疼痛(tngtng)科的应用广州医科大学附属(fsh)第二医院疼痛科陈金生第一页，共五十八页。1神经阻滞在疼痛科应用一、神经阻滞疗法的概念 通过神经阻滞达到解除疼痛，改善血液循环，治疗疼痛性疾病为目的。分类:化学性： 低浓度局麻药，糖皮质激素，B族维生素；神经破坏药物(yow)（乙醇、酚甘油）。物理性：射频热凝术、冷冻术。第二页，共五十八页。2神经阻滞在疼痛科应用二、神经阻滞疗法的作用机制1、阻断疼痛的传导通路，缓解疼痛。2、阻断疼痛反应的恶性循环，有效止痛、改善内稳态。3、改善血液循环 （交感神经阻滞）4、抗炎症(ynzhng)作用 （发挥内因性抗生素作用）第三页，共五十八页。

2、3神经阻滞在疼痛科应用激 活 外 周 神 经 系 统 损 伤转导(Transduction)疼痛(tngtng)通路 外 周伤害(shnghi)感受器 递减(djin)调制Descendingmodulation背角上行传入Ascendinginput脊丘脑束后根神经节外周神经激活中枢神经系统脊索传 导疼痛抑制性神经元疼痛感 知(Perception)疼痛信号传送至大脑调制modulation调制modulation第四页，共五十八页。4神经阻滞在疼痛科应用三、神经(shnjng)阻滞疗法的适应证疼痛 (头面痛、颈肩上肢腰腿痛、带状疱疹（后）神经痛、恶性肿瘤疼痛)。麻痹 面神经麻痹痉挛 面肌痉

3、挛其他 雷诺病、血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化、冻伤、多汗症等。第五页，共五十八页。5神经阻滞在疼痛科应用四、神经阻滞疗法的禁忌症1、阻滞部位有感染、炎症或全身(qun shn)重症感染者。2、有出血倾向的患者。3、对使用药物过敏史者（需要做皮内或点眼过敏试验）。第六页，共五十八页。6神经阻滞在疼痛科应用五、神经阻滞疗法的并发症局部(jb)麻醉药中毒；神经性休克；出血或血肿；穿刺部位附近重要组织、器官、神经的损伤；阻滞部位感染。第七页，共五十八页。7神经阻滞在疼痛科应用颌面部神经(shnjng)阻滞第八页，共五十八页。8神经阻滞在疼痛科应用一、三叉神经阻滞1、应用解剖概述： 三叉神经节位于颅

4、内，大小约1cm 2cm。它的颅内位置为颈内动脉和海绵窦的外侧、卵圆孔的略后上方，通过该孔下颌(xih)神经离开颅内。从三叉神经节发出3个主要分支：眼神经、上颌神经和下颌神经。这些神经分别提供眼和额、上颌和下颌区域的感觉。下颌支含有运动纤维支配咀嚼肌，除此之外这些神经全部是感觉神经。三叉神经是脑神经中最粗大的神经。 第九页，共五十八页。9神经阻滞在疼痛科应用三叉神经(snch-shnjng)阻滞 末梢(msho)支阻滞半月(bn yu)神经节阻滞 第1支阻滞（眶上、滑车神经阻滞）第2支阻滞（眶下、上颌神经阻滞）第3支阻滞（颏神经、下颌神经阻滞）第十页，共五十八页。10神经阻滞在疼痛科应用（一）

5、眶上神经阻滞1、应用解剖 三叉神经眼支发出，前行于上眼提肌和眶顶壁之间，经眶上切迹或眶上孔分布于眼睑和前额部，其额支纤维可以(ky)延伸至颅顶与枕大神经交通。2、操作方法（图）3、适应证 三叉神经第1支疼痛，眼部痛；带状疱疹（后）疼痛；此部的继发性神经痛（癌痛）。第十一页，共五十八页。11神经阻滞在疼痛科应用返回(fnhu)1返回(fnhu)2返回(fnhu)3第十二页，共五十八页。12神经阻滞在疼痛科应用3、并发症 （1）眼睑水肿（刺伤眶上动脉可出现血肿）。 （2）眼睑下垂 （阻滞了动眼神经上支）。4、注意事项 操作时保护眼球(ynqi)，消毒液避免入眼， 穿刺点避免感染。第十三页，共五十八

