儿科学课件：颅内感染

1、颅内感染颅内感染病例3岁，男，因“发热、头痛、呕吐2天。”入院。查体：意识模糊，咽充血，心肺听诊无殊，颈轻度抵抗，布克氏征阴性，四肢肌力、肌张力正常。拟诊：？病例3岁，男，因“发热、头痛、呕吐2天。”入院。化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脑性脑膜炎 目前多称之为细菌性脑膜炎，是小儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。约 75% 病例发生于2岁之内，90%以上的5岁之内发生。化脑性脑膜炎 目前多称之为细菌性脑膜炎，是小儿病因病原菌：引起化脑的致病菌与患儿年龄的关系，见（表1）。 不同年龄小儿菌脑的常见致病菌 表1 年龄 致病菌02个月 G阴性杆菌(大肠埃希菌、变形杆菌、 铜绿假单胞菌) 金黄色葡萄球菌2

2、个月5岁 嗜血流感杆菌,肺炎链球菌,脑膜炎 双球菌5岁 肺炎链球菌,脑膜炎双球菌病因病原菌：引起化脑的致病菌与患儿年龄的关系，见（表1）。病因脑膜炎双球菌所致者多在冬春季发病，B型嗜血流感杆菌脑膜炎则好发于春秋季，肺炎链球菌脑膜炎多在冬季发病。病因脑膜炎双球菌所致者多在冬春季发病，B型嗜血流感杆菌脑膜炎机体的免疫功能1.机体的屏障功能: 小婴儿及早产儿血脑屏障功能发育差(1)血脑屏障功能 颅脑外伤,手术致脑脊液鼻漏、耳 漏(2)皮肤屏障功缺陷:皮肤窦道,脑脊液膨出,隐性脊柱裂等 使脑脊液与外界交通。机体的免疫功能2.特异性免疫功能:(1)年龄小,先天性免疫球蛋白,补体,备解系统缺陷,脾功能异常

3、,slgA缺乏易患呼吸道及消化道感染。(2)长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂等。3.免疫功能缺陷患儿易出现一些平时少见的致病菌或机会菌如表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌、绿脓杆菌等感染。2.特异性免疫功能:感染途径1.最常见的途径是通过血流，即菌血症。2.邻近组织器官感染蔓延至颅内。3.与颅腔存在着直接通道：先天性、外伤性。感染途径1.最常见的途径是通过血流，即菌血症。病理机理：细菌的毒素及炎症相关细胞因子部位：软脑膜、蛛网膜和浅层脑组织。病理改变：广泛性毛细血管充血、炎症细胞侵润和纤维蛋白渗出。结果：弥漫性血管源性及细胞毒性脑水肿。病理机理：细菌的毒素及炎症相关细胞因子临床表现典型临床表现：1.感染

4、中毒及急性脑功能障碍表现。2.颅内压增高表现。3.脑膜刺激征。非典型临床表现：？临床表现典型临床表现：并发症硬膜下积液1.发生率约3060。2.以1岁内婴儿及流感嗜血杆菌或肺炎链球菌感染多见。3.临床特点:1）化脑有效治疗3天后体温不退，或退而复升。2）病程中出现进行性加重的颅高压征，或再现意识障碍、惊厥或神经系统局灶性体征。4.协诊:颅骨透光试验或头颅CT。5.确诊：诊断性硬膜下穿刺，液体量2ml，蛋白定量0.4g/L。并发症硬膜下积液脑室管膜炎1.常见于G-杆菌脑膜炎,以小婴儿及诊治不及时者发生率更高。2.一旦发生则病情凶险,病死率及严重后遗症发生率高,故对可疑病例应作侧脑室穿刺确诊。3.

