外科危重病人的输血课件

1、外科危重病人的输血南方医科大学珠江医院输血科陆 志 刚2022/10/111输血科 陆志刚外科危重病人的输血2022/10/101输血科 陆志刚外科危重病人输血的弊和利外科危重病人普遍都存在不同程度的贫血、血小板减少和凝血异常等现象，故分别需要输注红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板等血液成分。临床较多的输血仅仅是因为病人达到了 “输血指征”，并非是病人机体对血液的需求。不正确的输血不仅无益于危重病人，甚至可能产生适得其反的临床后果。2022/10/112输血科 陆志刚外科危重病人输血的弊和利外科危重病人普遍都存在不同程度的贫血外科危重病人输血的弊和利由于高度重视对献血者传染病筛检和检测技术提高, 在

2、发达国家，输血传播HCV风险低于1/30万,HIV风险低于1/100万,输血免疫反应则达1/3万美,法,加,英等国输血不良反应中,95%是非传染性输血不良反应,如:血型不相容(尤其ABO,Rh),TA-GVHD,输血相关急性肺损伤,免疫抑制2022/10/113输血科 陆志刚外科危重病人输血的弊和利由于高度重视对献血者传染病筛检和检测外科危重病人输血的弊和利不但不能提高生存率，反而可能使死亡率增高。比利时一项在 ICU中的 研究表明：器官功能障碍程度相同的病人，输血组28天病死率为 22.7 % ；而未输血组只有17.1 %。2022/10/114输血科 陆志刚外科危重病人输血的弊和利不但不能

3、提高生存率，反而可能使死亡率外科危重病人输血的弊和利838名重症患者APACHE评分20入院72h扩容治疗恢复正常血容量Hb90g/L开放性输血组限制性输血组病 例 数 420 418输血指征Hb 100 g/L0.05）。输血相关性急性肺损伤发生率：输注FFP组18，非输注组4，前者明显高于后者，两组比较差异显著（P0.05）。2022/10/119输血科 陆志刚外科危重病人输血的弊和利另有研究发现：2022/10/109外科危重病人输血的弊和利研究者分析了创伤患者费用与转归全国研究中14070例创伤患者的资料。结果共有4.6%（521例）患者发生了ARDS。分析显示，在最初24小时内，与输

4、注5单位PRBC者相比，接受610单位PRBC者发生ARDS的比值 (OR)为2.5；接受10单位以上者OR为2.6。每增加1单位PRBC输注，患ARDS的危险就增加6%。2022/10/1110输血科 陆志刚外科危重病人输血的弊和利研究者分析了创伤患者费用与转归全国外科危重病人输血的弊和利研究者认为，创伤患者在入院24小时内输入超过5单位浓缩红细胞（PRBC），发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的危险增加；保守的输血策略减少伤员的PRBC暴露，或许能减少ARDS的发生。 麻醉学 Anesthesiology 2009， 110(2):3512022/10/1111输血科 陆志刚外科危重病人输

5、血的弊和利研究者认为，创伤患者在入院24小时内外科危重病人输血的原因急性重度贫血创伤与休克大量失血止血、凝血功能障碍2022/10/1112输血科 陆志刚外科危重病人输血的原因急性重度贫血2022/10/1012输急性重度贫血的原因频繁的检验和治疗操作，可导致危重病人每天失血量达41ml,甚至60ml70ml。急性或进行性失血，如外伤、手术、胃肠道进行性失血、创面渗血、引流等。功能性铁缺乏症，EPO缺失且网织红细胞对EPO反应迟钝。2022/10/1113输血科 陆志刚急性重度贫血的原因频繁的检验和治疗操作，可导致危重病人每天失止血、凝血功能障碍的原因一、低体温：快速、大量输入液体、未加温的冷

