12手术分级管理制度

1、12.手术分级管理制度一、目的加强我院手术管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合 法权益。二、定义指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和 资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。三、依据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗机 构手术分级管理办法（试行）、卫生部手术分级分类目录、医疗 质量管理办法（国家卫计委法令10号）、国家卫健委关于印发医 疗质量安全核心制度要点的通知 （国卫医发20 188号）、 医 疗纠纷预防和处理条例（中华人民共和国国务院令 第701号）等。四、适用范围全院各手术科室及医师。五、条款（一）手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级

2、：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难 度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中（二）手术医师分级手术医师依法取得医师资格证并在我院执业注册后，根据其取 得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，以及从事相应技术岗位的 年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师工作3 年以内，或获得硕 士学位、曾从事住院医师岗位工作2 年以内者。（2）高年资住院医师：从事住院医师工作3

3、年以上，或获得硕 士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作 2 年以上者。 博士生在我院从事临床工作一年以上者。主治医师（1）低年资主治医师：担任主治医师3 年以内，或获得临床博士 学位、从事主治医师岗位工作2 年以内者。（2）高年资主治医师：担任主治医师3 年以上，或获得临床博士 学位、从事主治医师岗位工作2 年以上者。副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3 年以内，或有博士后 学历、从事副主任医师岗位工作2 年以上者。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3 年以上。主任医师：（1）低年资主任医师：在我院担任主任医师3 年以内。（2）高年资主任医师：在我院担任主任医

4、师3 年以上。（3）返聘专家：返聘专家应为科室的业务支柱或业务骨干之一。（三）各级医师手术范围 我院可完成各级手术，但应侧重三四级手术，应注意质量水平的 提高和术式上不断创新，并重视围手术期的准备和管理。低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医 师临场指导下可逐步开展二级手术。低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下， 逐步开展三级手术。高年资主治医师：可主持三级手术。低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导 下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导 下或根据实际情况可主持新

5、技术、新项目手术及科研项目手术。低年资主任医师：能单独完成四级手术，根据实际情况完成 新开展的手术或引进的新技术，参与重大探索性科研项目手术。高年资主任医师：能熟练完成四级手术，并完成新开展的手 术或引进的新技术，或重大探索性科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必 须是已获得相应专项手术的准入资格者。返聘专家：一般情况下，业务范围由科室制定。进修医师：按照职称和实际工作能力，在本院医师的带教下完成相应级别的手术。不准独立完成任何级别的手术。（四）准入审批流程、标准科室手术准入各科室按照科室执业范围及近年来开展的新技术新项目等建立 科室手术分级目录表（表格 1），报医

6、教部审批。随后新增开展的手 术按新技术新项目审批。医师手术准入 在科室准入手术范围内，按照职称、年资及实际业务能力划定范围。（1）临床手术科室质控小组根据卫生部医疗机构手术分级管 理办法中的相关规定，明确各级医师可以开展手术级别权限，由个 人填写莆田协和医院临床科室医师手术资格申请表（表格2），经 科主任签署意见后，由科室填报莆田协和医院科室人员手术资格汇 总表（表格3），把表格2、3报医教部备案。（2）由医院医疗质量管理委员会对莆田协和医院临床科室医 师手术资格申请表进行审定，签署意见并备案。（3）医师需要晋级手术资格授权的，在完成上一级手术病种80%后，按要求填写莆田协和医院医师手术资格晋

7、级申请表（表格4）， 提交科室质控小组，经科室质控小组讨论后，由科主任签署意见后上 报医务部。申请担任上一级某种手术术者，须在完成上一级该种手术 助手例数后（三助、二助、一助各5 例）可申请，首次担任该种手术 术者时需有上级医师指导。（4）由医院医疗质量管理委员会对莆田协和医院医师手术资 格晋级申请表进行审核，签署意见并备案。（5）医教部将临床手术医师手术分级授权记录记入其医师个 人技术档案表中。（6）如医师具备越级的医疗技术操作等级，科室须向医教部提 交申请莆田协和医院越级手术资格申请表（表格 5），并注明其担 任第一助手的更高级别医疗技术操作等级的5 例手术病案号。医教部 接到申请后，将相

8、关病案资料交医院医疗质量管理管理委员会审查。 符合条件的，备案后方可独立进行更高级别的医疗技术操作。（五）手术者确定程序1手术科室各医疗组长必须由主治医师以上担任，医疗组长按 医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至 少提前 1 天交科主任组织全科会诊并审批。 医疗组长负责审批一级 及二级手术。2科主任审批全科各医疗组三级及四级的术者和助手名单，确 保医师级别与手术分类相对应，签字生效。3患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度 为前提。（六）常规手术通知单的确定一级手术：医疗组长审批，主管医师报手术通知单。二级手术：医疗组长审批，高年资主治医师以上医师报手术通

9、知单。三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报手术通知 单。四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报手术 通知单。（七）特殊手术审批资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定， 需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主 管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术 资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师 才具有主持资格准入手术的权限。高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何 级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医教部，由医教部 负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，

10、获准后，手术科室科主 任负责实施。急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若 属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗 组长，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级 医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生必须按具体情况主持其认 为合理的抢救手术，不得延误抢救时机，及时通知符合资质的医师前 往手术，同时报告医教部或行政总值班室（班外时间）。新技术、新项目、科研手术新技术、新项目、科研手术及重大手术、致残手术须经科内讨论， 科主任在已填写的莆田协和医院重大及特殊手术申报审批表上签 署同意意见后，上报医教部备案并审批。需要向医教部报告或审批的

