氯吡格雷与质子泵抑制剂联课件

1、氯吡格雷对胃肠道损害及与质子泵抑制剂的联合应用抗血小板药物在缺血性心脑血管疾病的治疗中发挥着越来越重要的作用, 已作为心脑血管疾病的一级预防和二级预防药物. 氯吡格雷作为新型噻吩吡啶类药物, 1998-06在美国首次上市,2001-08在我国上市. 临床上已证实了其在预防动脉粥样硬化血栓事件中的疗效. 最近, 随着质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)在预防氯吡格雷相关的胃肠道损害中心血管事件发生率和死亡率的升高, 氯吡格雷相关的胃肠道并发症及其防治引起了国内外临床医师的共同关注.孙沂, 樊宏伟, 张振玉.氯吡格雷对胃肠道的损害及其防治.世界华人消化杂志，2009

2、，17（18）：1849简介氯吡格雷氯吡格雷对胃肠道的损害氯吡格雷具有独立的损害胃肠道黏膜作用, 还是仅影响出血黏膜的修复,目前尚不明确. 氯吡格雷为ADP受体拮抗剂, 可抑制血小板释放具有促进内皮增生和加速修复溃疡的血管内皮生长因子, 而延迟了胃溃疡的修复. 尽管氯吡格雷和其他抗血管生长的药物可能不是胃十二指肠溃疡的直接原因, 但他们的抗血管生长作用可能抑制了胃糜烂和其他药物或者H pylori感染所致的小溃疡的愈合. 在酸存在的情况下, 这可能会导致一些较轻的没有临床症状的胃黏膜损害延迟愈合, 甚至加重成为有明显临床症状的溃疡和出血。Bhatt DL, Scheiman J, Abraha

3、m NS, Antman EM,Chan FK, Furberg CD, Johnson DA, Mahaffey KW,Quigley EM, Harrington RA, Bates ER, BridgesCR, Eisenberg MJ, Ferrari VA, Hlatky MA, Kaul S,Lindner JR, Moliterno DJ, Mukherjee D, SchofieldRS, Rosenson RS, Stein JH, Weitz HH, WesleyDJ. ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensusdocument on reduci

4、ng the gastrointestinal risks ofantiplatelet therapy and NSAID use: a report of theAmerican College of Cardiology Foundation TaskForce on Clinical Expert Consensus Documents. JAm Coll Cardiol 2008; 52: 1502-1517氯吡格雷与质子泵抑制剂联用的目的为避免抗血小板治疗所导致的黏膜损害，通常的策略是加用前列腺素E类似物或胃酸抑制剂如PPI。联用PPI将可使高危患者的出血率降低50，且不同亚群患者

5、均能受益。杨帆,谭保平.赖沙毅.氯吡格雷与质子泵抑制剂.新医学,2009,40(11):753二者联用的争议PPI在肝脏的代谢具有与氯吡格雷相同的代谢途径。研究显示，某些PPI可抑制细胞色素P450同工酶CYP2C19，从而可影响氯吡格雷的药动学并增加不良心血管事件的发生率.SMALL D S，FARID N A，PAYNE C D，et a1Effectsof the proton pump inhibitor lansoprazole on the pharmacokineticsand pharmacodynamies of prasugrel and clopidogrelJJ Cli

6、n Pharmacol，2008，48(4)：475药代动力学研究PPI(如奥美拉唑)的代谢主要也是经CYP2C19，兰索拉唑、雷贝拉唑、艾美拉唑等的代谢也不同程度的涉及到CYP2C19，有证据显示，因PPI与氯吡格雷均通过肝脏内CYP2C19代谢，两者联用可改变氯吡格雷的药动学并降低氯吡格雷的抗血小板作用。SIMON T，VERSTUYFr c，MARYKRAUSE M，etaL Genetic determinants of response to clopidogrei andcardiovascular eventsJN EIlgl J Med，2009，360(4)：363-375临

7、床证据在因AMI而接受氯吡格雷治疗的患者，联用PPI(泮托拉唑除外)将降低氯吡格雷的抗血小板作用并增加再发AMI的危险。在次要终点分析中，氯吡格雷联合PPI的患者与未用PPI的患者比较，因ACS复发面再次人院的发生率增高，需再次血运重建率也高，但全因死亡率比较差异无统计学意义。因ACS出院后的患者联用氯吡格雷和PPI治疗会增加不良事件的发生率，表明PPI可能减少氯吡格雷在ACS中的有益作用。专家建议共识推荐：在权衡获益与风险基础上，对患者实施个体化治疗。具体如下：（1）高龄、同时使用华法林、类固醇，或幽门螺杆菌感染等均可引起抗血小板治疗相关的胃肠道出血风险增高（2）对于伴上消化道出血危险因素的人群，接受PPI治疗，降低风险，非常重要，获益