心肌疾病-教学课件

1、心肌疾病同济大学附属同济医院心内科 方 宏心肌疾病同济大学附属同济医院心内科 方 宏概述 指除心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压心脏病、肺源性心脏病和先天性心血管病以外的以心肌病变为主要表现的一组疾病。概述心肌病的定义和分类（1995年WHO/ISFC）1.心肌病的定义：伴有心肌功能障碍的心肌疾病2.心肌病分类：病理生理、病因学和发病因素 扩张型心肌病：左室或双室扩张，收缩障碍 肥厚型心肌病：左室或双室肥厚，通常非对称性室间隔肥厚 限制型心肌病：收缩正常，心壁不厚，单或双室舒张功 能低下及扩张容积减小 致心律失常型右室心肌病：右室进行性纤维脂肪变 未分类心肌病： 特异性心肌病：病因明

2、确或与系统疾病相关心肌病的定义和分类（1995年WHO/ISFC）2008年欧洲心肌病分类共识 (1)原发性心肌病和继发性心肌病。原发性心肌病是指病变仅局限在心脏的心肌，根据发病机制，原发性心肌病又分为遗传性、遗传和非遗传混合性及获得性三种继发性心肌病是指心肌的病变是全身多器官病变的一部分 2008年欧洲心肌病分类共识 (1)原发性心肌病和继发性心2008年欧洲心肌病分类共识(2)原发性遗传性心肌病可以分为两类：结构异常性心肌病 （扩张型、肥厚型、限制型和致心律失常性）， 即细胞骨架、肌节、细胞链联病变的心肌病；无结构异常的心肌病 （短QT和长 QT综合征、Brugada综合征和儿茶酚胺依赖性

3、室性心动过速）， 即通道病。2008年欧洲心肌病分类共识(2)原发性遗传性心肌病可以分为注释细胞骨架:指真核细胞中的蛋白纤维网络结构，由微丝、微管和中间纤维，维持细胞形态，承受外力、保持细胞内部结构的有序性等方面起重要作用 。 注释细胞骨架:指真核细胞中的蛋白纤维网络结构，由微丝、微管和注释肌节注释肌节短QT综合征心脏结构无明显异常QT间期明显缩短胸导联T波对称性高尖阵发性af、VT 、 Vf晕厥和心脏性猝死注释短QT综合征注释Brugada综合征：心脏结构正常V13ST段呈下斜型或马鞍型抬高右束支阻滞致命性室性快速性心律失常晕厥和猝死多发于青年男性晕厥或猝死家族史 注释Brugada综合征：

4、注释原发性心肌病分类原发性心肌病分类心肌炎 指由各种原因引起的心肌细胞坏死和间质炎性细胞浸润为主的心肌炎症性疾病。病毒性心肌炎由嗜心肌病毒（柯萨奇病毒、埃可病毒、流行感冒病毒、风疹病毒）引起的非特异性间质性炎症。心肌炎 指由各种原因引起的心肌细胞坏死和间质炎性细胞浸润病因和发病机制病因主要病原柯萨奇病毒、埃可病毒、风疹病毒发病机制病毒感染病毒复制，直接破坏心肌自身免疫反应细胞介导免疫损伤病因和发病机制病因主要病原柯萨奇病毒、埃可病毒、风疹病毒病理 缺乏特异性 细胞损伤细胞溶解、坏死、变性等间质损害淋巴、单核细胞浸润病理 缺乏特异性 显微镜观察 间质性病毒心肌炎病毒心肌炎可能是最常见的一种心肌炎

5、，其特征性表现是间质淋巴细胞的浸润。 显微镜观察 间质性病毒心肌炎病毒心肌炎可能是最常见的一种临床表现亚临床型心肌炎无自觉症状轻症自限型心肌炎感染后1-3W隐匿进展型心肌炎数年后心脏扩大急性重症心肌炎病情凶险，可死于泵衰或严重心律失常猝死型心肌炎常活动中猝死临床表现亚临床型心肌炎无自觉症状实验室和辅助检查血液生化外周血病原学心电图X线超声心动图放射性核素MRI活检实验室和辅助检查血液生化急性病毒性心肌炎心电图可见大多数导联ST段抬高（左），胸片示治疗前后心影变化急性病毒性心肌炎诊断和鉴别诊断前驱感染心脏表现心肌损伤病原学检查病毒基因检测病理学检查诊断排他诊断诊断和鉴别诊断前驱感染诊断排他诊断治