6、页。13神经阻滞在疼痛科应用（二）眶下神经阻滞1、应用解剖 为三叉神经发出(fch)上颌神经直接延续的主支或最大支，经眶下裂入眶后称为眶下神经，其分支有下眼睑支、鼻支、上唇支和颊支，为终末支，分布于下眼睑、同侧鼻背、上唇和颊部。2、操作方法（图）3、适应证 三叉神经第2支痛或带状疱疹（后）下眼睑、鼻旁、上唇 部位的疼痛。第十四页，共五十八页。14神经阻滞在疼痛科应用第十五页，共五十八页。15神经阻滞在疼痛科应用3、并发症（1）面部水肿、肿胀（2）皮下出血、血肿（3）乙醇性神经炎（4）视力障碍 复视、眼球突出、眼球疼痛。4、注意事项 避免消毒液入眼，避免反复注射(zhsh)（导致肌肉萎缩）第十六

7、页，共五十八页。16神经阻滞在疼痛科应用（三）上颌神经(shnjng)阻滞解剖： 上颌神经由半月节前部经圆孔出颅，入翼腭窝，穿眶下裂入眶，与眶下动脉(dngmi)伴行出眶下孔，终支为眶下神经。上颌神经在翼腭窝内发出数支神经分支。第十七页，共五十八页。17神经阻滞在疼痛科应用（三）上颌(shngh)神经阻滞操作方法：侧入路穿刺法。 病人仰卧位，头偏向健侧。 穿刺点在颧弓中点下方凹陷处，用78cm长，22G带芯穿刺针，并带可移动标志。穿刺针垂直刺入约44.5cm，达蝶骨翼突外板，此时(c sh)将标志放置距皮肤1cm处。将针退至皮下，改变穿刺针方向指向同侧瞳孔方向进针，针尖达翼腭窝，即可得到向上牙

8、龈部、上唇、颊部的异感或放散痛，回抽无血后，注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液0.51ml。如作破坏性神经阻滞者，经1520分钟证实有效后，注入无水乙醇或710%酚甘油0.5ml。第十八页，共五十八页。18神经阻滞在疼痛科应用（三）上颌神经(shnjng)阻滞适应证 三叉神经第2支痛，疼痛范围广以及经眶下神经(shnjng)阻滞无效者；蝶腭神经(shnjng)痛；继发性神经(shnjng)痛及上颌、齿部术后痛。并发症 （1）出血、血肿 上颌神经阻滞较容易刺破血管引起出血和血肿。一般一周可吸收。血肿可以给予冰敷。（2）视力障碍 。（3）复视 阻滞了动眼神经或展神经。第十九页，共五十八页。

9、19神经阻滞在疼痛科应用（三）上颌(shngh)神经阻滞（4）面神经麻痹 局麻药阻滞面神经颞支可引起闭眼障碍。（5）乙醇三叉神经炎 临床表现为阻滞后出现前所未有的持续性灼热痛。可以行星(xngxng)状神经节阻滞治疗。第二十页，共五十八页。20神经阻滞在疼痛科应用（四）下颌(xih)神经阻滞1、解剖下颌(xih)神经后股舌神经(shnjng)下牙槽神经耳颞神经颏神经下颌牙、牙龈、颏部及下唇的皮肤和黏膜三叉最大神经，经卵圆孔出颅后入颞下窝。发出分支：脑膜支、翼内肌神经支、下颌神经前股、颊神经、下颌神经后股第二十一页，共五十八页。21神经阻滞在疼痛科应用（四）下颌神经(shnjng)阻滞操作方法

10、常用口外穿刺(chunc)法。病人仰卧位，头偏向健侧。穿刺(chunc)点在颧弓中点下方凹陷处，用78cm长，22G带芯穿刺针，并带可移动标志。穿刺针垂直刺入约44.5cm，达蝶骨翼突外板，此时将标志放置距皮肤1cm处。将针退至皮下，改变穿刺针方向指向原接触点0.5cm后方及稍向上方刺入5cm左右深度，即可得到向下颌、牙龈部的异感，注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液0.51ml。如作破坏性神经阻滞者，经1520分钟证实有效后，注入无水乙醇或710%酚甘油0.5ml。第二十二页，共五十八页。22神经阻滞在疼痛科应用（四）下颌神经(shnjng)阻滞2、适应证 三叉神经第3支痛，或经颏神经

