抗菌药物的合理应用20130910课件

1、 肝病科 邵志林 抗菌药物的合理应用2013-9-101抗菌药物的合理应用 邵志林抗菌药物滥用及危害 农业方面滥用 医疗方面滥用 细菌耐药：MRSA、NDM-1、超级细菌 人体损害 社会危害2013-9-102抗菌药物的合理应用 邵志林抗菌药物应用案例合理？普通感冒 口服 阿莫西林胶囊扁桃体炎 静脉 头孢哌酮/舒巴坦 qd 或 青霉素G钠 960万单位 qd82岁女性，患肾盂肾炎，肌酐 332umol/L 静脉 阿米卡星 0.6 g qd化脓性胆囊炎 静脉 氨苄西林头孢他啶甲状腺腺瘤手术 静脉 氨曲南加替沙星 术前3天至术后6天2013-9-103抗菌药物的合理应用 邵志林内 容抗菌药物合理应

2、用的理论基础常用抗菌药物的抗菌作用、适应症及注意事项抗菌药物的作用分类抗菌药物的作用部位及机制抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则特殊病理、生理状况下抗菌药物应用的基本原则抗菌药物联合应用的基本原则及有效方式抗菌药物临床合理应用的管理和评价2013-9-104抗菌药物的合理应用 邵志林常用抗菌药物的分类抗生素内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、头霉素类、单环菌素类、氧头孢烯类、含内酰胺酶抑制剂复方制剂大环内酯类、林可霉素类氨基糖苷类四环素类、氯霉素类、利福霉素类糖肽类及其他合成抗菌药：氟喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类2013-9-105抗菌药物的合理应用 邵志林青霉素

3、类抗菌谱及适应症天然青霉素类主要适用于链球菌属和阳性杆菌所致感染 青霉素G、青霉素V、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、耐青霉素酶青霉素主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌属（甲氧西林耐药者除外）感染 苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林广谱青霉素类(氨基类)主要适用于G+菌、部分G-杆菌所致感染 氨苄西林(肠球菌感染首选) 、阿莫西林抗铜绿假单胞菌青霉素类(酰脲类)主要适用于肠杆菌科、铜绿假单胞菌等G-杆菌所致感染 哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林2013-9-107抗菌药物的合理应用 邵志林青霉素类临床使用注意事项 无论采用何种给药途径，用药前必须询问有无过敏性史，并须先做青霉素皮肤试验。皮试阳性禁用过

4、敏性休克一旦发生，必须立即停药，并就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、糖皮质激素等抗休克治疗。大剂量应用可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等CNS反应（青霉素脑病）。不用于鞘内注射， 钾盐不可快速静脉注射。本类药物在碱性溶液中易失活。2013-9-108抗菌药物的合理应用 邵志林头孢菌素类抗菌谱及适应症第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌具有强大抗菌作用,对阳性菌作用不如一代，用于敏感菌所致的严重感染头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌感染外，对铜绿假单 胞菌所致各种感染亦具明显疗效 腹腔、盆腔感染时，需合用硝基咪唑类抗厌氧菌药 近年来革兰氏阴性杆菌产ESBLs(质粒介导)和A

5、mpC酶(染色体介导)增多，三代头孢菌素不宜用于上述产酶株感染注射品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟口服品种：头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢特伦酯、头孢地尼2013-9-1010抗菌药物的合理应用 邵志林头孢菌素类抗菌谱及适应症第四代头孢菌素对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，由于对染色体介导的AmpC酶稳定，对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等非发酵糖类菌株作用优于第三代头孢菌素对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿对金葡菌、肺炎链球菌等的作用较第三代头孢菌素略强常用品种：头孢吡肟、头孢匹罗适应症：多重耐药革兰氏阴性杆菌(包括AmpC酶)所致院内感染和免疫缺陷感染，不宜

6、用于产ESBLs株所致感染。2013-9-1011抗菌药物的合理应用 邵志林头孢菌素类抗菌谱及适应症所有头孢菌素类对下列细菌作用较差甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA）肠球菌属故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。2013-9-1012抗菌药物的合理应用 邵志林头孢菌素类临床使用注意事项禁用于对头孢菌素类过敏史、有青霉素过敏性休克史的患者。用药前询问患者有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史，有药物过敏史者，应谨慎使用。多数药主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用，可能加重肾毒性，应注意监测肾功能。头孢哌酮可致低凝血酶原血症或出血，维