5、患儿在有效抗生素治疗下发热不退、惊厥、意识障碍不改善、进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑脊液始终无法正常化，以及CT见脑室扩大时，需考虑本症。4.确诊:脑室穿刺液检查异常或细菌学检查阳性可确诊.脑室管膜炎脑积水:脑脊液循环受阻 梗阻性脑积水； 脑脊液吸收障碍 交通性脑积水。抗利尿激素异常分泌综合征：由于炎症累及下丘脑系垂体叶，致ADH分泌异常，引起血钠降低，血浆渗透性下降，使脑水肿加重，出现低钠性惊厥及意识障碍加重。其它：听力下降、视力下降、继发性癫痫、智力落后等。脑积水:脑脊液循环受阻 梗阻性脑积水；实验室检查1.外周血象：白细胞增高，以中性粒细胞为主，伴核左移； 重症患儿，特别是新生儿白

6、细胞反而减少。2.血清降钙素原（PCT）0.5ng/ml。3.血培养+药敏4.皮肤淤点淤斑涂片5.头颅影像学检查实验室检查1.外周血象：白细胞增高，以中性粒细胞为主，伴核左脑脊液检查1.典型改变：压力升高，外观混浊，白细胞增多，以中性粒细胞为主；糖含量明显降低；蛋白定量显著增高；氯化物下降。脑脊液涂片找细菌阳性率比脑脊液细菌培养更敏感。2.非典型改变：在疾病早期，发病2436小时内或经早期抗生素治疗后脑脊液检查呈非典型性改变，需作脑脊液色氨酸试验LDH测定、CRP、TNF及IL1等细胞因子测定以确诊。脑脊液检查特异性细菌抗原测定 用免疫学方法检查患儿脑脊液、血、尿等标本中细菌抗原。 好处：1）

7、迅速有效，特异性及敏感性较高； 2）受抗生素治疗影响小。 方法：1）对流免疫电泳法（CIE）； 2）乳胶凝集试验。 特异性细菌抗原测定诊断与鉴别诊断诊断：及时确诊和恰当的治疗是决定化脑预后的关键。应注意早期病例或经过不规则治疗者，脑脊液常规检查可呈不典型改变，此时应结合病史、症状体征及治疗过程综合分析，必要时48-72小时后复查脑脊液，以免延误诊断。诊断与鉴别诊断诊断：及时确诊和恰当的治疗是决定化脑预后的关键鉴别诊断1.病毒性脑膜炎：1）全身感染中毒症状不明显；2）脑脊液细胞数轻中度升高，以淋巴为主，糖氯化物正常，蛋白正常或轻度升高。鉴别诊断2.结核性脑膜炎:1）常有结核病人接触史和肺部等处结

8、核病灶；2）多数缓慢起病，但婴幼儿可急性起病；3）脑脊液细胞数轻中度升高，以淋巴为主，糖、氯化物下降，蛋白升高，抗酸染色能找到分枝杆菌。2.结核性脑膜炎:3.新型隐球菌性脑膜炎：1）常呈亚急性慢性起病；2）以进行性颅高压征为主要表现；3）脑脊液检查与结脑相似；4）墨汁染色可找到新型隐球菌。3.新型隐球菌性脑膜炎：表2：各种情况的脑脊液改变情况 压力(kpa) 外观 潘氏试验 白细胞数 蛋白(g/L) 糖(mmol/L) 其他正常 0.691.96 清 - 010 0.20.4 2.84.5化脑性 高 混浊 + 数百数万 15 明显减低 涂片、培养脑膜炎 常数千 可发现细菌 结核性 常升高 不太

9、清 + 数十数百 增高，阻塞 减低 涂片可发现脑膜炎 淋巴为主 时显著升高 抗酸杆菌， 培养结核阳性病毒性 正常或升高 多数清 -+ 正常数百 正常或稍高 正常 病毒抗体阳性 脑炎、 淋巴为主 （2） 见发芽酵母菌 或隐球菌，真 菌培养阳性表2：各种情况的脑脊液改变情况 压力(kpa) 外治疗抗生素治疗1.原则：早期、足量、全程，选用高脂溶性低分子量血脑屏障通透性高的抗生素，抗菌谱应对常见致病菌敏感（广谱），必要时联合用药，疗程中不随意更改药物、厂家、剂量及给药方式。2.目前公认的选择是：1）三代头孢菌素中脑脊液浓度较高者 头孢噻肟200mg/Kg/d静滴或静推，每12 小时一次；头孢曲松10