11、及下牙槽神经阻滞无效者。继发性神经痛及下颌、齿术后痛。3、并发症 （1）出血 刺破脑膜中动脉或蝶导静脉可引起出血和颧弓至颞下颌关节肿胀。（2）咽损伤 局麻药注入咽部可感口内苦味，波及(bj)中耳可有眩晕，静息数小时后可缓解。（3）面神经麻痹 局麻药阻滞面神经颞支可引起闭眼障碍。第二十三页，共五十八页。23神经阻滞在疼痛科应用（四）下颌(xih)神经阻滞（4）咬肌麻痹 针尖刺至卵圆孔稍下方侵及运动支时可引起咬肌麻痹（5）味觉障碍(zhng i) 针尖偏向下或阻滞鼓索神经时引起味觉障碍(zhng i)。（6）乙醇三叉神经炎 临床表现为阻滞后出现前所未有的持续性灼热痛。（7）三叉神经全支阻滞 药液经

12、卵圆孔进入半月节，可发生三支都被阻滞。第二十四页，共五十八页。24神经阻滞在疼痛科应用（五）三叉神经半月节阻滞 半月节阻滞（gasserian ganglion block)指穿刺针进卵圆孔，向颅内三叉神经节注入局部麻醉药、神经破坏药，射频消融。1、操作方法（X线引导穿刺 图）2、适应证 （1）三叉神经痛；多支 （2）上颌部恶性肿瘤引起(ynq)大范围的疼痛。第二十五页，共五十八页。25神经阻滞在疼痛科应用卵圆孔和下颌(xih)神经第二十六页，共五十八页。26神经阻滞在疼痛科应用3、并发症（1）脑神经炎 主要有乙醇扩散引起的。 预防：乙醇量限于0.3ml，注射速度约1min。（2）血压升高 针

13、刺卵圆孔引起剧痛，使血压病人血压更高，导致意外。预防：适当深度麻醉、术中唤醒。（3）脑膜炎：感染引起，注意无菌操作。（4）角膜炎及角膜溃疡(kuyng)：第1支被阻滞，角膜失去感觉，易损伤导致角膜溃疡。（5）出血 损伤蝶导静脉，邻近血管，海绵窦。第二十七页，共五十八页。27神经阻滞在疼痛科应用二、舌咽神经阻滞1、应用解剖概述： 舌咽神经起源(qyun)延髓外侧面,在颅底经颈静脉孔，与迷走神经和副神经出颅。舌咽神经在颈部下行于颈内动脉和颈外动脉之间，然后分为咽支、支配茎突咽肌的运动支以及支配扁桃体和舌后1/3的分支。这些舌咽神经的远端分支位于腭扁桃体后面，扁桃体后脚深部的黏膜下。（图）第二十八页

14、，共五十八页。28神经阻滞在疼痛科应用1、操作方法（口内法、 侧颈部法、图）2、适应证：主要用于原发或继发性舌咽神经痛，扁桃体手术等。3、并发症（1）出血 穿刺过深损伤颈内动、静脉引起(ynq)（2）其他脑神经阻滞：附近有迷走神经、副神经、舌下神经及交感神经干，如阻滞这些神经，可出现心动过速，声嘶，斜方肌和同侧一半的舌麻痹、Horner综合征。第二十九页，共五十八页。29神经阻滞在疼痛科应用主要用于舌咽神经痛的治疗，扁桃体手术(shush)麻醉。第三十页，共五十八页。30神经阻滞在疼痛科应用主要(zhyo)用于原发或继发性舌咽神经痛舌咽神经(shyn-shnjng)阻滞示意图 （侧颈部法-茎突

