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文档简介

1、医院降低病区口服给药错误风险第一页，共十七页。问题陈述 08年2月26日上午，某病区口服药盘送至病区药房后，药师发现药盘内仍有口服药，经核实是该组首席护士早上漏发9位病人早餐口服药。导致病人早餐口服药迟服2个小时，引发病人不满，降低医院护理质量。降低病区口服药给药错误风险docin/sundae_meng第二页，共十七页。寻找问题原因docin/sundae_meng第三页，共十七页。口服药给药流程护工送空药盘至药房药房摆药送药盘回病区责任组查对空药盘放在护士站台面11：30发中餐药17:00发晚餐药第二天上午7：30发早餐药主班整理药盘docin/sundae_meng第四页，共十七页。鱼骨

2、图人机法料环护士责任心护士年资职称护士代班护工发药第一相互提醒药物宣教主班整理药盘时间药盘放置位置空药盘标识无空药盘标识工作被打断工作量大发药查对流程欠完善给药错误风险护工送药盘标准无docin/sundae_meng第五页，共十七页。 根据鱼骨图排列所有原因，科内护士对缺陷产生的主要原因进行投票，每人投4票，按得票高低，选出4个主要原因。docin/sundae_meng第六页，共十七页。确定主因1.药盘放置标识不清2.发药查对流程欠完善3.护工送空药盘无标准4. 主班整理药盘时间、内容docin/sundae_meng第七页，共十七页。建立和完善一套制度和流程docin/sundae_me

3、ng第八页，共十七页。针对药盘放置标识不清的改进措施一:药盘放置区增加标识“已发药品”“未发药品”改进前改进后docin/sundae_meng第九页，共十七页。针对药盘放置标识不清的改进措施二:口服药盘首席护士核对无误后作“早餐药”、“中餐药”、“晚餐药”标识docin/sundae_meng第十页，共十七页。针对发药查对流程欠完善：改进口服药的给药流程主班整理药盘护工送空药盘至药房药房摆药送药盘回病区责任组查对11：30发中餐药17：00发晚餐药7：30发早餐药空药盘放在护士站台面增加标识中班查对前夜班查对确定整理内容docin/sundae_meng第十一页，共十七页。明确整理空药盘的内

4、容，做到“一看二撕”，一看：看药盘有无剩药，二撕：撕前一天的药卡。docin/sundae_meng第十二页，共十七页。docin/sundae_meng第十三页，共十七页。针对护工送空药盘无标准的改进措施制定送药盘标准：1）须接到主班的指令；2）药盘上无“早餐药”、“中餐药”、“晚餐药”标识；3）药盘内无剩药。docin/sundae_meng第十四页，共十七页。效果验证 2008年4-12月份流程执行率1、提高了口服给药安全性；2、优化了护理工作流程，提高了工作效率。docin/sundae_meng第十五页，共十七页。分享一批人，防止类似事件再次发生docin/sundae_meng第十六页，共十七页。标准化列入标准化项目BECD

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