冠心病药物治疗课件

1、冠心病标准化治疗 现代生活方式：沙发、电视、汽车威胁人们的健康冠心病家族史肥胖缺乏运动糖尿病房颤高血脂高龄吸烟高血压心脑血管疾病具有多种危险因素动脉粥样硬化冠心病分型 -1979年WHO无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在外膜稳定型斑块（病变）纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂质核内皮细胞内膜平滑肌细胞 (修复型)中层平滑肌细胞(可伸缩型)不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗稳定型斑块不稳定斑块斑块

2、破裂Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）药物治疗在稳定型心绞痛患者中的地位在相对低危的稳定型心绞

3、痛患者中，药物治疗是主要手段，血管重建为辅助治疗某些相对高危患者，如糖尿病、ULMCA病变患者、多支血管病变且缺血症状严重的患者，仍需积极血管重建治疗药物的作用价值分为两类：1、改善预后的药物 长期随访中能够明确降低患者的死亡率及心梗发生率 主要有：抗血小板药物、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀类调脂药物2、缓解缺血症状的药物 缓解心肌缺血，改善生活质量硝酸酯类、钙通道阻滞剂等改善预后药物血小板激活通道血小板激活纤维蛋白原TxA2IIb/IIIa受体ADP凝血酶酶血小板氯吡格雷阿斯匹林抗血小板治疗改善预后的药物氯吡格雷通过选择性不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP激活依

4、赖的血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集CAPRIE研究 氯吡格雷组复合终点较阿司匹林降低8.7%CURE研究PCI-CURE研究CREDO研究在ACS及PCI患者中双联抗血小板优于单用阿司匹林顿服300mg，2小时达有效血药浓度，24小时达最大血小板抑制顿服600mg，6小时达最大血小板抑制常用维持剂量 75mg/d-阻滞剂的作用机制 降低交感神经张力 防止儿茶酚胺的心脏毒性作用 抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高 和 RAS 间的相互作用: 降低血压 缓解心肌缺血(减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配） 改善心肌重构 减慢心率 减少心律失常

5、（包括复杂室性心律失常） 提高心室颤动阈值 降低猝死ESC Expert Consensus Document on -blockers 2004 -阻滞剂的禁忌症 病态窦房结综合征 II、III度房室传导阻滞 支气管哮喘 (轻中度慢性阻塞肺病 高危患者可以使用)受体阻滞剂在冠心病中的临床应用1.急性心肌梗死2.心肌梗死二级预防3.稳定性心绞痛4.不稳定性心绞痛5.心衰中的应用ACEI/ARB依那普利，雷米普利，培哚普利，替米沙坦，厄贝沙坦，坎地沙坦等，均为qd。BP低小剂量开始，适于所有CHD同时伴DM或左室功能不全。 机制：通过抑制ACE或阻断AgII受体，从而扩张血管，减轻心脏负荷，降低

6、心肌耗氧量；同时扩张冠脉血管，增加缺血心肌的血流量，抑制血小板聚集，防止冠脉内血栓形成。HMG-Co还原酶抑制剂（他汀类） 必不可少。有阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀等，均为qn。控制LDL100mg/dl.少有肝毒性和肌毒性。监测肝功和肌酶。机制：他汀类药物可以改善内皮细胞功能，抑制炎症，稳定斑块，使动脉粥样硬化斑块消退、显著延缓病变进展、减少心血管不良事件。心绞痛（angina pectoris） 主要分为：稳定型（stable angina pectoris）不稳定型（unstable angina pectoris）冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起

7、的临床综合征心绞痛的治疗发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗 硝酸甘油正确应用舌下含服取坐位，既能预防也应急。 剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。三片无效有问题，急性心梗要考虑。随身携带防不测，药物失效及时替。心肌局部缺血时主动脉 BA输送血管阻力血管缺血区非缺血区给硝酸甘油后BA侧枝血管非缺血区缺血区-心肌血液重分布冠心病的ABCDE方案Aaspirin 阿司匹林 antianginals 抗心绞痛药物Bbeta-blocker 受体阻滞剂 blood pressure cont

8、rol 控制血压Ccholesteml lowing 降脂治疗 cigarette quiting 戒烟Ddiet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病Eeducation 医学教育 exercise 适当运动1. 降胆固醇、稳定斑块: 抗炎症 (hs-CRP)、感染 (他汀类)2. 抗血小板粘附 / 激活作用 /聚集反应: (ASA, 抵克力得，氯吡格雷，IIb/IIIa 抑制剂)3. 抗凝血酶: (肝素/低份子肝素)4.抗心肌缺血、减少坏死面积: 受体阻滞剂、硝酸盐类等血小板IIb/IIIa受体 人纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白凝块ACS的药物治疗及其 药理

9、作用机制非ST段抬高ACS的抗凝治疗抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，IIb/IIIa受体拮抗剂抗凝：低分子肝素（LMWH）优于普通肝素抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂稳定斑块：他汀类抗凝治疗主要通过激活抗凝血酶发挥抗凝作用。肝素：为UAP常规用药。监测APTT低分子肝素：腹部皮下注射，无需实验室监测。不超过8d，症状不解，可延长使用。推荐：黄达肝葵钠 2.5mg 皮下 qd再灌注治疗溶栓治疗PCI AMI的治疗原则时间就是生命10min ECG30min 溶栓90min血管开通AMI一般处理吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘油静脉泵入；吗啡510mg皮下注射或2.55mg静注，必要时重复；保持大便通畅，可以予肠道润滑剂；饮食少量多餐，清淡为主；AMI紧急抗血小板、抗凝治疗应当迅速开