10、0mg/Kg/d用法如前。治疗抗生素治疗2）对内酰胺类过敏者，选用氯霉素100mg /Kg/d，静滴每12小时1次。3）据细菌培养及药敏试验选择。见表3病原菌 推荐抗生素流感嗜血杆菌 氨苄青霉素、氯霉素、头孢噻肟钠、头孢曲松钠肺炎链球菌 头孢噻肟钠脑膜炎双球菌 青霉素-G革兰阴性菌 头孢噻肟钠、丁胺卡那霉素金黄色葡萄球菌 乙氧萘青霉素、氨基糖苷类、头孢噻肟钠、头孢 呋辛钠、 万古霉素、利福平新生儿脑膜炎 氨苄青霉素、氨基糖苷类、头孢呋辛钠、丁胺卡 那霉素、头孢曲松钠 2）对内酰胺类过敏者，选用氯霉素100mg /Kg/d，静4）剂量及疗程剂量：青霉素20万单位40万单位/Kg/d，氨苄青霉素：

11、200mg250mg/Kg/d，分次静滴。疗程：脑膜炎双球菌1周，肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌2周，G-杆菌、金黄色葡萄球菌34周，有并发症的患者疗程适当延长。 4）剂量及疗程肾上腺糖皮质激素的应用： 应与首剂抗生素同时使用，可抑制多种炎性因子的产生、降低血管通透性、减轻脑水肿及颅内高压，常用地塞米松针 0.15mg/Kg/次 q6h3天对症治疗：降颅压、止惊等。 肾上腺糖皮质激素的应用：小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌；化脓性脑膜炎的主要临床表现；3月以下幼婴儿化脑的表现特征；化脑的主要并发症、发生机理、临床表现；化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。 复习要点小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌； 由化

12、脓性细菌引起的急性颅内感染，病变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊液；迄今病死率（515）和后遗症发生率高，幸存者中1/3有后遗症；主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。 对本病的几点基本认识由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病变部位主要在脑膜（蛛网膜和病毒性脑炎丽水市中心医院儿科潜丽俊病毒性脑炎 病毒性脑炎是指多种病毒感染引起的急性颅内炎症；若炎症仅累及脑实质，临床表现为病毒性脑炎；若炎症仅累及脑膜，临床表现为病毒性脑膜炎；但由于脑膜与脑实质解剖上相邻，病毒感染常同时累及二者，此时称为病毒性脑膜脑炎。 病毒性脑炎是指多种病毒

13、感染引起的急性颅内病因及发病机理1.引起病毒性脑炎的80%的病毒为肠道病毒，其次为呼吸道病毒等。2.病毒感染后首先在局部淋巴组织中繁殖，进入血液循环，在体内某些脏器中进一步繁殖，再释放入血，形成第二次病毒血症，即可侵入血脑屏障引起病毒性脑炎。3.病理改变主要由病毒对脑组织的直接入侵及破坏引起，重症脑损伤常包含病毒抗原诱发的变态免疫反应损伤。病因及发病机理1.引起病毒性脑炎的80%的病毒为肠道病毒，其临床表现病情轻重差异很大，取决于脑膜及脑实质受累的范围及程度。 一般来说，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重。临床表现病情轻重差异很大，取决于脑膜及脑实质受累的范围及程度病毒性脑炎前驱感染症状，常为上

14、呼吸道感染或胃肠道感染。弥漫性脑炎主要表现为：急性脑功能障碍表现：意识障碍，惊厥，神经系统局灶性累及症状；颅高压症。局灶性脑炎：（1）如病变累及大脑额叶皮质运动区，则主要表现为反复惊厥，全身性或局灶性强直-阵挛性发作，伴或不伴发烧。（2）如病变累及额叶底部、颞叶边缘系统，则主要表现为精神、情绪异常。如幻觉、失语、躁狂及定向力、计算力与记忆力障碍等，以单纯疱疹病毒引起者最为严重。（3）如病变累及锥体束时出现阳性病理征。病毒性脑炎前驱感染症状，常为上呼吸道感染或胃肠道感染。病毒性脑膜脑炎 病毒性脑膜脑炎的临床表现，除病毒性脑炎临床表现外，同时有脑膜刺激征，但脑实质受累程度相对较轻，常无局灶性神经系

