型糖尿病护理教学查房

1、关于型糖尿病护理教学查房第1页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四病例特点中年男性，慢性起病。既往有高血压病史（未服用药物治疗）现病史口干多饮、多食、多尿八年，伴视力下降下肢麻木一年余。第2页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四体格检查内科系统检查：血压130/80mmHg。无消瘦，查体合作，对答切题。心肺听诊未见异常。内分泌系统检查：无明显异常。 第3页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四空腹血糖：12.0mmol/l,餐后2小时血糖19.4mmol/l,糖化血红蛋白10.6%。血脂示：甘油三酯1.87mmol/l。尿糖3+，尿蛋白1+，

2、亚硝酸盐（ 1+ ）蛋白质（ + - ）实验室检查第4页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四问题1、该患者可以诊断为2型糖尿病吗？2、该患者有哪些并发症？第5页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四FAST典型“三多一少”症状空腹及随机血糖水平糖尿病分型并发症有哪些第6页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四初步诊断1. 2型糖尿病2.糖尿病周围神经病变3.糖尿病性肾病4.高血压第7页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四 糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组代谢异常综合征。因胰岛素分泌、胰岛素作用或两者同时存在缺陷，引

3、起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等的代谢紊乱，临床以慢性高血糖为主要共同特征。可引起多种急性及慢性并发症。糖尿病概念第8页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四我国糖尿病流行情况糖尿病患病率9.7%20岁以上成人的糖尿病人数为9240万，而糖尿病前期人数高达1.482亿，患病率达15.5%第9页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四糖尿病分型（WHO，1999）1. 1型糖尿病 A免疫介导性：急发型和缓发型 B特发性2. 2型糖尿病3. 其他特殊类型糖尿病 A胰岛B细胞功能基因缺陷 B胰岛素作用的基因缺陷 C胰腺外分泌疾病 D内分泌疾病 E药物及化学制剂所

4、致的糖尿病 F感染 G不常见的免疫介导性糖尿病 H其他与糖尿病相关的遗传综合症4 妊娠糖尿病第10页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四 糖尿病的临床表现一、代谢紊乱症候群二、急性并发症或伴发症三、慢性并发症第11页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四一、代谢紊乱症候群多饮多尿多食消瘦乏力、皮肤瘙痒、视物模糊第12页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四1型 症状明显 首发症状可为DKA2型 隐匿 缓慢 除三多一少外，视力下降，皮肤瘙痒等 均可为首发症状 围手术期或健康检查时发现高血糖第13页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星

5、期四二、急性并发症或伴发症1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷 2.感染 皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染 真菌性阴道炎 肺结核 尿路感染 肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）第14页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四第15页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四三、慢性并发症（一） 大血管病变（二） 微血管病变 1糖尿病肾病 2糖尿病性视网膜病变 3糖尿病心肌病（三）神经病变（四）眼的其他病变（五）糖尿病足第16页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四（一）大血管并发症 动脉粥样硬化冠状动脉 冠心病脑血管 脑梗死 肾动

6、脉外周血管 下肢动脉粥样硬化第17页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四（二）微血管病变 微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的典型改变。 蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关。第18页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四1糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化期 肾脏体积增大，肾小球滤过率升高入球小动脉扩张，球内压增加 期 肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)正常或间歇性增高 期 早期肾病，微量白蛋白尿,AER20200g

7、/min 期 临床肾病，AER200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h, 肾小球滤过率下降，浮肿和高血压 期 尿毒症2糖尿病性视网膜病变 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性渗出 期 出现棉絮状软性渗出 期 新生血管形成，玻璃体出血 期 机化物形成 期 视网膜脱离，失明3.其他 糖尿病性心肌病第19页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四（三）糖尿病神经病变(1) 周围神经病变 感觉神经 运动神经(2) 自主神经病变 胃肠 心血管 泌尿生殖 排汗异常（四）眼的其他病变 白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等（五）糖尿

8、病足 末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽第20页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四第21页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四 糖尿病诊断标准 WHO（1999年）1. 糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或2) 空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量） 或3) 葡萄糖负荷后2小时血糖2. 无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断注：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT* 只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同： 糖尿病：2小时血糖12.

9、2mmol/L(220mg/dl)； IGT：2小时8.9mmol/L(160mg/dl)且12.2mmol/L ( 220mg/dl)11.1（200）7.0（126）11.1（200）静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）第22页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四 糖代谢分类WHO1999（mmol/L）糖代谢分类正常血糖（NGR）空腹血糖受损（IFG）糖耐量减低（IGT）糖尿病（DM）7.86.1-7.0 7.8 7.0 7.8-标准体重 20%消瘦：体重 标准体重 20%(18%)第33页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四第34页，共54页

10、，2022年，5月20日，5点47分，星期四第三步:计算每日所需总热量：标准体重每公斤标准体重所需热量张先生每天所需热量：7025=1750kcal第35页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四第四步:计算食品交换份数每日所需总热量90千卡食物交换份数张先生：17509020份第36页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四第五步：合理分配饮食第37页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四 饮食均衡化四大类食品不可缺： 谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类粗细粮搭配，荤素食搭配勿挑食，勿偏食 三餐热量的分配根据患者习惯确定。可按早、中、晚各占1/5、

