齐鲁医学践行指南,实现个体化治疗-从指南看血脂血压的综合管理

1、践行指南，实现个体化治疗-从指南看血脂血压的综合管理12021/9/30动脉粥样硬化的形成LDL进入内皮下LDL被氧化成ox-LDL巨噬细胞吞噬ox-LDL后变为泡沫细胞 泡沫细胞0 x-LDL巨噬细胞泡沫细胞增多形成脂质池 平滑肌细胞迁移形成纤维帽斑块破裂动脉粥样斑块形成过程22021/9/30动脉粥样硬化的临床后果American Heart Association, 2000.心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死冠心病CHD脑血管病CVA外周血管病PAD卒中短暂性脑缺血发作 TIA间歇性跛行Peripheral Arterial Disease32021/9/30 动脉粥样硬化的临床后果冠脉造

2、影：左前降支狭窄 头颅CT：梗塞低密度灶下肢血管病42021/9/30重视达标不同危险度药物治疗开始值和达标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危：10年危险性10%European Heart Journal 2011;32:1769181872021/9/30面对就诊的高危/极高危患者医生责任重大我们手中的利器：AAspirin、ACEIB-blocker、Blood pressure controlCCholesterol lowering、Cigarette quittingDDiet、Diabetes controlEExercise、Education82021/9/30对

3、特定的高危/极高危人群更需要深入思考我们经常思考的几个问题：稳定型冠心病患者他汀治疗的目的与策略？老年冠心病患者如何权衡利弊，使用他汀？92021/9/30一，稳定型冠心病患者他汀治疗的目的与策略？102021/9/302011 ESC/EAS指南：极高危人群LDL-C目标值为：50%危险程度患者类型目标值证据等级极高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官损害、中重度CKD、SCORE评分10%50%I/A高危单个危险因素显著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)Iia/A中危1%SCORE5%3.0mmol/L(115 mg/dL)Iia/CEuropean He

4、art Journal 2011;32:17691818112021/9/30European Heart Journal 2011;32:17691818ESC/EAS , 2011大多冠心病患者需要立即启动他汀治疗患者类型LDL-C水平70mg/dL190mg/dL4.9mmol/LCHD人群生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗证据等级a/Aa/A/A/A/AMI患者，无论基线LDL-C水平，均应启动他汀治疗122021/9/30稳定性心绞痛患者也会发生斑块破裂235名患者：急性心梗(AMI, n=122)和稳定性心绞痛(SAP, n=113)检测手段：IVUS患者(%

5、)69%31%20%6%Circulation 2004;110:928-933132021/9/30稳定性心绞痛患者中可能存在多个不稳定斑块Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6 结论：在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。142021/9/30他汀治疗的目的：稳定斑块，降低事件Am J Cardiol 2006; 98suppl:26P33P正常动脉稳定斑块易损斑块稳定斑块是冠心病的重要治疗目标哈佛大学附属布莱根医院心内科主任Peter Libby教授15

6、2021/9/30GAIN：常规剂量立普妥（平均32.5mg/日）有效稳定冠脉斑块斑块高回声指数变化百分比(%)立普妥组常规治疗组0102030405042%10%P=0.021n=46n=50Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.斑块内部高回声成分增加意味着斑块变得更稳定，减少了斑块破裂的危险。随机对照多中心研究，入选131名患者，随机给予立普妥10-80mg(平均32.5 mg)或常规治疗，随访1年。使用IVUS评估斑块进展和稳定性。162021/9/30ESTABLISH：常规剂量阿托伐他汀（20mg/日）有效逆转冠脉斑块P0.0001立普妥

7、组n=24-13.1与基线比显著逆转P0.0001常规治疗组n=24与基线比显著进展P=0.02768.71050-5-10-15-20逆转斑块体积变化百分比（%）进展Okazaki S, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068入选48名ACS-PCI术后患者，随机给予立普妥20mg/日或常规治疗，随访6个月，使用IVUS评估非PCI节段的斑块体积。172021/9/30Lancet 2010; 376(9753): 16701681即使基线LDL-C2mmol/L，也能从他汀治疗中获益积极 vs. 常规他汀 vs. 对照所有研究最新CTT(2010)汇总

8、分析：他汀的心血管获益与基线LDL-C水平包括PROVE IT /TNT/ IDEAL/A-to-Z和SEARCH研究182021/9/30立普妥唯一拥有冠心病适应症，支持冠心病患者坚持他汀治疗192021/9/30小结：他汀在CHD患者的治疗目的与策略新指南将CHD患者定义为极高危，治疗目标为稳定逆转斑块，降低事件CHD患者应将LDL-C降到70mg/dl以下，降脂幅度达到50%以上阿托伐他汀既往研究支持CHD患者抗动脉粥样硬化治疗，在中国唯一获批有CHD适应症，是中国可用剂量范围内降脂幅度最大的他汀202021/9/30二，老年冠心病患者如何权衡利弊，使用他汀？212021/9/3065岁