15、统体征。病毒性脑膜脑炎 辅助检查1.脑电图：以异常慢波背景活动改变为特征，常提示脑功能受损。2.脑脊液检查3.病毒学检查4.神经影像学检查辅助检查1.脑电图：以异常慢波背景活动改变为特征，常提示脑功鉴别诊断1.Reye综合征：表现为急性脑功能障碍及颅高压症，无神经系统局灶性体征，起病后3-5天病情不再检查，血生化检查（无黄疸肝功能明显异常、血氨升高、血糖降低），脑脊液检查除颅压增高外无其他异常。2.其他颅内感染。鉴别诊断1.Reye综合征：表现为急性脑功能障碍及颅高压症，治疗本病常呈自限过程，疗程多为23周，无特异性治疗。急性期主要治疗原则是支持对症治疗，保证脑功能恢复、降低病死率和致残率。主

16、要措施:1.维持水、电解质平衡；2.控制脑水肿及颅高压，方法有（1）严格限制液体入量；（2）过度通气将PaCO2控制在20-25kPa；（3）脱水剂。3.控制惊厥发作。4.抗病毒治疗。5.保持呼吸、心血管功能正常。治疗本病常呈自限过程，疗程多为23周，无特异性治疗。结核性脑膜炎 Tuberculous Meningitis丽水市中心医院儿科潜丽俊结核性脑膜炎 Tuberculous Meningitis定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后定义 结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。 常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核36个月最易发生结脑。 多见于3岁以内婴幼儿。 结核性

17、脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后定义结核杆菌Mycobacteria Tuberculosis结核杆菌血源性感染 (主要方式)感染途径血脑屏障B.B.B 上呼吸道感染/肺结核 皮肤结核感染 肠道结核感染血脑膜细菌血源性感染 (主要方式)感染途径血脑屏障 上呼吸道感染/肺结邻近组织的感染 鼻、鼻窦组织结核感染 中耳及乳突结核感染 颅骨损伤及脑结核瘤破裂感染途径邻近组织的感染 鼻、鼻窦组织结核感染感染途径定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后定义 神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免疫功能低下。 结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分。 结核邻近

18、病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变等。 神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免 脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖。 炎症渗出物易在脑底部积聚 软脑膜、蛛网膜均可受累。 血管病变，早期主要为急性动脉炎。 脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加。 脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底颅神经损害：主要累及的是面、动眼及外展神经。脑积水及室管膜炎脊髓病变颅神经损害：主要累及的是面、动眼及外展神经。定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后定义典型结核型脑膜炎起病多较缓慢。根据临床表现，病程大致分为3期：1.早期（前驱期）：约1-2周，主要症状为小儿性格改变

19、及结核感染中毒症状。2.中期（脑膜刺激期）：约1-2周，主要表现为脑功能障碍伴颅神经征、颅高压症及脑膜刺激征，眼底检查可出现典型病变，部分病例可出现脊髓病变。3.晚期（昏迷期）：约1-3周，主要表现为脑功能障碍加重、消耗性体质伴电解质紊乱及颅高压症加重并出现脑疝。临床表现 典型结核型脑膜炎起病多较缓慢。根据临床表现，病程大致分为3期不典型临床表现1.婴幼儿起病急，进展较快，有时以惊厥为主诉；2.早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍；3.早期出现脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪；4.合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；5.当颅外结核病变极端严重时，可将脑膜炎表现掩盖而不易识别；6.在抗结核治