6、藏血，可使受血者体温降低3以上。深部体温100g/L时，不必输红细胞， Hb100g/L死亡率为7.1Hb6.2g/L死亡率为612022/10/1126输血科 陆志刚急性重度贫血的输血管理Carson 调查了因宗教原因拒绝输血急性重度贫血的输血管理严重心肺疾病的病人，b低值应大于100g/L。冠脉病变患者，b降低，血氧含量降低，心脏代偿性增加心输出量，但冠脉狭窄，冠脉血流并没有相应增加。严重肺部疾患病人，或心脏病变累及到肺，由于不能提高氧分压，需要通过增加红细胞数量代偿维持氧供，故b低者需会出现氧供不足。2022/10/1127输血科 陆志刚急性重度贫血的输血管理严重心肺疾病的病人，b低值应

7、大于10急性重度贫血的输血管理老年人是一个独立的群体，他们的输血界限应更为谨慎，Hb100g/L110g/L 或Hct0.300.33是最佳水平。 两种输血标准进行比较，一组标准是Hb100g/L，另一组是有症状（或Hb80g/L），结果发现后者60天死亡率高于前者（4.8 : 11.9）。一项择期手术老年病人的研究中发现Hct28%的病人术中或术后更易发生心肌缺血2022/10/1128输血科 陆志刚急性重度贫血的输血管理老年人是一个独立的群体，他们的输血界限创伤与休克的输血管理初期评估控制出血液体复苏成分输血治疗评估进一步治疗2022/10/1129输血科 陆志刚创伤与休克的输血管理初期评

8、估2022/10/1029输血科 创伤与休克的输血管理成人低血容量分类和临床表现分 类级级级级 失血量（ml）2000占血容量（%）40脉率(次/min)正常100120140 收缩期血压正常正常下降显著下降 脉 压正常减小显著减小显著减小2022/10/1130输血科 陆志刚创伤与休克的输血管理成人低血容量分类和临床表现分 类级创伤与休克的输血管理成人低血容量分类和临床表现分 类级级级级 失血量（ml）2000占血容量（%）40呼吸速率（次/min）正常2030304045 尿量（ml/h）3020305202.7kPa(20mmHg),血清白蛋白25g/L或血清总蛋白5Og/L。2022/

9、10/1135输血科 陆志刚创伤与休克的输血管理失血量超过血容量的30%,或晶体液用量超创伤与休克的输血管理未充分补充晶体液之前,不宜补充胶体液。有些胶体液(右旋糖酐、羟乙基淀粉、20%25% 白蛋白)的胶体渗透压大于血浆,静脉输入后把组织间隙的水分吸入血管内而发挥扩容作用,这样会加重组织间隙脱水。人造胶体是多分散性胶体, 较大的分子能停留在循环中维持扩容作用，较小的分子迅速经肾脏排泄产生渗透性利尿容易被误解为血容量已补足及肾功能改善,实际上进一步加重脱水,容易导致急性肾功能衰竭。2022/10/1136输血科 陆志刚创伤与休克的输血管理未充分补充晶体液之前,不宜补充胶体液。2创伤与休克的输血

10、管理晶体液和胶体液的优点和缺点优 点 缺 点晶体液副作用少作用时间短成本低可能引起水肿容易获得容积大、分量重胶体液作用时间较长成本高需要输入量较少可能引起循环超负荷重量和体积较小可能对凝血产生干扰有过敏反应的危险2022/10/1137输血科 陆志刚创伤与休克的输血管理晶体液和胶体液的优点和缺点优 点 缺创伤与休克的输血管理外伤患者手术止血前血压应维持在正常甚或低血压状态避免循环过度复苏。20世纪早期的军事经验证实外伤患者在低血压状态下复苏可预防凝血因子稀释和在伤口形成一个不结实的止血血栓。20世纪60年代初期，循环过度复苏曾经导致了肺水肿、循环超负荷，以及凝血综合征。20世纪90年代，大量的