7、生素K可预防出血；本药亦可引起双硫伦样反应，用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。2013-9-1014抗菌药物的合理应用 邵志林其他内酰胺类碳青霉烯类抗菌谱广，对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、多数厌氧菌具强大抗菌活性，适用于革兰阴性杆菌重症感染、医院感染、脆弱拟杆菌合并的混合感染对多数内酰胺酶高度稳定对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差常用品种：亚胺培南/西司他丁(不适用CNS感染)、美罗培南、帊尼培南/倍他米隆、厄他培南、法罗培南2013-9-1015抗菌药物的合理应用 邵志林其他内酰胺类头霉素类抗菌谱及抗菌活性：同第二三代头孢菌素最突出

8、特点：抗厌氧菌作用强于所有头孢菌素，对多数内酰胺酶包括ESBLs稳定常用药物：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺适用于需氧菌和厌氧菌所致的混合感染2013-9-1017抗菌药物的合理应用 邵志林其他内酰胺类单环类及氧头孢烯类单环类抗菌谱窄，对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有较强抗菌作用，对革兰阳性球菌、厌氧菌无作用常用药物：氨曲南氧头孢烯类抗菌谱广，抗菌谱及抗菌活性同第三代头孢菌素，对厌氧菌有较好作用常用药物：拉氧头孢、氟氧头孢适用于肠杆菌科细菌和厌氧菌感染2013-9-1018抗菌药物的合理应用 邵志林内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方制剂临床常用品种： 氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克

9、拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦适应症：用于因产内酰胺酶而耐药的细菌感染但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染、非产内酰胺酶的耐药菌感染。重症感染静脉给药，轻症感染或经静脉给药后病情好转者口服给药2013-9-1019抗菌药物的合理应用 邵志林含酶复方内酰胺类临床使用注意事项用前询问药物过敏史并进行青霉素皮试，对青霉素类过敏者或皮试阳性患者禁用。有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用指征时，严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。如发生过敏反应，立即停药；发生过敏性休克，应就地抢救，给予吸氧及注射肾上腺素、

10、糖皮质激素等抗休克治疗。中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。本类药物不推荐用于新生儿和早产儿。2013-9-1020抗菌药物的合理应用 邵志林氨基糖苷类抗菌谱及适应症对肠杆菌科细菌具有强大杀菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌、葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，对化脓性、溶血性链球菌基本无作用链霉素对葡萄球菌作用差，对结核分枝杆菌有强大作用，用于结核病。庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、异帕米星、依替米星对肠杆菌科和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属有良好作用用于中重度肠杆菌科、铜绿假单胞菌感染联合用于葡萄球菌、草绿色链球菌、肠球菌所致严重感染20

11、13-9-1021抗菌药物的合理应用 邵志林氨基糖苷类抗菌谱及适应症异帕米星，对革兰阴性杆作用包括铜绿假单胞菌比阿米卡星略优，对甲氧西林敏感葡萄球菌作用优于阿米卡星，耳、肾毒性较低。依替米星，对革兰阴性杆作用包括铜绿假单胞菌比阿米卡星略差，对甲氧西林敏感葡萄球菌作用稍强，耳、肾毒性较低。用于中重度肠杆菌科、铜绿假单胞菌感染联合用于葡萄球菌、肠球菌严重感染2013-9-1022抗菌药物的合理应用 邵志林氨基糖苷类临床使用注意事项均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能、听力及前庭功能、神经肌肉阻滞症状。一旦出现先兆，须及时停药。由于抗菌谱和其毒性反应，不宜用于

12、上、下呼吸道细菌性感染和单纯性上、下尿路感染的治疗。肾功能减退患者，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测。新生儿、婴幼儿、老年、妊娠期、哺乳期患者应尽量避免使用本类药物本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂合用。2013-9-1024抗菌药物的合理应用 邵志林大环内酯类抗菌谱及适应症老大环内酯类主要作用于革兰氏阳性菌，作为青霉素类过敏患者的替代药物 常用品种：红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素新大环内酯类：对革兰氏阳性菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体或衣原体、军团菌等非典型病原体的抗菌活性增强 常用品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗

