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文档简介

1、附表1-1食源性疾病病例监测病例信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“口”中打寸）病例编号：J门诊号*：-是否住院：口是否住院号：姓名*： 一身份证号：出生年月*： 性别*：男 女 监护人姓名：一一年一月一日单位： 联系方式*:病人属于*： 现住址*：- 患者职业*：口本县区 本市其他地区 本省其他城市_省市县（区）外省 口港澳台 外籍口儿童 学生 农民 口民工 口餐饮食品业 医务人员 干部职员 离退人员 教师口家务及待业 其他发病时间*： 一年一月一日 就诊时间*： 年月日死亡时间：年月日二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“口”中打寸，至少填一项）全身症状与体征消化

2、系统呼吸系统心脑血管系统口发热C口恶心口黑便口呼吸短促口胸闷口面色潮红口呕吐次/天其他口喀血口胸痛口面色苍白口腹痛口便秘口呼吸困难口心悸口发绀口腹泻次/天口里急后重其他：口气短口脱水性状水样便其他：其他：口 口渴口水泔样便口浮肿口粘液便口体重下降口脓血便口寒战口洗肉样便乏力鲜血样便口贫血泌尿系统神经症状皮肤和皮下组织口肿胀口尿量减少口头痛眼睑下垂口瘙痒口失眠口背部/肾区疼痛口昏迷肢体麻木口烧灼感畏光口肾结石口惊厥末梢感觉障碍口皮疹 口有糊味口尿中带血口谵妄瞳孔异常口出血点四、既往病史：五、暴露信息是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：口是 否 如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。购买地点和进食场所至少填写一项序号食品 名称*食品品牌生产厂家购买地点进食场所进食时间*其他人是否发病*是否采样*1时年月_日口是否口是否2时年_月_日口是否口是否3时年月_日口是否口是否六、生物标本采集是否采集生物标本：口是 否序号样本编号*样本类型*样本数量*单位*采样日期备注1 gmL份年月日OgOmLO#年月OgOmLO#年月

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