11、自发性出血的动物模型支持外伤患者维持许可的低血压。2022/10/1138输血科 陆志刚创伤与休克的输血管理外伤患者手术止血前血压应维持在正常甚或低创伤与休克的输血管理二战和韩战经验：血浆抢救失血性休克伤病员效果不理想越战经验：失血休克用晶体液有效预防急性肾衰动物试验数据：补充全血，组织间液缺少28%，死亡率70%补全血和血浆，组织间液缺少30%，死亡率80%补平衡盐液，再输红细胞改善贫血，死亡率30%2022/10/1139输血科 陆志刚创伤与休克的输血管理二战和韩战经验：血浆抢救失血性休克伤病员创伤与休克的输血管理创伤与休克输血指南：1.失血量不超过血容量的20%只输液，不输血；2.失血量

12、达血容量的20%50%，输液加输红细胞；3.失血量达血容量的50%100%，输液加输红细胞和白蛋白；4.失血量超过总血容量，在上述治疗基础上加输血小板、血浆和冷沉淀；5.失血量大且有进行性失血休克病人可输部分全血。2022/10/1140输血科 陆志刚创伤与休克的输血管理创伤与休克输血指南：2022/10/10创伤与休克的输血管理创伤失血与休克成分输血疗法出血量（血容量）治疗目标补充液体或成分血液小量出血（50g/L 血浆蛋白大量出血（80）、同较大量出血、同较大量出血 凝血因子35 凝血因子制品 血小板50109 /L 全血和血小板2022/10/1141输血科 陆志刚创伤与休克的输血管理创

13、伤失血与休克成分输血疗法出血量（血容量大量输血的管理大量输血时可能出现的代谢问题代谢问题的预防和治疗大量输血时低体温的预防稀释性血小板减少的预防和治疗稀释性凝血因子缺乏的预防和治疗2022/10/1142输血科 陆志刚大量输血的管理大量输血时可能出现的代谢问题2022/10/1大量输血的管理大量输血时代谢问题的预防和治疗输入了大量4保存含有枸橼酸盐且已经发生了“保存损伤”的血液，机体可能会发生一系列的代谢改变。临床医生常常给大量输血的病人预防性 和常规性输注血浆、血小板并补充钙、碳酸氢钠和其它药物,试图纠正这些代谢变化。由于大量输血后许多代谢变化可能发生逆转。因此,常规性的预防和 治疗并不恰当

14、,甚至可能导致更严重的后果。2022/10/1143输血科 陆志刚大量输血的管理大量输血时代谢问题的预防和治疗2022/10/大量输血的管理一、枸橼酸盐中毒：输注大量全血后,由于稍有过量的枸橼酸盐可以与受血者血液中的钙形成熬合物, 使血液钙水平降低,可能导致低钙血症。低钙血症的严重后果：a.影响神经肌肉的兴奋性, 出现手足抽搐、肌肉痉孪、喉鸣, 严重者可发生低钙惊厥, 甚至窒息。b.影响心血管系统使心肌的兴奋性、传导性升高，收缩性下降，心电图异常；例如 QT 间期延长等。c . 可引起低血压，脉压差降低，左心室舒张期末压、肺动脉压 和中心动脉压的升高等。2022/10/1144输血科 陆志刚大

15、量输血的管理一、枸橼酸盐中毒：输注大量全血后,由于稍有过量大量输血的管理肝脏功能正常的病人输注含有枸橼酸盐的血液后,肝脏可将枸橼酸盐迅速代谢成碳酸氢钠。大量输血后出现的枸橼酸盐中毒,可静脉缓慢推注葡萄糖酸钙。输注全血的病人,可给予每1000ml全血补10%的葡萄糖酸钙10ml, 对于输注添加剂红细胞的病人,可给予每5000ml补10% 的葡萄糖酸钙l0ml。应避免盲目地补钙,防止高钙血症的发生。输注洗涤红细胞, 不必预防性补钙。2022/10/1145输血科 陆志刚大量输血的管理肝脏功能正常的病人输注含有枸橼酸盐的血液后,肝大量输血的管理二、酸碱代谢紊乱：1、酸中毒 ：血液在保存期由于红细胞在