13、红霉素2013-9-1025抗菌药物的合理应用 邵志林林可霉素类抗菌谱及适应症 包括林可霉素、克林霉素 主要作用于革兰阳性球菌，克林霉素的体外抗菌活性强于林可霉素，对厌氧菌有较好抗菌活性，在骨组织浓度高。 林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、溶血性链球菌（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。 克林霉素适用于：厌氧菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌及敏感金葡菌所致的下呼吸道、骨髓、皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。2013-9-1027抗菌药物的合理应用 邵志林林可霉素类临床使用注意事项本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用，应注意假膜性肠炎的发

14、生。本类药物不推荐用于新生儿。妊娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。静脉制剂对血管有刺激性，应缓慢滴注，不可静脉推注。2013-9-1028抗菌药物的合理应用 邵志林四环素类抗菌谱及适应症常用品种：四环素、金霉素、土霉素，半合成四环素类有多西环素、美他环素和米诺环素。抗菌谱：广谱，对革兰阳性、阴性菌、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体、布鲁菌、霍乱菌、鼠疫菌均有效，但常见病原菌对本类药物普遍耐药。 适应症：立克次体感染尤其斑疹伤寒、支原体感染、衣原体属感染、螺旋体感染、布鲁菌病、霍乱、鼠疫，也可用于炎症反应显著痤疮的治疗 2013-

15、9-1029抗菌药物的合理应用 邵志林氯霉素类抗菌谱及适应症常用品种：氯霉素、甲砜霉素抗菌谱：广谱，对革兰阳性、阴性菌有效，对脆弱拟杆菌具较强抗菌活性。 适应症：细菌性脑膜炎和脑脓肿伤寒沙门菌感染、厌氧菌感染、立克次体感染 2013-9-1030抗菌药物的合理应用 邵志林糖肽类抗菌谱及适应症常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁抗菌谱：对革兰阳性菌具有强大作用，葡萄球菌属包括甲氧西林耐药、链球菌属、肠球菌属等适应证 耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA)、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS)、肠球菌属、耐青霉素肺炎链球菌所致感染。对青霉素类过敏患者的严重

16、革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。口服用于经甲硝唑治疗无效艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。替考拉宁半衰期长，耳、肾毒性较万古霉素少见，对溶葡、表葡作用较差2013-9-1031抗菌药物的合理应用 邵志林糖肽类临床使用注意事项不宜用于：预防用药；MRSA带菌者；粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；局部用药。 本类药物有肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，注意听力改变。有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测。应避免将

17、本类药物与各种肾毒性药物合用。2013-9-1032抗菌药物的合理应用 邵志林利福霉素类抗菌谱及适应症常用品种：利福平、利福喷汀、利福布汀结核病及其他分枝杆菌感染：结核联合疗法基石麻风：为麻风联合化疗中的主要药物甲氧西林耐药葡萄球菌感染：对甲氧西林耐药的金葡菌、表皮葡萄球菌所致的严重感染，采用万古霉素联合利福平治疗。2013-9-1033抗菌药物的合理应用 邵志林利福霉素类临床使用注意事项禁用于对本类药物过敏和血小板减少性紫癜的患者。妊娠3个月内患者应避免用利福平；妊娠3个月以上的患者有明确指征用利福平时，应充分权衡利弊后决定是否采用。肝功能不全、胆管梗阻、慢性酒精中毒患者应用利福平时应适当减

18、量。用药期间，应定期复查肝功能、血常规。结核病患者应避免用大剂量间歇用药方案。2013-9-1034抗菌药物的合理应用 邵志林磷霉素类抗菌谱及适应症抗菌谱：广谱，革兰阳性及阴性菌，但作用较弱适应症：可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用，如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合。2013-9-1035抗菌药物的合理应用 邵志林磷霉素类临床使用注意事项 与内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作

19、用。 主要经肾排出，肾功能减退和老年患者应根据肾功能 减退程度减量应用。 每克磷霉素钠盐含0.32g钠，心功能不全、高血压病 及需要控制钠盐摄入量者应用本药时需加以注意。 静脉用药时，应将每4g磷霉素溶于至少250 ml液体 中，滴注速度不宜过快，以减少静脉炎的发生。2013-9-1036抗菌药物的合理应用 邵志林夫西地酸属褐霉素类，为杀菌剂，作用于细菌的核糖体，阻断细菌蛋白质的合成而使细菌死亡。本品对金葡菌、表葡菌，包括甲氧西林敏感株和耐药株有良好作用，对腐生葡萄球菌、链球菌属、肠球菌属作用差，又称抗葡萄球菌抗生素。主要用于葡萄球菌属（包括甲氧西林敏感株和耐药株）所做各种感染，但治疗耐甲氧西

