仲景用附子课件

1、仲景用附子吕翠霞目录附子属的品类附子炮制附子配伍剂量与功效主治附子毒性与用法附子属品类附子列于神农本草经下品。陶宏景谓：“乌头与附子同根，附子八月采，乌头四月采，春时茎叶初生有脑头，如乌鸟之头，故谓之乌头”。韩保升谓：“正者为乌头，两歧者为乌喙，细长三、四寸者为天雄，根蒂如芋散生者为附子，旁连生者为侧子，五物同出而异名，苗高二尺许，叶似石龙芮及艾”。苏颂谓：“五者今并出蜀土，都是一种所产，其苗高三、四尺，茎作四棱，叶似艾，其花紫碧色作穗，其实细小如桑椹状，黑色，本只种附子一物，至成熟后乃有四物，绵州彰明县多种之”。李时珍谓：“乌头有两种，出彰明者即附子之母，今人谓之川乌头是也，其产江左山南等处

2、者，乃本经所列乌头，今人谓之草乌头是也”。附子属的品类乌头附子生附子、炮附子天雄天雄散方天雄三两（炮） 白术八两 桂枝六两 龙骨三两右四味，杵为散，酒服半钱匕，日三服，不知，稍增之。辛温有大毒，峻补元阳功专壮阳强肾，余同附子。配伍与剂量阳虚用附子附子与干姜湿痹历节用附子附子与白芍 31、60腹满用附子附子与半夏、川椒107虚劳肾气虚用附子附子与生地 72胸痹用附子附子与赤石脂 99水气用附子甘草与附子 171血证用附子附子与阿胶194痈脓用附子附子与败酱草219金匮 湿痹 风湿表阳虚的证治伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，

3、去桂加白术汤主之（14）桂枝附子汤方： 桂枝四两（去皮） 生姜三两（切） 附子三枚（炮去皮，破八片） 甘草二两（炙） 大枣十二枚 白术附子汤方： 白术二两 附子一枚半（炮去皮） 甘草一两（炙） 生姜一两半（切） 大枣六枚 一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状。勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧 风寒湿合邪，营卫运行不利，经脉拘急不呕不渴 不呕表明湿邪并未传里， 不渴表明未郁而化热 脉浮虚而涩病在表而表阳已虚；涩为湿滞病机：风寒湿邪在表，表阳已虚治疗：温经助阳，祛风除湿 方：桂枝附子汤主之 重用桂枝四两通阳，解表祛风 附子三枚温经助阳，

4、散寒除湿止痛 配生姜、大枣 、甘草和营卫 若大便坚，小便自利者里气调和，湿不在里 而服桂枝附子汤后，风邪已去，寒邪未尽 风 寒 湿 去桂 加白术二两 附子一枚半 逐皮间寒湿，温经复阳 术、附并走皮中，逐水气 甘草一两、生姜一两半、大枣六枚和营卫 此时风寒湿邪已较前减轻，故将原方用量减半温经散寒除湿骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧 风湿已由肌肉侵入关节，病情较上条严重汗出，恶风不欲去衣表阳虚；短气，小便不利，或身微肿里阳虚 风寒湿盛，内外阳气皆虚 祛风散寒除湿，温助表里阳气。 甘草附子汤 甘草配附子二注：君甘草，欲其缓也， 和中之力短，恋药之用长也 附子、桂枝、白术并用 兼走表里，助阳祛风化

5、湿小结 阳 虚 风 湿 附子的配伍意义 表 里 风 寒 湿桂枝附子汤 + 量最大， 配桂枝温经助阳祛风湿白术附子汤 量最小， 配白术祛表湿甘草附子汤 配甘草缓急止痛 配桂枝温经助阳， 配白术祛风湿方解君附子温经逐湿，搜风散寒，通经止痛臣白术配附子并走皮内逐水气，善止寒湿痹痛 麻黄、桂枝解表散寒佐防风疏风 芍药合甘草缓急止痛。 生姜散水湿，和胃止呕。 知母清热养阴 甘草调和诸药临床应用.急慢性湿性关节炎 .类风湿性关节炎 属热痹而兼风寒之邪者有卓效 3 .诸关节疼：肩周炎，坐骨神经痛。4 . 皮肌炎：深部组织炎，关节自汗出属植物神经紊乱者 2. 寒湿历节的证治病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。