15、后入路第三十一页，共五十八页。31神经阻滞在疼痛科应用胸、背腰部(yo b)神经阻滞疗法第三十二页，共五十八页。32神经阻滞在疼痛科应用肩胛上神经阻滞1、应用解剖概述： 肩胛上神经（suprascapular n)是臂丛的一个分支(fnzh)，由c4、5、6颈神经前支组成。它穿过肩胛切迹处的骨纤维管到达冈上窝，支配冈上肌，另一分支继续绕过肩胛颈支配冈下肌，还有感觉支分布到肩关节及其周围结构。2、操作方法（Moore 法 图）第三十三页，共五十八页。33神经阻滞在疼痛科应用3、适应症： 肩周炎，外伤后肩关节痛，C5为中心的带状疱疹痛和癌性肱骨(gngg)头转移性痛的治疗。4、并发症： 主要有肩胛

16、上神经痛，气胸，出血。第三十四页，共五十八页。34神经阻滞在疼痛科应用一、肋间神经阻滞(intercostal nerve block)1、应用解剖概述： 肋间神经是T1-T11的前支。共12对。胸神经穿出椎间孔后分为前、后两支。前支在接受交感干的灰交通(jiotng)支后，沿相应肋骨的下缘，介于肋间内肌和肋间最内肌之间，弓形向前，称为肋间神经。 第12对胸神经经第12肋的下侧，特称为肋下神经。除第1胸神经前支有纤维参加臂丛和第12胸神经前支有部分（50%）纤维参加腰丛外，其余均各自独立行走。在整个肋间神经通路中，肋间神经始终处于同一(tngy)间隙的动脉和静脉的下方。第三十五页，共五十八页。

17、35神经阻滞在疼痛科应用2、操作方法：肋骨角线、腋前、腋后、锁骨中线（图）3、适应症 主要(zhyo)用于肋间神经痛、带状疱疹 及肋骨骨折的疼痛治疗；4、并发症 气胸、麻醉药中毒、乙醇神经炎。第三十六页，共五十八页。36神经阻滞在疼痛科应用第三十七页，共五十八页。37神经阻滞在疼痛科应用下肢(xizh)神经阻滞第三十八页，共五十八页。38神经阻滞在疼痛科应用坐骨神经阻滞(sciatic nerve block)1、应用解剖概述： 坐骨神经由L4S3神经前支组成。这些骶丛的神经根形成于骶骨外侧的前面并在黎状肌前面集合成为(chngwi)坐骨神经。坐骨神经和黎状肌的这种关系决定了黎状肌的病变对坐骨

18、神经的影响很大。（图）第三十九页，共五十八页。39神经阻滞在疼痛科应用2、操作方法图3、适应证 黎状肌综合征、坐骨神经痛、末梢血运障碍引起的疼痛4、并发症 神经损伤，出血，局部(jb)麻醉药中毒。第四十页，共五十八页。40神经阻滞在疼痛科应用第四十一页，共五十八页。41神经阻滞在疼痛科应用自主神经阻滞(z zh)疗法第四十二页，共五十八页。42神经阻滞在疼痛科应用一、星状神经节阻滞（Stellate ganglion block) 1、应用解剖概述： 由第6、7颈神经节构成的颈部神经节和第1胸神经节融合而成，有时也包括有第2胸神经节和颈中神经节，大小（1.22.5）cm X （0.31.0）c

19、m X 0.5cm。星状神经节节前纤维始自T110节段，其节后纤维的皮肤分布区域(qy)是C312节段，而以C6T5分部最多（图）。第四十三页，共五十八页。43神经阻滞在疼痛科应用2、操作方法:（注意操作前应检查阻滞部位有无甲状腺肿大，颈部肿瘤，气管切开伤口，放射线照射史，眼睑有无下垂，结膜充血(chngxu)，缩瞳，义眼、视力异常，手部冷热及有无出汗） 具体操作（图）第四十四页，共五十八页。44神经阻滞在疼痛科应用穿刺(chunc)位置C6T1C7第四十五页，共五十八页。45神经阻滞在疼痛科应用3、适应证（1）支配区域疾病 1）带状疱疹，反射性交感神经萎缩症。 2）头痛、脑血管痉挛(jn l