9、以上老年患者中，高危患者显著增多美国 19972000年 679,299例病人资料英国 19982001年 787,039例病人资料高危病人（%） 45-6465-6970-7475-7980+年龄（岁）100806040200* 高危 = CHD史, 脑卒中或TIA, 周围血管病, 糖尿病,高血压Data Source: Decision Sciences Global Outcomes Research222021/9/30老年高危患者他汀治疗，顾虑什么？疗效？安全性？232021/9/30回顾性分析：老年患者使用他汀，安全性与年轻患者相当Jane Armitageet al. Lance

10、t， 2007 虽然高龄老年患者使用他汀可能增加发生肌病的风险，但对老年患者不推荐调整他汀使用剂量。在随机研究中，即使80岁的老年患者，他汀治疗的获益和安全性均与年轻患者相当。1985-2006年发表的与他汀治疗相关的众多文献242021/9/30老年患者不可回避的问题：年龄相关的肾功能减退一般人群: 每增加10岁，减少约10 mL/min/1.73 m2 1CHD患者:2年减少4.2 mL/min 2 4年减少5.0 mL/min 35年减少6.7 mL/min/1.73 m2 4ALLHAT研究中，心血管高危患者即使血压控制良好，4年中eGFR仍降低2.9-7.6 mL/min/1.73

11、m2 5 NKF Primer on Kidney Diseases. 2nd ed., 1998Koren MJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45(suppl):391AAthyros VG, et al. J Clin Pathol. 2004;57:728-34Collins R, et al. Lancet. 2003;361:2005-16 ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-97252021/9/30TNT阿托伐他汀显著改善冠心病患者的肾功能 MDRD评估法 (mL/m

12、in/1.73 m2) Cockcroft-Gault 公式评估(mL/min)eGFRP0.0001与基线相比所有eGFR增长均有统计学意义 (P0.0001)( 5.6%)( 8.4%)P0.0001( 1.2%)( 3.3%)与基线相比的变化（mL/min)02468Data source：David Waters lecture02468阿托伐他汀 10 mg (n=3977)阿托伐他汀 80 mg (n=3988)估算肾小球滤过率(eGFR)的平均增长262021/9/30用法用量：肾脏疾病无需调整剂量禁忌症：无肾脏禁忌症提示立普妥用法用量：重度肾功能损害的患者禁用本品的所有剂量不良

13、反应：在接受本品的患者中观察到蛋白尿（试纸法检测），不到1%的患者在10mg和20mg治疗期间的某些时段，蛋白尿从无或微量升高至+或更多，在接受40mg治疗的患者中，这个比例约为3%禁忌：严重的肾功能损害的患者（肌酐清除率30ml/min）注意事项：在高剂量特别是40mg的患者中，观察到蛋白尿（试纸法）药代动力学：10%经肾脏排泄，与健康志愿者相比，严重肾功能损害（肌酐清除率10ULN，且不伴肌肉症状对44项阿托伐他汀高质量研究，共 16,495名患者的回顾性分析证实，阿托伐他汀肌肉安全性良好Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670676282021

14、/9/30最新FDA不良事件报告提示：阿托伐他汀显示良好的安全性PRRSakaeda T, et al. PLoS ONE 2011; 6(12): e28124. doi:10.1371/journal.pone.0028124瑞舒伐他汀与肌痛强相关辛伐他汀和瑞舒伐他汀与横纹肌溶解和肌酶水平升高强相关除不良事件报告率比例（PRR）外，其他评估指标（POR、IC值、EBGM）均显示了一致结果瑞舒伐他汀与肌肉不良事件强相关292021/9/30Alsheikh-Ali AA, et al. Circulation. 2005;111:3051-3057.主要终点不良事件：横纹肌溶解、蛋白尿、肾病

15、或肾衰报告的主要终点不良事件/百万处方瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀与瑞舒伐他汀相比P0.001FDA不良事件报告：立普妥安全性良好主要终点不良事件：横纹肌溶解、蛋白尿、肾病或肾衰报告的主要终点不良事件/百万处方瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀立普妥与瑞舒伐他汀相比P0.001302021/9/30老年高危患者仍需谨慎，选择更安全的他汀无剂量相关的肌肉副作用；肾功能不全患者无需调整剂量；阿托伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀1.Prescribing information for Crestor2.Prescribing information for Vytorin3.Prescribing inf

