心律失常（下）培训教学课件

1、第五节 室性心律失常室性早搏心电图特点:1、提前出现的宽大畸形的QRS波,时限常0.12秒;ST段与T波的方向与QRS波群主波方向相反2、室性期前收缩与其前窦性搏动之间期恒定。常无相关P波3、常有完全性代偿间歇4、室性早搏的类型:室性早搏的类型: 室早二联律,三联律,四联律, 多源性室早, 多形性室早 RonT现象 室性并行心律心电图及示意图R-on-T室性并行心律室性期前收缩的处理（1）无器质性心脏病室性期前收缩的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以受体阻滞剂为主，IB、IC室性期前收缩的处理（2）急性心肌缺血

2、 受体阻滞剂控制交感风暴 静脉注射胺碘酮；补钾、补镁 尽快重建冠脉血运洋地黄中毒：停用洋地黄；补钾、镁 室性期前收缩的处理（3）慢性心脏病变：心梗后或心肌病、心衰 -阻滞剂 室性期前收缩的处理（4）起源于特殊部位（流出道）的室早，射频消融术 室速常见于器质性，最常见于冠心病（心肌梗死），其次是心肌病，心力衰竭，二尖瓣脱垂，心瓣膜病，药物中毒，QT间期延长等病因二.室性心动过速（Ventricular tachycardia）室性心动过速（ventricular tachycardia） 是指3个或3个以上的室性异位激动，频率100次/分所构成的心律失常；室速持续30s以上或因为严重血流动力学障

3、碍需立即终止，称为持续性室速。临床表现：室速，失去了心房对心室充盈作用和心室激动顺序异常，心排血量低；室速症状决定于室率、持续时间和基础心脏病的程度。听诊：S1、S2分裂增宽，心率基本规则或轻度不规则，S1强度不一致，颈静脉搏动显示巨大波，按压颈动脉不能中止发作。心电图特征：（1）快速持续3个或3个以上的室性异位激动；（2）心室率100次/分，节律整齐或轻度不整齐；（3）QRS波群增宽（0.12s)；（4）有继发ST-T改变；（5）心房独立活动与QRS波群无固定关系形成房室分离，偶尔少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获；（6）可有室性融合波应与伴有室内差异传导的室上性心动过速鉴别室性心动过速

4、（可见明显的房室分离）室性融合波流出道特发室速II、III、aVF导联呈高幅R形态（仅此1条可确诊流出道室速,包括左室流出道VT） 胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态 以上两条确诊流出道起源的室速I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关 （低幅多相-RVOT间隔部；呈R形态-RVOT游离壁部起源于右室流出道的VT加速性室性自主节律ECG发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变，频率200250次/分 常见Q-T0.5，U波显著当室早发生在舒张晚期，落在其前面延长的T波的终末部，可诱发室速。长短周期之后亦易引发尖端扭转。 尖端扭转性室速室速和室上速伴差传的鉴别支持室速：

5、室性融合波 心室夺获 房室分离 QRS同向 治疗：1、室速的治疗原则为：a：去除病因和诱因b：心脏电复律（同步直流） 血液动力学障碍（休克、心绞痛、心衰）者 血液动力学稳但药物治疗无效者c：药物治疗 无血液动力学障碍者：Ib、Ic、III 特发性：维拉帕米 AMI交感风暴：阻滞剂室性心动过速（Ventricular tachycardia）d：介入治疗 心梗后或心衰：反复发作VT，药物治疗无效者，或心脏性猝死幸存者可植入埋藏式自动出颤器（ICD），同时射频消融术 特发性室速：射频消融室性心动过速（Ventricular tachycardia）2、尖端扭转型室速的治疗原则a：纠正及寻找引起QT