6、(10) 关节不可屈伸、疼痛剧烈、关节肿大 喜热敷，怕冷恶寒， 舌淡苔白，脉沉迟。 寒湿痹阻温经散寒，祛湿止痛乌头汤 方解主乌头温经散寒止痛，辅麻黄散寒达表，通阳宣痹，病在关节黄芪防麻黄乌头过汗，益气固表。芍药防麻黄乌头过汗伤阴甘草缓急止痛，解乌头毒白蜜解乌头毒而上条麻黄力在开玄府，配防风助桂枝走表发汗，祛风除湿，病变在全身尤在经： “寒湿之邪，非麻黄乌头不能去”乌头的用法医家经验张锡纯（18601933年）善将附子与人参、山萸肉并用，挽救亡阳证，并创敦复汤补相火、运脾胃。上海祝味菊（18841951年）针对当时医界“投凉见害迟，投温见害速，投凉之害在日后，投温之害在日前”之偏见，放胆用附子治

7、疗危重病证。观其医案，附子用量超出常用量，少则1215g，多则30g，故有“祝附子”之名盛传于沪滨。他在处方中，将温阳药附子与潜阳药（灵磁石、生龙齿）或与安神药（酸枣仁、朱茯神）并用，能使阳气振作而潜藏，神气安然而勿浮，深得附子配伍之妙。医家经验一代名医章次公(19031959)，江苏丹徒人。16岁就读于上海中医专门学校，毕业后在上海行医，并在母校及中国医学院、新中国医学院等校任教，晚年调北京任卫生部中医顾问。人多知章氏是杰出的中医临床家、教育家、革新家，对虫类药很有研究，却不知章氏也是擅用附子之大家。笔者对朱良春主编、1999年湖南科技出版社出版的章次公医术经验集所录医案作了一番统计，共有医

8、案726则，其中运用附子者有144则，占19.8。医案分内、妇、儿、外四科，共设56个门类，而附子涉及四科34个门类，占59.6。由此可以看出章氏运用附子涉及病种之广。章氏运用附子经验颇多，这里择要介绍一二。一、温热病温热病用附子非治疗. 详细医家经验蒲辅周（18881975年）对附子有着精到的配伍经验。蒲氏恪守“温而无燥”之规则，认为“药既要对症，用也必须适中，药过病所，温热药的刚燥之性就难免有伤阴之弊。” 他还举伤寒论附子配伍之例，如附子汤中配白芍、四逆汤中配甘草以及肾气丸中水中取火等，皆取温而不燥之义。其见解委系公允。医家经验上海名老中医方行维先生擅于将附子与羚羊角配伍使用。指出：附子为

9、回阳救逆之妙品，羚羊角为镇肝熄风之要药，一动一静，一温一寒，一阳一阴，药性迥异，相反相成。其作用有二：一则交济阴阳，二则扶阳生阴。对于肝旺于上、肾亏于下，母子相离之证，具有平衡阴阳之殊功。赵锡武（19021980年）运用君药为附子的真武汤治疗心衰、肾衰，配合开鬼门、洁净府、去菀陈莝三法，疗效理想，被同行称赞。 焦树德善用附子治疗尪痹,取其“大补肾命真火，祛在里之寒邪”，常配熟地、川断以补肾精，配羌活、独活入太阳、少阴、督脉三经，以散在上在下在表在里之寒湿并创制尪痹冲剂，解关节之痛，深受病家青睐。2.中毒反应 身体方面： 消化方面： 循环方面： 呼吸方面：3.瞑眩反应：药弗瞑眩,厥疾弗瘳4.用药