20、林葡萄球菌属感染时需与其他抗菌药联合。2013-9-1037抗菌药物的合理应用 邵志林利奈唑胺为噁唑酮类抗菌药，作用靶点为核糖体50s亚基，抑制细菌蛋白质合成。对革兰氏阳性球菌有强大的抗菌活性，对耐甲氧西林葡萄球菌、对万古霉素耐药的肠球菌和对青霉素耐药的链球菌仍有一定的抗菌活性。用于治疗革兰氏阳性球菌包括耐药菌株引起的各种感染，尤其是VRE目前唯一有效药。2013-9-1038抗菌药物的合理应用 邵志林氟喹诺酮类抗菌谱及适应症常用品种：第三代、第四代喹诺酮类(呼吸喹诺酮类)抗菌谱：三代对革兰阴性菌有强大抗菌活性，对革兰阳性球菌、非典型病原体、结核杆菌也有效。四代作用特点对肺炎链球菌、化脓性链球

21、菌、葡萄球菌等革兰阳性球菌活性增强对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原作用增强对厌氧菌的抗菌作用增强对革兰氏阴性杆菌与三代相仿不良反应较三代少见2013-9-1039抗菌药物的合理应用 邵志林氟喹诺酮类抗菌谱及适应症适应症：泌尿生殖系统感染：肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细菌性前列腺炎；淋菌性和非淋菌性尿道炎及宫颈炎。伤寒沙门菌感染：成人患者为首选。肠道感染：耐药普遍腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。呼吸道感染2013-9-1040抗菌药物的合理应用 邵志林氟喹诺酮类抗菌谱及适应症呼吸道感染：已成为一线用药呼吸喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星等用于肺炎克雷伯

22、菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等上呼吸道感染，肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。2013-9-1041抗菌药物的合理应用 邵志林氟喹诺酮类临床使用注意事项18岁以下未成年患者避免使用本类药物。制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者需根据肾功能减退程度

23、减量用药。本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。2013-9-1042抗菌药物的合理应用 邵志林磺胺类抗菌谱及适应症分为全身用磺胺药(磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、甲氧苄啶、复方磺胺甲噁唑)，肠道用磺胺药(柳氮磺吡啶)， 局部用磺胺药 (磺胺嘧啶银、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰钠) 全身用磺胺类药适应症：复方磺胺甲噁唑最常用，用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染、急性中耳炎，大肠埃希菌等敏感株引起的尿路感染，脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎，沙门菌所致伤寒，卡氏肺孢菌肺炎首选药。 磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗烧伤或大面积创伤后继

24、发创面细菌感染；磺胺醋酰钠则用于治疗结膜炎、沙眼等柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。 2013-9-1043抗菌药物的合理应用 邵志林磺胺类临床使用注意事项过敏反应多见，可表现为严重的渗出性多形红斑、中毒性表皮坏死松解型药疹等，过敏体质及有过敏史患者应避免使用。可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血，用药期间应定期检查周围血象变化。可致肝脏损害、肾损害，用药期间需定期测定肝功能、肾功能。肝病、肾病患者应避免使用。可引起脑性核黄疸，因此禁用于新生儿及2月龄以下婴儿。易在肾小管形成结晶，用药期间应多饮水，保持充分尿量，以防结晶尿的发生；必要时可服用碱化尿液的药物。2013-9-

25、1044抗菌药物的合理应用 邵志林硝基咪唑类抗菌谱及适应症常用品种：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑抗菌谱：对厌氧菌、滴虫、阿米巴和贾第鞭毛虫具有强大活性。适应证：需氧菌与厌氧菌的混合感染：如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，常需与抗需氧菌的抗菌药物联合应用。口服用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃炎及溃疡、牙周感染、加德纳菌阴道炎等。手术预防用药：与抗菌药联合，用于盆腔、肠道及腹腔手术。 寄生虫病治疗：肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病。2013-9-1045抗菌药物的合理应用 邵志林硝基咪唑类临床使用注意事项妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。本类