16、代谢过程中进行无氧酵解,产生大量的乳酸以及血液保存液中含有枸橼酸, 大量输血后病人可能发生一过性酸中毒。病人肝脏功能正常,酸中毒的状况可以很快逆转。2022/10/1146输血科 陆志刚大量输血的管理二、酸碱代谢紊乱：2022/10/1046输血大量输血的管理肝功能正常的病人,大量输血后持续代谢性酸中毒,并不意味着这是由于大量输血引起的，反而表明病人可能仍存在低血容量, 组织缺血缺氧的状况未得到改善需进一步扩容。大量输血后存在代谢性酸中毒不能逆转的病人如果不加选择地输注碳酸氢钠,可以短暂性改变酸中毒的状况,但可能掩盖组织缺氧情况,误导进一步的治疗。2022/10/1147输血科 陆志刚大量输血

17、的管理肝功能正常的病人,大量输血后持续代谢性酸中毒,大量输血的管理2、碱中毒 ：尽管保存血液pH呈酸性，但大量输血后也会引起碱中毒，PH可能介于 7.487.50 。血液保养液中含有的枸橼酸钠在肝脏中转化成碳酸氢钠。大量输血后如果常规补充碳酸氢钠将导致碱中毒。碱中毒使氧离曲线左移氧和血红蛋白亲和力增高,导致红细胞 对氧的释放下降。2022/10/1148输血科 陆志刚大量输血的管理2、碱中毒 ：尽管保存血液pH呈酸性，但大量输大量输血的管理病人已经出现轻度或中度代谢性碱中毒,也不需特殊治疗,只需给予足量的生理盐水静脉滴注,即可使肾脏排出碳酸氢盐而自行纠正碱中毒。重症病人除给生理盐水外,可给予氯

18、化铵 12g 口服,每日3次,必要时可静脉滴注。2022/10/1149输血科 陆志刚大量输血的管理病人已经出现轻度或中度代谢性碱中毒,也不需特殊大量输血的管理三、血钾改变：1、高血钾：保存血液由于细胞内钾逸出，血钾水平通常会升高。理论上大量输血后可以发生高血钾，但是临床输血速度不超过(100150)ml/min ，很少发生严重高血钾。血清钾本来就高的病人如尿毒症或有大量严重创伤合并肾功能不全的病人,大量输血时应注意高血钾的发生。2022/10/1150输血科 陆志刚大量输血的管理三、血钾改变：2022/10/1050输血科 大量输血的管理病人肝功能不全时，不能将枸橼酸盐转化为碳酸氢钠，大量输

19、注保存3周以上的血液就会引起枸橼酸盐中毒。病人可能同时发生高钾血症和低钙血症导致心脏骤停。预防高血钾的方法:输注保存一周以内的全血或红细胞；选择去除血浆的红细胞或洗涤红细胞；加温血液(因为低温可刺激红细胞释放钾离子)。2022/10/1151输血科 陆志刚大量输血的管理病人肝功能不全时，不能将枸橼酸盐转化为碳酸氢钠大量输血的管理2、低血钾：大量输血后，抗凝剂中含有的枸橼酸盐在肝脏迅速转化成碳酸氢钠,机体发生代谢性碱中毒。大量细胞外钾离子进入细胞内，导致低血钾。发生碱中毒时肾脏通过增加钾的排出量以调节机体内环境的酸碱平衡，也可导致低血钾。2022/10/1152输血科 陆志刚大量输血的管理2、低

20、血钾：2022/10/1052输血科 大量输血的管理大量输血时低体温的预防：1、一次输血13单位，量少、时间较长，不需要加温；2、凡是大量（5单位以上）、快速（大于50ml/min）时需要加温输注；3、加温时，可用专用加温设备或水浴箱。2022/10/1153输血科 陆志刚大量输血的管理大量输血时低体温的预防：2022/10/105大量输血的管理稀释性血小板减少在输注血小板的同时，应注意预防和纠正低体温。同等程度的血小板减少病人，伴有血小板功能异常（如尿毒症）或凝血异常者会有更高的出血风险。对血小板生成减少而消耗增加的病人（如发热、DIC）出血风险更大。2022/10/1154输血科 陆志刚大