11、2/5、2/5或各占1/3。如条件许可，应少吃多餐。忌食单糖类食品，少吃动物脂肪。增加饮食中可溶性纤维，可延缓胃排空时间，使餐后血糖不致过高。第38页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四 适合的能源比碳水化合物CHO 5060%蛋白质Pr 1520%脂肪F 2530%蛋白质碳水化合物脂肪第39页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四 运动治疗规律运动的益处降低血糖增强胰岛素的敏感性降低体重,降血脂缓解轻,中度高血压促进血循环,改善心,肺功能坚持规律运动12-14年的糖尿病患者死亡率 显著降低什么人适合运动2型糖尿病,特别是肥胖者血糖在 16.7mmo/以下者1

12、型糖尿病稳定期轻度合并症,可选小运动量第40页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四什么人不适合运动急性感染及严重合并症.控制不好的1型糖尿病孕妇有低血糖危险者运动强度的确定运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟。中等强度的体力活动：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡。运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应。养成健康生活习惯，将有益的体力活动融入日常生活中。活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖。第41页，共54页，2022年，5月20日，

13、5点47分，星期四 血糖监测糖化血红蛋白（HbA1c）：正常值4-6%，每3个月监测一次，达标后每6个月检测一次。自我血糖监测：控制差或危重的每日4-7次，稳定或达标后每周1-2次。胰岛素治疗开始每日5次，达标后2-4次。口服药物每周2-4次。血糖监测时间：餐前、餐后2小时、睡前、夜间、随机。第42页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四 糖尿病的药物治疗口服降糖药物胰岛素治疗促进自身胰岛素释放 - 磺脲类：格列吡嗪、格列美脲、格列齐特、格列喟酮 - 非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈增加外周组织对糖的摄取和利用，抑制肝脏向血液中释放葡萄糖- 双胍类：二甲双胍抑制碳水化合物

14、吸收-a-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇胰岛素增敏剂- 噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮二肽基酶-IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）：西格列汀GLP-1受体激动剂：艾塞那肽第43页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四 2型糖尿病治疗路径图（2010）第44页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四胰岛素治疗所有开始胰岛素治疗的患者都应该接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育。胰岛素的治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。1 型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。2 型糖尿病患者在生

15、活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c 仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。第45页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四 胰岛素种类胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15-60min2-4h5-8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10-15min1-2h4-6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10-15min1-1.5h4-5中效胰岛素（NPH）2.5-3h5-7h13-16h长效胰岛素（PZI）3-4h8-10h长达20h长效胰岛素类似物(

16、甘精胰岛素)2-3h无峰长达30h预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30）预混胰岛素（HI 50R）0.5h0.5h2-12h2-3h14-24h10-24h预混胰岛素类似物 ( 预混门冬胰岛素30) 10-20 min1-4h14-24h预混胰岛素类似物 (预混赖脯胰岛素25R) 15min1.5-3h16-24h第46页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四常见糖尿病并发症的治疗及护理要点急性并发症：糖尿病酮症酸中毒（DKA）慢性并发症：糖尿病肾病（DN）第47页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四糖尿病酮症酸中毒治疗护理要点糖尿病酮症酸中毒（diab

17、etic ketoacidosis, DKA) 是在胰岛素绝对或相对缺乏的情况下，伴或不伴一些诱发因素而引起的一种糖尿病的急性并发症，以高血糖和酮症为特征。常可见于各型糖尿病，但多见于 1 型糖尿病。除多食外，有多饮、多尿、体重减轻，糖尿病症状加重呼吸深大，有酮味脱水食欲减退、恶心、呕吐，少数病人有腹痛严重者有神志障碍，尿酮和血酮体增多和酸中毒可并发休克、急性肾衰竭等如果治疗不及时，可导致死亡第48页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四治疗原则 糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于有效的胰岛素治疗、充分补液，纠正电解质紊乱及抗感染。纠正脱水，恢复有效循环血容量补给胰岛素，以促进

18、葡萄糖的利用，阻断脂肪的分解纠正酸中毒纠正电解质紊乱去除诱因对症治疗与并发症的治疗第49页，共54页，2022年，5月20日，5点47分，星期四护理1 立即建立静脉通路，遵医嘱给于补液： 原则先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、 见尿补钾。 量与速度开始1-2小时每小时输入1000ml，此后根据失水程度，第3-4小时输入1000，在12小时内应输入估计失水量的一半，另一半在24-48小时补足，第一天补液总量大约4000-6000ml；速度还应该依病情而定。护理2遵医嘱准确补充胰岛素：DKA时胰岛素绝对缺乏，故补充胰岛素是纠正DKA的关键。国内外均采用小剂量短效胰岛素持续静脉滴注，剂量0.1U/（kg.h）。遵医嘱定时监测血糖和尿酮体及电解质：血糖下降不宜太快，以每小时3.9-6.1mmol/L为宜，否则易引起脑水肿。当血糖下降到13.8mmol/L时，则改输5%葡萄糖，酮体消失或病人能够进食则可停止输液（勿自行停止），胰岛素改为皮下注射。护理3遵医嘱准确用药：纠酸补钾，注意补钾的浓度与速度，并严密观察尿量变化给于氧气吸入，以改善组织缺氧其他护理： 密切监测神志