10、注意事项避免乌头中毒：先煎久煎：一般3小时以上，打碎煎（原文）与含有机酸的药物配伍：如甘草、蜂蜜、白芍、生姜、乌梅等用量：从小量开始，逐渐加量“不知尽服之” 注意中毒反应，及时停药及抢救金银花30g，绿豆100g，生甘草60g，水煎内服；或蜂蜜内服，每次120g，必要时可服至500g。中毒解救方法1.用高锰酸钾或浓茶反复洗胃；2.以迷走神经兴奋为主要表现者（心动过缓、传导阻滞）用阿托品；对异位心律失常（室早、室速）明显者，则应用利多卡因，如两者皆有，可同用之；3.电击转复；4.相应对症治疗；5.中药解救方为：金银花30g，绿豆100g，生甘草60g，水煎内服；或蜂蜜内服，每次120g，必要时可

11、服至500g。腹满病寒饮腹满腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之（10）附子粳米汤方附子一枚（炮） 半夏半升 甘草一两 大枣十枚 粳米半升。右五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，三日服。 主证：腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐 兼症：畏寒、肢冷、面色苍白、口淡不渴 小便清长， 脉沉紧，苔白滑 病机：腹中寒气（脾胃虚寒，水湿内停） 治则：温阳化湿，和胃止痛 方药：附子粳米汤方解 温阳化湿，和胃止痛附子温阳散寒止痛半夏化饮，降逆止呕炒粳米、甘草、大枣和胃健脾。临床应用用于脾胃虚寒夹湿者，可加干姜，川椒，炒白术等。方证鉴别附子粳米汤 理中汤均治中焦虚寒证 病机虚中挟湿为主 以虚寒

12、为主 症状 以腹中肠鸣，呕吐为主以下利为主，寒饮腹满厥逆寒气厥逆，赤丸主之。 （16）赤丸方茯苓四两 乌头二两（炮） 半夏四两（洗）（一方用桂） 细辛一两千金作人参 右四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知为度。厥四肢厥冷 寒饮抑阳，失于温煦 腹痛 寒饮内盛，阳气不通逆恶心呕吐 寒饮上逆心下动悸不宁寒饮上凌于心 寒气散寒止痛，化饮降逆（急则治标）赤丸方解茯苓、半夏化饮降逆，止呕，健脾。乌头、细辛温阳散寒止痛 （取其相反相成半贝蒌蔹芨攻乌）真朱即朱砂重镇降逆，宁心安神。方后注：炼蜜为丸缓和药性，调和脾胃。以酒调服性温，行药势，散寒积。 不知稍增之

13、，以知为度可稍增加药量（三丸改服四五丸），以症状减轻，腹中有温和感为合适量的标准 。 虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。 （15） 干地黄八两 薯蕷四两 山茱萸四两 泽泻三两 茯苓三两 牡丹皮三两 桂枝一两 附子（炮）一两 右八味末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。C 虚劳病肾气虚虚劳证治 腰痛 少腹拘急 小便不利 虚劳补肾气八味肾气丸肾气虚，膀胱气化不利方解生地、山药、山萸肉滋肾精，补肝血，健脾气茯苓、泽泻健脾利水燥湿。丹皮在此不只有疏肝和血之功， 有人认为还可以通阳利水，金匮有 “血不利则为水”之说，活血则可以利水。附子、肉桂在大量滋阴药当中，配以少量附

14、桂 意不在补火，而在微微生火，即生 肾气也。 异病同治：痰饮咳嗽病脉证治第十二痰饮病消渴小便不利淋病脉证并治第十三 小便不利妇人杂病脉证并治第二十二转胞脚气病脚气肾气丸之用填精益髓,补肾气临床常用于肾气虚所致之各个系统的疾患，而尤以出现小便失常者效佳。金匮要略有关肾气丸证治条文有5条,其病理均有水液代谢失调，其中3条有小便异常, 如“虚劳腰痛, 少腹拘急, 小便不利者”；“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”； “妇人转胞, 不得溺”。所治三症为尿少、尿多和癃闭,因均属肾气虚弱所致，故可用肾气丸异病同治正如金匮要略心典所云:“凡病涉水液由肾气虚者,用肾气丸，闭者能通，多者能约， 积者能利，