6、间期延长的原因（如低钾），避免使用可进一步延长QT的药物，如胺碘酮、大环内酯类抗生素、西沙比利b：电复律c：药物治疗：静脉硫酸镁；b类；心动过缓者异丙肾上腺素或阿托品（使RR缩短，QT相对缩短）；d: 心动过缓伴QT延长：药物治疗无效者临时起博e：先天性长QT综合征：ICD+-受体阻滞剂室性心动过速（Ventricular tachycardia）病因 常见于缺血性心脏病（急性心梗等严重器质性心脏病）、心衰、预激合并房颤、电击伤，多发心脏骤停和心脏猝死，临终前。临床表现意识丧失，抽搐，心音消失，大动脉搏动消失，血压测不出，呼吸不规律或停止，瞳孔散大，对光反射消失三.心室扑动与心室颤动心室扑动心

7、电图特点：P波消失，代之以连续且较规则的大振幅波，频率200-250次/分，不能区分QRS波和ST-T波持续时间短，常转为室颤心电图及示意图心室颤动心电图特点:PQRST波完全消失，代之以形态，振幅，间隔绝对不规则小振幅波，频率约250500次/分由舒张早期的室性期前收缩落在T波上触发室速引发，持续时间短，心电活动常于数分钟后消失心电图及示意图治疗按心肺脑复苏原则进行具体抢救步骤：C（circulation）心脏按压B（breathing）人工呼吸A（airway）保持呼吸道通畅电除颤（第一目击者）药物：Ib、III、阻滞剂急性MI导致的原发性室颤：尽快血运重建心梗后（4周后）、心衰、长QT综

8、合征、Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病（ARVC）导致VF幸存者：ICD、CRT-D，阻滞剂心腔内电生理检查指导：射频消融第七节 心脏传导阻滞 一.房室传导阻滞房室交界区不应期延长所引起房室传导缓慢或中断现象。按阻滞程度分为一度，二度和三度房室传导阻滞房室传导阻滞 （atrioventricular block AVB）见于正常人或运动员，情绪激动，手术后，运动或急性酒精中毒。冠心病（急性心梗）、冠脉痉挛、心肌炎、感染性心内膜炎、心肌病，急性风湿热，药物中毒，心脏手术、电解质紊乱。Lev病与Lenegre 病病因临床表现：度AVB无症状，度AVB有心悸，高度及完全性AVB有头晕、晕

9、厥、心衰甚至阿-斯综合征。 度AVB听诊 S1 减弱 度AVB有心搏脱落 度AVB有大炮音房室传导阻滞（atrioventricular block AVB）一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞：房室传导时间延长每个窦性P波后均有相关QRS波群P-R间期0.20s或超过其年龄，心率P-R间期最高限度特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒度AVB二度房室传导阻滞心电图：二度型AVB（莫氏型）窦性P波后，P-R间期逐渐延长， 直到P波不能下传心室，心室脱漏后的第一个P-R间期又恢复初始时限，然后再次逐渐延长，称文氏现象P-R间期延长增量逐渐递减，使R-R间

10、期进行性缩短长的R-R间期短于任何两个短R-R间期之和（典型者）型AVB（莫氏型）二度型AVB（莫氏型）心电图：（1）P-R间期恒定，可能正常或延长；（2）P波突然不能下传而QRS波脱漏；高度AVB：连续出现2次或2次以上的QRS波群脱漏者，3：1或4：1传导的AVB。型房室传导阻滞特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常三度房室传导阻滞心电图特点：1、P波与QRS波群无关2、P波频率大于QRS波频率3、若AVB阻滞水平较高，则为交界区逸搏心律；若AVB阻滞水平较低或者是两侧束支阻滞，则为室性逸搏心律4、 交界区逸搏：QRS正常，频率40-60次/分；室性逸搏：QRS宽大畸形，频率40次/分特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期II导联的S波,aVL呈qR形,aVL的R波I导联的R波QRS的时限延长但0.12sLeft Anterior Fascicular Block (LAFB)左前分支阻滞(LAFB)室内传导阻滞的处理处理原发病新发生的束支阻滞提示存在器质性心脏病RBBB和左前半通常不伴器质性心脏病LBBB常为器质性心脏病所致，如果为心衰合并LBBB可考虑CRT-D双侧束支阻滞可能导致