21、量输血的管理稀释性血小板减少2022/10/1054输血科大量输血的管理接受大量输血后,如果已经发生微血管出血,血小板计数低于50109/L, 需要输注血小板。发展到DIC的病人则需要在肝素抗凝下大量输注浓缩血小板。有败血症、使用抗生素或并存止血异常时，癌症治疗指南建议输注阈值可提高到20109/L。2022/10/1155输血科 陆志刚大量输血的管理接受大量输血后,如果已经发生微血管出血,血小板大量输血的管理用于FFP输注指征的国际标准化比值（INR）一般为1.52,但最理想的阈值还不明确。目前输注指南通常的指定剂量为15ml/kg。对于大多数因凝血病而出血的危重病人，FFP的推荐输注量无法

22、纠正凝血缺陷状态。对于没有活动性出血的病人，FFP不适用于纠正低血容量或逆转超治疗量的华法林作用。2022/10/1156输血科 陆志刚大量输血的管理用于FFP输注指征的国际标准化比值（INR）一重新认知大剂量输血救治病人理念创伤或其他因素所致的病人发生凝血机制紊乱是创伤本身失血、血液成分改变、酸中毒、体温降低、消耗及纤溶出血等多种原因积累的结果，这些因素引发创伤局部和全身复杂的病理反应。失血量为40%血容量时, 40%的血小板和凝血因子丢失。此时大量输注复苏液，引发凝血因子进一步下降，因而发生凝血机制障碍。一般认为，急性失血超过60%的循环血量时，就会发生不可逆的后果。2022/10/115

23、7输血科 陆志刚重新认知大剂量输血救治病人理念创伤或其他因素所致的病人发生凝大剂量输血救治病人再认识1、在24小时内，输血量超过全身血容量；2、或在3小时内，输血量达到全身血容量50%以上；3、或每分钟每公斤体重损失血液1.5毫升（1.5ml/kg/min），持续20分钟。 -Texbook of Blood Banking and Transfusion Medicine p449 2005；2022/10/1158输血科 陆志刚大剂量输血救治病人再认识1、在24小时内，输血量超过全身血容大剂量输血救治病人再认识国内文献报道：大量出血是指12-24小时内输入患者全身血容量以上的血液，输血速度

24、100ml/min以上；创伤患者大量输血是指24小时内输血量患者血容量；或输注红细胞10u；或1小时内输注红细胞4u。2010.6.柏林ISBT大会，M.Levi报道：出血速度200ml/h；或出血导致血液动力学紊乱；或在3小时内输入悬浮红细胞5u。2022/10/1159输血科 陆志刚大剂量输血救治病人再认识国内文献报道：2022/10/105大量输血治疗方案（Massive transfusion protocol , MTP）减少血制品使用总量，提高输注效率；减轻创伤性凝血病的严重程度；降低脏器功能衰竭发生率、改善生存率；减少输血相关并发症。2022/10/1160输血科 陆志刚大量输血

25、治疗方案（Massive transfusion大量输血治疗方案（Massive transfusion protocol , MTP）MTP的启动和终止尚无统一标准，自行制定。ABC（assessment of blood consumption）评分（Nunez等设计）：2022/10/1161输血科 陆志刚创伤机制评分项目和计分备 注YesNo重点超声评估：focused assessment for the sonography of trauma , FAST穿透伤10收缩压90mmHg10心率120次/min10重点超声评估10累计积分40 2，适用MTP大量输血治疗方案（Massive transfusion大量输血治疗方案（Massive transfusion protocol , MTP）MTP的血液制品组成及应用：1、6U RBC + 4U FFP 2、5U RBC + 2U FFP3、10U RBC + 8U FFP 4、10U RBC + 10U FFP依患者具体情况选择配组，交替使用期间酌情补充血小板和（或）冷沉淀当RBC和FFP输注均达10U以上时，输Plt 611U输RBC 20U， RBCFFP Plt =