16、ormation for Zocor312021/9/30小结：他汀在老年极高危患者的应用他汀在老年冠心病患者的应用得到了循证证据支持他汀在老年患者中的安全性总体良好，但应用仍需谨慎（肾功能、剂量调整、肌肉安全性等）阿托伐他汀对肾脏有保护作用，肾功能不全患者无需调整剂量，肌肉安全性良好322021/9/302013ESH高血压指南 重磅来袭欧洲高血压指南2013.6.15米兰Journal of Hypertension 2013, 31:12811357332021/9/30里程碑式意义的指南更新要点降压靶目标值上调:所有患者降压治疗的目标收缩压为140mmHg; 强调家庭血压监测以及动态血

17、压监测的重要性；更加强调对心血管及其他疾病的总危险因素进行评估；如何及时开始应用降压药物；高血压管理作为一个重要章节首次加到指南中；Journal of Hypertension 2013, 31:12811357342021/9/30高血压指南变迁逐渐深化高血压认识首次提出血压数值提出血压达标同时关注患者获益首次提出血压管理问题JNC.Arch Intern Med.1984;144:1045-1057。 . Chobanian AV etal. JAMA. 2003;289:2560-2572. Journal of Hypertension 2013, 31:12811357352021

18、/9/30透过指南变迁，折射高血压防治的进步关注降低血压数值本身降压是硬道理关注从生物学创新到社会学创新，强调社会化全方位高血压疾病管理清晨血压管理是血压管理的标志高质量降压，平稳降压，控制24h以及长期血压关注远期心脑血管事件获益From now : 血压管理新时代 2012：血压质量时代 2000：血压数值时代362021/9/30医院（医生、护士）社区（家庭医生）患者家庭（患者、家人）（以患者为中心，全方位管理）Journal of Hypertension 2013, 31:12811357血压管理时代更新要点：社会化管理372021/9/30血压管理时代更新要点二：强调家庭血压家庭血

19、压比诊室血压更准确预测靶器官损害，尤其LVH,近来大量前瞻性研究的荟萃分析显示家庭血压更能预测心血管患病率及死亡率。避免白大衣性高血压和发现隐匿性高血压Journal of Hypertension 2013, 31:12811357382021/9/30血压管理时代更新要点三：降压靶目标值上调血压目标值：更多循证医学标准，心血管高危和低危患者统一收缩压目标值140mmHg；舒张压90mmHg（DM患者85mmHg)Journal of Hypertension 2013, 31:12811357392021/9/30血压管理时代更新要点四：以CCB为基础的治疗方案进一步明确Journal o

20、f Hypertension 2013, 31:12811357绿色最好、黑色次之、红色不推荐402021/9/30更新内容，最终目标是改善预后、提高生活质量，那么血压管理时代的标志是？412021/9/30清晨是一天之内血压最高时段同时伴有心脑血管事件高发Br J Cardiol. 2008;15:31-34.422021/9/30控制清晨血压意味着更好控制24小时血压从临床实践角度出发清晨血压控制在 135/85mmHg以下意味着能更好控制24小时血压 由此带来的保护作用远远高于常规基于诊室血压的降压治疗Hypertension 2010;56:765-773.血压管理时代标志清晨血压43

21、2021/9/30家庭血压测量更强调关注清晨血压家庭血压测量通常是自我测量，但在一些患者中，可能需要一个训练有素的健康服务提供者或家庭成员的支持。诊断评估，血压应该每日测量或至少3-4天测量一次，最佳测量是连续7天的清晨或晚上血压测量。Journal of Hypertension 2013, 31:12811357442021/9/30优先应用长效制剂：尽可能使用1次/日给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨起血压，更有效预防心脑血管并发症发生。中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.指南强调：控制清晨血压能有效预防心脑

22、血管事件452021/9/30如何有效管理清晨高血压如何才能准确监测清晨血压：值得探索！一监测有效控制清晨高血压治疗方案：指南推荐！二治疗462021/9/30诊室血压诊室血压测量家庭血压测量 动态血压监测诊室外血压2013ESH高血压指南更加关注诊室外血压顾“诊断”兼“评估”清晨血压J Int Med Res. 2013 Jun 4. 最新临床报道：家庭血压与诊室血压相结合更具临床意义J Int Med Res. 2013 Jun 4. Epub ahead of print结论：与单独家庭或诊室所测得收缩压相比家庭和诊室测得的收缩压之间的差异与动脉僵硬度的相关性更高。482021/9/30如何才能准确监测清晨血压：值得探索！一监测有效控制清晨高血压治疗方案：指南推荐！二治疗如何有效管理清晨高血压492021/9/30指南推荐：治疗清晨高血压两大方面基石：生活方式干预1根本：选用长效药物治疗2010中国高血压防治指南：优先应用长效制剂：尽可能使用1次