26、药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。双硫伦样反应，用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。 2013-9-1046抗菌药物的合理应用 邵志林抗菌药物的不良反应及其防治毒性反应 肾脏、肝脏、胃肠道、神经精神系统、造血系统、心血管系统、局部反应过敏反应 过敏性休克、药疹及药物热、光敏反应、水肿二重感染 致革兰氏阴性杆菌、葡萄球菌属、真菌继发感染耐药性产生防治：不用、减量、密切观察、定期检查2013-9-1047抗菌药物的合理应用 邵志林各类抗菌药的作用部位及机制作用部位作用靶分子直接作用药物

27、类别细胞壁PBPs抑制转肽酶、内肽酶活性，阻碍细胞壁粘肽交叉联结内酰胺类多聚酶抑制粘肽合成第二步糖肽类丙酮酸转移酶抑制酶活性，干扰粘肽合成第一步磷霉素类细胞膜磷脂与细胞膜结合，导致膜通透性增加多粘菌素2013-9-1048抗菌药物的合理应用 邵志林各类抗菌药的作用部位及机制作用部位作用靶分子直接作用药物类别核糖体50 S亚基影响肽链延伸，抑制细菌蛋白质的合成大环内酯类林可霉素类氯霉素类30 S亚基影响肽链延伸，抑制蛋白质的合成四环素类影响肽链起始、延长、终止过程，抑制蛋白质合成氨基糖苷类2013-9-1049抗菌药物的合理应用 邵志林各类抗菌药的作用部位及机制作用部位作用靶分子直接作用药物类别

28、细胞核DNA回旋酶G-杆、拓扑异构酶G+球阻止DNA复制和分离喹诺酮类RNA聚合酶抑制mRNA的转录利福霉素类DNA还原产物使DNA链断裂硝基咪唑类呋喃类二氢叶酸合成酶抑制叶酸代谢，阻止核酸及蛋白质合成磺胺类二氢叶酸还原酶甲氧苄啶2013-9-1050抗菌药物的合理应用 邵志林各类抗菌药的作用部位及机制细胞核内酰胺类、糖肽类、磷霉素类抑制细菌细胞壁的合成 多粘菌素 增加细胞膜通透性喹诺酮类、利福霉素类、硝基咪唑及呋喃类、磺胺类 抑制核酸合成大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类、氨基糖苷类 阻止蛋白质合成核糖体细胞壁细胞膜2013-9-1051抗菌药物的合理应用 邵志林抗菌药物治疗性应用的

29、基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明病原菌，根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点(抗菌谱和抗菌活性)、人体内过程特点 (吸收、分布、代谢和排出过程)、患者病情选择用药综合病原菌种类、患者病情、抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案2013-9-1052抗菌药物的合理应用 邵志林抗菌药物治疗方案的制定考虑因素 三因素：病原菌、患者病情、抗菌药物作用特点 患者病情：包括感染部位、严重程度、患者生理和病理情况抗菌药物治疗方案 包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程、联合用药等 2013-9-1053抗菌药物的合理应用 邵志林制订治疗方案时遵循的原则品种

30、选择：病原菌种类及药敏结果，疾病指南经验用 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染治疗剂量高限；单纯性下尿路感染治疗剂量低限。 给药途径：轻症感染口服给药。重症感染应予静脉给药，病情好转能口服时转为口服给药。应尽量避免局部用抗菌药治疗。局部应用只限于鞘内给药、厚壁脓肿内、眼科感染、皮肤表层感染、口腔及阴道等黏膜表面的感染；避免将全身应用的品种作局部用药。2013-9-1054抗菌药物的合理应用 邵志林制订治疗方案时遵循的原则给药次数：根据PK和PD相结合的原则给药。消除半衰期短者，应一日多次给药，氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次 疗程：一般宜用

31、至体温正常、症状消退后7296小时；特殊感染及重要脏器严重感染需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。 抗菌药物的联合应用：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药；在特殊情况时需联合用药，通常采用2种药物联合，3种及以上药物联合仅适用于个别情况。2013-9-1055抗菌药物的合理应用 邵志林抗菌药物预防性应用的基本原则内科系统预防用药 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效 外科手术预防用药预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，