20、un)、脑血栓、脑梗塞、脱发。 3）面部疾病，末梢性面神经麻痹，面部痛。 4）耳鼻喉科疾病 过敏性鼻炎，耳聋，耳鸣。 5）上肢疾病。如： (雷诺病、颈肩臂综合征、外伤性颈部综合征、肩周炎、颈椎病、乳房(rfng)切除后水肿、臂神经痛、多汗症、)。第四十六页，共五十八页。46神经阻滞在疼痛科应用（2）心脏病 如心肌梗塞、心绞痛、窦性心动过速等。（3）呼吸系统疾病 如慢性支气管、肺栓塞、肺水肿。（4）其他 不定陈述综合征、自主神经功能紊乱、更年期综合征 痛经等。4、并发症： 喉返神经阻滞(z zh)，局部麻醉药中毒，出血，蛛网膜下腔阻滞(z zh)、高位硬膜外腔阻滞(z zh)，感染，疼痛，硬结等

21、。第四十七页，共五十八页。47神经阻滞在疼痛科应用腰部交感神经节阻滞（lumbar sympathetic ganglion block)1、应用解剖 概述： 腰交感神经干位于腹膜后的腹膜外组织内，在脊柱的前外侧，沿腰大肌的内侧缘下降(xijing)，其上端经膈的内侧腰肋弓与胸交感干相连，下端经髂总血管后侧入盆腔，与交感干的盆部相连接。右侧腰交感干沿下腔静脉外侧下降(xijing)，左侧则在腹主动脉外侧。 腰交感节一般有4个，左右两侧的数目、大小、位置以及交通支不完全对称，但位于L24水平的两个比较恒定，其中L2神经节临床意义较大。腰交感节的主要分支有交通支、内脏支、血管支等、除发出分支至腹主

22、动脉丛、肠系膜丛等外，还有纤维伴随血管分布(fnb)至下肢。 4个 交感神经节主要分支支配下肢的交感神经，因此下肢的血管性疾病可进行腰交感神经阻滞来治疗。第四十八页，共五十八页。48神经阻滞在疼痛科应用腰交感(jio n)干腰交感(jio n)节生殖(shngzh)股神经第四十九页，共五十八页。49神经阻滞在疼痛科应用2、操作方法（图）3、适应证 1）末梢血液循环(xu y xn hun)障碍，急、慢性动脉闭塞性疾病，糖尿病坏死、雷诺病、股骨头无菌性坏死。 2）反射性交感神经萎缩症。4、并发症 ：乙醇性神经炎，射精障碍，输尿管损伤，血管损伤。第五十页，共五十八页。50神经阻滞在疼痛科应用腰交感

23、(jio n)阻滞示意图第五十一页，共五十八页。51神经阻滞在疼痛科应用腹腔(fqing)神经丛阻滞（celiac plexus block)1、应用解剖概述： 腹腔神经丛位于第12胸椎及第1腰椎上部，上与胸主动脉神经丛连续，下与肠系膜上及腹主动脉丛相连。腹腔丛位于小网膜及胰的后侧，膈内侧脚及主动脉的前侧左右肾上腺之间，保绕于腹腔动脉及肠系膜上动脉根部的周围。此丛有两侧的内脏大、小神经腰上部交感节的分支及右迷走神经腹腔支所组成。从内有左右两个腹腔神经节，自腹腔丛（节）发出分支，随腹主动脉的分支分布于各内脏器。（图 ）第五十二页，共五十八页。52神经阻滞在疼痛科应用2、操作方法（图）3、适应证 主要适用于胃、肝胆、慢性胰腺炎，胰腺癌疼痛治疗，腹腔血管痉挛痛，腹部术后疼痛，原因不明的腹腔内脏(nizng)痛。4、并发症：乙醇性神经炎、肾脏损伤，腹主动脉刺伤等。第五十三页，共五十八页。53神经阻滞在疼痛科应用上腹下神经(shnjng)丛阻滞应用解剖 上腹下神经丛也称骶前神经,位于L5-S1椎体前上侧,腹主动脉分叉处,其神经纤维来自腹主动脉丛,肠系膜下丛以及腰神经节的第3和第5内脏神经,继续(jx)向下延伸进入直肠两侧的神经丛,随髂内动脉分成左右腹下神经丛或神经,连接下腹下神经丛(盆丛), 其中发出分支至双侧输尿管丛,精索丛膀胱丛直肠丛。盆神经的副交感神经