20、疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫性。不典型临床表现1.婴幼儿起病急，进展较快，有时以惊厥为主诉；定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后定义诊断步骤步骤一1.是否是颅内感染？2.是何种性质：化脓性还是结核性？诊断步骤步骤一1.是否是颅内感染？步骤二：1.病史：结核接触史、既往结核病史、卡介苗接种史、近期急性传染病史。2.临床表现：有典型颅内感染的临床表现诊断不难，但应注意结脑早期临床表现，尤其是有顽固性便秘史应考虑本病可能。3.脑脊液检查：脑脊液常规+生化、结核分枝杆菌抗原检测、抗结核抗体测定、腺苷脱氨酶活性测定、培养及聚合酶链反应（PCR）.4.其他检查：结核菌素试验、胸片、头颅影像

21、学检查、血沉及血结核抗体。步骤二：1.病史：结核接触史、既往结核病史、卡介苗接种史、近常见脑膜炎的脑脊液比较 Pressure (Kpa)AppearanceWBC (106/L)Protein (g/L)Glucose (mmol/L)chloride (mmol/L)正常新生儿0.290.78儿 童0.691.96清亮小婴儿010儿 童0 5新生儿0.2儿 童0.20.4婴 儿3.94.9儿 童2.84.5婴儿110122儿童117127化脑混浊脓样数百数万多核为主明显增加明显减低正常或降低结脑毛玻璃样数十数百淋巴为主增高减低降低病脑正常或升高清亮微混正常数百淋巴为主正常或稍高正常正常隐脑

22、高不太清数十数百单核为主增高减低降低常见脑膜炎的脑脊液比较 Pressure 定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后定义一般治疗休息护理营养一般治疗对因治疗：两个关键控制炎症控制颅高压对因治疗：两个关键控制炎症：1.抗结核治疗 2.糖皮质激素治疗控制炎症：1.抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗的原则： 早期、联合、适量、规律、全程结脑的抗结核治疗的两个阶段： 强化治疗阶段 巩固治疗阶段抗结核治疗抗结核治疗的原则：抗结核治疗强化治疗阶段： 3HRZS（E）or 4HRZS（E） 开始12周内，INH半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服。 抗结核治疗强化治疗阶段：抗结核治疗巩固治疗阶段：

23、继用INH和RFP（EMB） INH总疗程：大于1年 RFP总疗程：912个月 抗结核治疗巩固治疗阶段：抗结核治疗抗结核治疗的疗程 抗结核治疗不少于12个月 脑脊液正常后继续治疗6个月DOTS方案 3HRZS/6HR抗结核治疗抗结核治疗的疗程肾上腺皮质激素（使用抗结核治疗的基础上） 可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。 泼尼松：每日12mg/kg（3045mg/d） 1个月后减量，疗程812周。 肾上腺皮质激素（使用抗结核治疗的基础上） 脱水剂 20%甘露醇，每次0.51g/kg，30min内静推；每46小时一次，23日后减少次数，710日停用。 利尿剂：乙酰唑胺，一般

24、于停用甘露醇前1-2天加用该药，每日20-40mg/kg口服，疗程1-3个月。 控制颅内高压 脱水剂控制颅内高压侧脑室引流腰穿减压和鞘内注射脑外科手术：脑脊液分流术控制颅内高压侧脑室引流控制颅内高压腰穿减压和鞘内注射适应证 颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效 脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制 脑脊液蛋白大于3g/L控制颅内高压腰穿减压和鞘内注射控制颅内高压 腰穿减压和鞘内注射： 方法： 24周为1疗程 适量放脑脊液后，鞘内注射 N.S 23ml INH 2050mg （3岁，剂量减半） DXM 2mg控制颅内高压 腰穿减压和鞘内注射：控制颅内高压对症治疗 降温 止惊 维持水、电解质、酸碱平衡 并发症的处理 高压氧治疗 其他对症治疗 降温定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后定义决定结核性脑膜炎预后的两个因素发病年龄The age of the patient治疗时间The stage of disease at which treatment is begun决定结核性脑膜炎预后的两个因素发病年龄最常见的神经系统后遗症: developing retardation / 发育迟缓 cranial nerve palsies / 颅神经瘫痪 hydr