32、决定是否预防用抗菌药物2013-9-1056抗菌药物的合理应用 邵志林抗菌药物预防性应用的基本原则外科手术预防用药基本原则 清洁切口通常不需预防用抗菌药物，特殊情况时可考虑预防用药，一般不超过24小时 清洁-污染切口需预防用抗菌药物，一般不超过48小时 污染切口需预防用抗菌药物，一般不超过72小时 感染切口属治疗性应用 预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用2013-9-1057抗菌药物的合理应用 邵志林特殊病理状况患者应用基本原则 肾功能减退患者抗菌药物的应用 无或低肾毒性，主要经肝-肠排出正常

33、使用无或低肾毒性，主要经肾排出调整给药剂量及方法高肾毒性避免使用或减量及个体化给药并监测肾功 肝功能减退患者抗菌药物的应用 无明显肝毒性，主要由肾排泄正常应用无明显肝毒性，主要由肝脏清除正常应用或减量给药主要经肝脏清除，对肝有毒性应避免使用经肝、肾两途径清除，但肝毒性不大仅肝功能减退者可正常应用，肝、肾功能均减退者需减量应用2013-9-1058抗菌药物的合理应用 邵志林特殊生理状况患者应用基本原则老年患者抗菌药物的应用组织器官功能生理性减退，肝代谢、肾排泻药物功能减退，按正常治疗量的2/31/2给药宜选用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物 新生儿、小儿患者患者抗菌药物的应用 重要器官未完全发育成熟

34、、处入生长发育期、对药物毒副作用敏感性高避免应用毒性大的抗菌药物、需减量应用 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 按照在妊娠期应用时危险性分类，选用药物A、B、C类 可从乳汁分泌、分泌量较高、易出现严重不良反应者，应避免选用；哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳2013-9-1059抗菌药物的合理应用 邵志林抗菌药物联合应用的目的及原则联合应用目的 提高抗菌效能 降低不良反应发生 防止或减缓细菌耐药性发生联合应用原则获得协同或相加作用联合作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物扩大抗菌谱，尽量覆盖所有可能致病菌2013-9-1060抗菌药物的合理应用 邵志林抗菌药物联合应用的指征病原菌未明的严重

35、细菌感染免疫功能缺陷或低下发生的细菌感染单一抗菌药物不能控制的混合感染：如需氧菌及厌氧菌感染单一抗菌药物不能有效控制的重症感染：如感染性心内膜炎、败血症等。需长程治疗，而病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染：如结核病、HP所致胃炎或溃疡等。 2013-9-1061抗菌药物的合理应用 邵志林抗菌药物联合应用的效果及合理性评价联合用药效果评价 利于感染控制、病情改善，避免二重感染联合用药合理性评价有无联合用药指征必要性联合方案是否正确适宜性有无预期疗效有效性是否遵照费用廉价经济性 2013-9-1062抗菌药物的合理应用 邵志林抗菌药物作用分类对细菌的作用一 杀菌剂繁殖期杀菌剂内酰胺类（青霉素类

36、、头孢菌素类、其他内酰胺类）静止期杀菌剂氨基糖苷类快速杀菌剂氟喹诺酮类、糖肽类、磷霉素慢速杀菌剂利福霉素类二 抑菌剂快速抑菌剂大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类慢速抑菌剂磺胺类2013-9-1063抗菌药物的合理应用 邵志林抗菌药物的联合应用效果有效联合繁殖期/快速杀菌剂静止期杀菌剂协同作用繁殖期杀菌剂快速杀菌剂协同作用快速抑菌剂缓慢抑菌剂相加作用无效联合繁殖期/快速杀菌剂快速抑菌剂拮抗作用繁殖期杀菌剂缓慢抑菌剂无关作用2013-9-1064抗菌药物的合理应用 邵志林抗菌药物的有效联合方式针对特定病原菌（作用靶点和机制互补）针对混合病原菌（抗菌谱互补）针对细菌对药物代谢灭活针对同一病原