11、手术。（1）我院手术分级管理制度中规定的四级手术中难度特别 大，过程尤其复杂者；（2）被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如 高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；（3）无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序 的患者的手术；（4）各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再 次手术、预知预后不良的手术等；（5）外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照执业医 师法、医师外出会诊制度等相关规定执行；（6）可能导致毁容或致残的手术；（7）高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严 重、特殊体质等；（8）新开展的手术，临床试验、研究性

12、手术；（9）器官切除及大器官移植。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医教部备案，手 术科室科主任负责审批。外出会诊手术 本院医师受邀请到外单位手术的，必须按莆田协和医院会诊管 理制度的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得 超出其在本细则规定的相应手术级别。需提交医院伦理委员会讨论的手术（1）科研项目手术。（2）大器官移植手术。（3）变性手术（属第三类医疗技术）。（4）明显改变面容的整形手术。（5）因家庭、社会等因素可能涉及患者或家属隐私的手术。 以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医院伦理委员会 讨论审批；获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。手术医师多点执业严

13、格按莆田市卫计委相关制度执行。外藉医师及港澳台医师在我院行医手术的执业手续按国家有 关规定审批。（八）常规管理1手术分级管理实行科主任负责制，各级医师应严格执行。原则 上不得越级手术或跨级手术。2.各级医师手术责任分明，带下级做的手术上级医师可以指导下级医师手术，原则上不做术者。3低聘人员按实际聘任技术职务执行手术分级制度。4.新开展的手术须由副主任医师以上人员参与把关。5手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示 上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时， 需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。除正在进行的手术术者 向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会

14、诊，未参加术前讨论， 未办理手术手续，而直接参加手术。 新技术、新项目、科研手术必 须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：（1）达不到操作许可必需条件的：（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的 发生率超过标准规定的范围者：（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。我院出现下列情形之一的，不得开展相应级别手术；已开展的 应当停止开展：（1）超出登记的诊疗科目的；（2）未取得相应级别医疗技术临床应用资格的；（3）在申请相应级别手术临床应用过程中弄虚作假的；（4）由于人员、设备、设施等条件变化不再具备开展相应手术 条件

15、的；（5）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。（九）动态管理1.医院对科室及手术医师的手术范围和级别定期进行复核和评 估。复核和评估方式可以是抽查病历，理论考核或者手术示范，原则 上每年一次。2.科主任有权根据每位医师的业务主攻方向、技术水平及工作能 力制定并申报业务范围。科室对个别医师暂时实行降级或对某种疾病的手术暂时不予 准入，需在医教部备案，按照（表格 6）要求填写莆田协和医院医 师手术资格降级使用审批表；医师需要越级手术或某种疾病的手术 需要越级予以准入使用时，科室须向医教部提交申请，按照（表格 5） 的要求填写莆田协和医院越级手术资格申请表，医教部接到申请 后，将相关病案资料交医院医

16、疗质量管理委员会审查。符合条件的， 备案后方可独立进行更高级别的医疗技术操作。手术医师在进行同一类型手术时连续 3 次出现技术能力问题 造成医疗风险或缺陷时，科主任有责任和权力将其是否继续进行此类 手术资质进行全科讨论并报医教部再次审核其准入资质（按照表格6 要求填写）。对两年内连续发生两起及以上医疗事故的人员降一级医 疗技术操作资质，直至取消手术资格，并在医院备案（按照表格6 要 求填写）；重新恢复手术级别，需个人和科室提出申请（按照表格 3 要求填写），经医院医疗质量管理委员会考核后裁定。各科室在执行该制度的过程中，可根据本科室手术医师的技术 水平，手术团队的优化组合状况，仪器、设备等条件

17、，在此手术分类的基础上增加不同类别的手术术式。各科室要及时上报科室人员手术资质变更信息，尤其是新进住院医师及新晋升医师，医教部做好备案及动态数据管理。表格1：莆田协和医院手术分级分类目录科室： 科主任签字： 上报日期:序号手术名称手术级别手术编码备注范例1-01Xxxxxx一级2-01Xxxxxx二级3-01Xxxxxx三级4-01Xxxxxx四级表格 2：莆田协和医院手术资格申请表科室名称申请医师聘任时间技术职称手术等级口一级口二级口三级口四级手术名称第一例第二例第三例第四例第五例-IV. 忠者 姓名病案患者姓 名病案-IV. 患者 姓名病案-IV. 患者 姓名病案患者姓 名病案科主任 意见

18、（盖章）年月日医教部 意见（盖章）年月日备注：表格 3：莆田协和医院科室人员手术资格汇总表科室人员手术资格汇总姓名性别年龄职称技术 等级聘任时间一级 手术二级 手术三级 手术四级 手术备注科室 评审 意见科主任签字：医教部 评审 意见备注表格4：莆田协和医院晋级手术资格申请表科室： 申请日期： 年 月 日申请医师技术职称聘任时间原手术 等级口四级 口三级 口二级 口一级晋级手术 等级口四级口三级 口二级 口一级手术名称第一例 （病案号）第二例 （病案号）第三例 （病案号）第四例 （病案号）第五例 （病案号）科主任意见科主任签字：年 月 日医教部意见年 月 日备注：表格 5：莆田协和医院越级手术资格