15、燥者能润”。金匮肾气丸为张仲景补肾之祖方凡病机属肾虚，如阴虚、阳虚、阴阳两虚，病症除水液代谢失调之水肿、小便不利外，尚有肾虚累及他脏症候，皆应以肾气丸为主变通治之。后世医家师本方治法，所创诸多补肾良方，如六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸、济生肾气丸、桂附八味丸、右归饮、右归丸、左归丸、左归饮等皆是。 胸痹急症 胸痹缓急者，薏苡附子散主之（7）薏苡附子散方 薏苡仁十五两 大附子十枚（炮）右二味，杵为散，服方寸匕，日三服。3010g约20两发作性胸部疼痛四肢厥冷，筋脉拘急脉沉迟、沉紧、沉弦 阳气衰微，寒湿内盛 温阳散寒，除湿止痛 薏苡附子散 薏苡仁除湿宣痹，导湿浊下行， 以解筋脉拘急。 炮附子温

16、阳散寒, 除湿止痛 重用达十枚之多，约20两。 用散意在便服用及时、方便。 含发挥药物宣散作用的意图本经“治筋脉拘挛，不可屈伸缓急止痛临床 本方在胸痹治疗中有一定实用价值，临床属心阳虚者，服冠心苏合丸有效但不持久、易复发者。本方之所以能缓解疼痛，与附子的强心作用有关，据报道，附子对动物能提高耐缺氧作用，保护急性心肌缺血、抗心律失常。 重症 心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之（9） 蜀椒一两（一法二分） 乌头一分（炮） 附子半两（炮,一法一分） 干姜一两（一法一分） 赤石脂一两（一法二分） 右五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日 三服（不知，稍加服）。方解：乌头、附子峻逐阴邪，散寒镇痛干姜

17、温阳散寒蜀椒散寒缓中赤石脂收敛阳气，不使诸药耗散太过蜜丸缓乌头附子之毒性，止痛。水气病正水证治 水之有病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虚胀者为气。水发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤，浮者，宜杏子汤。 （26）麻黄附子汤方麻黄三两 甘草二两 附子一枚（炮）右三昧，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分，日三服。杏子汤方（未见恐是麻黄杏仁甘草石膏汤）水气病脉沉小少阴虚寒（正水） 温经发汗 麻黄甘草附子汤脉浮 邪侵肺卫（风水） 宣肺发汗 杏子汤 （麻杏苡甘汤 何任）便血虚寒便血下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。（15）黄土汤方（亦主吐血衄血）甘草 干地黄 白术 附子（炮）

18、阿胶 黄芩各三两 灶中黄土半斤右七味，以水八升，煮取三升，分温二服。 远血先便后血，即大便在先，血液在后。 多表示出血部位离肛门较远，可在小 肠、结肠等处，故称远血 下血 （远血）先便后血，血色暗淡，便溏面色苍白，腹痛喜按畏寒体倦，舌淡，脉虚中气虚寒,气不摄血 温中散寒以止血黄土汤灶中黄土（炒心土，伏龙肝）温中涩汤止血 炮附子温阳散寒白术、甘草健脾补中地黄、阿胶养血止血黄芩反佐制术附之温燥, 另坚阴固血 （血证论）方解 健脾温中散寒，以复脾统血功能肠痈肠痈脓已成未溃的辨治法 肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。 ( 3 ) 薏苡附子败酱散方薏苡六十分 附子二分 败酱五分右三味，杵为末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服。（小便当下）肠痈（脓已成） 腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚其身甲错（营血瘀滞，血不养肤）身无热（热毒聚结局部，无全身性热毒反应）脉数(血热) 痈脓已成，热毒结聚肠中，阳气不振振奋阳气，消痈排脓薏苡附子败酱散薏苡附子败酱散振奋阳气，排脓消痈。苡仁消痈排脓