37、菌的不同生长菌群（抗菌活性互补）减少或延缓细菌耐药降低某药毒性2013-9-1065抗菌药物的合理应用 邵志林常用抗菌药物的有效联合应用一针对特定病原菌，作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合，增加抗菌疗效 增加抗菌活性和/或应对细菌耐药，获得协同或相加作用青霉素类/头孢菌素类氨基糖苷类氟喹诺酮类/糖肽类氨基糖苷类2013-9-1066抗菌药物的合理应用 邵志林抗菌药物的有效联合应用举例针对铜绿假单胞菌：酰脲类青霉素氨基糖苷类 前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌蛋白质的合成，两者联合分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药菌和产生协同作用。针对MRSA引起的严重感染： 万古霉素磷霉素，阻止细胞

38、壁不同合成阶段 万古霉素利福平，阻止细胞壁合成及抑制核酸合成2013-9-1067抗菌药物的合理应用 邵志林抗菌药物的有效联合应用举例针对肠杆菌科引起的严重感染氟喹诺酮类氨基糖苷类广谱青霉素类/三四代头孢菌素类氨基糖苷类广谱青霉素类/三四代头孢菌素类氟喹诺酮类针对肠球菌属引起的严重感染 糖肽类氨基糖苷类针对草绿色链球菌导致的心内膜炎青霉素类/头孢菌素类氨基糖苷类2013-9-1068抗菌药物的合理应用 邵志林抗菌药物的有效联合应用举例二针对混合病原菌，扩大抗菌谱的联合覆盖所有可能的病原菌社区获得性肺炎经验治疗 内酰胺类大环内酯类 氟喹诺酮大环内酯 以覆盖典型病原体和非典型病原体成人细菌性脑膜炎

39、经验治疗 内酰胺类糖肽类覆盖G+和G-菌腹腔、盆腔感染及脓肿内酰胺类氟喹诺酮硝基咪唑类/克林霉素覆盖需氧菌和厌氧菌2013-9-1069抗菌药物的合理应用 邵志林抗菌药物的有效联合应用举例三 针对细菌对药物代谢灭活的联合内酰胺类内酰胺酶抑制剂 广谱青霉素类内酰胺酶抑制剂 头孢三代内酰胺酶抑制剂 广谱青霉素类耐青霉素酶青霉素类 阿莫(氨苄)西林氟氯/氯唑/ 双氯西林2013-9-1070抗菌药物的合理应用 邵志林抗菌药物的有效联合应用举例四 针对同一病原菌的不同生长菌群的联合 肺结核：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素五 减少或延缓细菌耐药的联合肺结核：异烟肼+利福平HP感染：阿莫西林+甲硝唑/克

40、拉霉素 甲硝唑+克拉霉素六 降低某药毒性的联合隐球菌脑膜炎：两性霉素B氟胞嘧啶 2013-9-1071抗菌药物的合理应用 邵志林抗菌药物联合应用的注意事项联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗注意联合用药后药物不良反应将增多2013-9-1072抗菌药物的合理应用 邵志林抗菌药物联合应用的注意事项联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量适当减少，从而减少其毒性反应。重症患者联合用药时，应选择高活性的杀菌药物重症患者先静脉联合用药，待病情缓解后换用相对低活性及价廉的抗菌药物（降阶疗法），或换用口服抗菌药物的序贯疗

41、法2013-9-1073抗菌药物的合理应用 邵志林抗菌药物合理应用管理抗菌药物临床应用管理抗菌药物的分级管理细菌耐药监测及耐药临床应用预警管理抗菌药物临床应用监测和评价2013-9-1074抗菌药物的合理应用 邵志林抗菌药物临床应用管理 加强围手术期抗菌药物预防性应用管理，严格控制类切口手术预防用药 类切口手术一般不需预防使用；确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始时间、持续时间。 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染用于其他感染性疾病治疗，参照致病菌药敏试验结果选用应严格控制作为外科围手术期预防用药对已有严重不良反应报

42、告的药物要慎重遴选，关注安全性。 “特殊使用”级抗菌药物临床应用管理 经抗感染或有关专家会诊同意，需高级任职资格医师签名。2013-9-1075抗菌药物的合理应用 邵志林抗菌药物实行分级管理根据药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。非限制使用级：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 限制使用级：与非限制使用相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 特殊使用级：不良反应明显，不宜随意使用；需倍加保护以免过快产生耐药；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性临床资料尚较少；疗效或安全性不优于现用药物者；药品价格昂贵。2013-9-1076抗菌药物的合理应用 邵志林抗菌药物实行分级管理对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗；特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。