6、疗一般治疗抗病毒保护心肌免疫抑制对症治疗一般治疗心肌病扩张型心肌病肥厚型心肌病限制型心肌病致心律失常型右室心肌病. . . . . .心肌病扩张型心肌病一、扩张型心肌病主要特征： 一侧或双侧心腔扩大，心肌收缩期泵功能障碍，产生充血性心力衰竭，以往被称为充血性心肌病。本病常伴有心律失常，病死率较高，男多于女（2.5：1），发病率为510/10万。一、扩张型心肌病主要特征：病因尚不完全清楚，除特发性、家族遗传性外 ，围生期、酒精中毒、抗肿瘤药、代谢异常等亦可引起本病；近年认为病毒感染和自身免疫反应是其重要原因。病因尚不完全清楚，除特发性、家族遗传性外 ，围生期、酒精家族/遗传性扩张型心肌病 遗传模

7、式常染色体显性遗传常染色体隐性遗传X-连锁DCM伴横纹肌萎缩线粒体性其他骨架蛋白的缺失病因家族/遗传性扩张型心肌病病因病因病毒/免疫性扩张型心肌病 病毒持续感染与自身免疫反应的证据 ADP/ATP载体蛋白:柯萨奇B3病毒外壳蛋白鼠肝炎病毒、人类巨细胞病毒:1-肾上腺素能受体抗原决定簇相同:扩张型心肌病病人血清中已发现抗心肌抗体 病因病毒/免疫性扩张型心肌病抗原决定簇相同:扩张型心肌病病人病毒蛋白与心肌蛋白的同源性 病毒和心肌蛋白多肽序列片段Coxsackie virus B3 1218-1228CRIEPVCLLLHADP/ATP carrier 27-36CGGPIERVKLLLQMouse

8、 hepatitis virusAVVPFGGAAY1-adrenocepto 110-119LVVPFGATIVHuman cytomegalovirusLNVLVITTIL1-adrenocepto 75-84GNVLVIVAIA病毒蛋白与心肌蛋白的同源性 病毒和心肌蛋白多肽序列片段Cox病因抗体介导心肌免疫损伤的机制 病因抗体介导心肌免疫损伤的机制 免疫细胞及其细胞因子的作用 病因最近报道扩张型心肌病病人Th2细胞占主导，体液免疫反应是扩张型心肌病的主要发病机制 免疫细胞及其细胞因子的作用 病因最近报道扩张型心肌病病人Th病因与人类白细胞抗原基因型别关联 研究发现部分扩张型心肌病和心肌炎

9、病人心内膜细胞和间质细胞有HLA-DR、-DP、-DQ抗原的异常表达 病因与人类白细胞抗原基因型别关联 研究发现部分扩张型心肌病病理 肉眼观：心室扩张、室壁变薄，纤维瘢痕形成，并常伴附壁血栓；而瓣膜、冠脉多无病变 组织学：非特异性心肌纤维增粗、变性、坏死纤维化病理 心腔扩张为主 A.心脏很大呈球状，因为全部房室都已扩张。摸上去非常软，心肌收缩能力下降。 B.心室扩张，室壁变薄，纤维瘢痕形成，常伴附壁血栓。瓣膜和冠脉多正常。A.外观B.内观肉眼观察 心腔扩张为主A.外观B.内观肉眼观察 组织学：非特异性心肌细胞肥大、变性、不同程度纤维化等。 组织学：非特异性心肌细胞肥大、变性、不同程度纤维化等。

10、无症状期体检可以正常X线检查心脏可以轻度增大心电图有非特异性改变超声心动图测量左室舒张末期内径为56.5cm射血分数在4050之间 临床表现无症状期临床表现有症状期极度疲劳、乏力、气促、心悸等舒张早期奔马律超声心动图左室舒张末期内径6.57.5cm射血分数2040 有症状期病情晚期充血性心力衰竭的表现 多数合并有各种心律失常 部分可发生血栓栓塞 猝死 病情晚期1.心电图QRS低电压病理性Q波、ST段降低、T波倒置室性心律失常等实验室和其它检查病理性Q波：宽度0.04s、深度1 / 4R波电压高度 1.心电图实验室和其它检查病理性Q波：宽度0.04s、深度心 电 图：（多样而缺乏特异性） ST-

11、T改变多种心律失常少数可见病理性Q波心 电 图：（多样而缺乏特异性） 实验室和其它检查 2、胸部X线检查：心影明显增大，心胸比例50%，肺淤血。实验室和其它检查 2、胸部X线检查：心影明显增大，心胸比例实验室和其它检查3、超声心动图：心脏四腔均增大而以左心室扩大为显著、左心室流出道扩大、室间隔和左室后壁运动减弱；附壁血栓多发生在左室心尖部，多合并有二尖瓣和三尖瓣返流，左心室舒张期末内径2.7cm2m2、舒张期末容积80ml/m2通常提示心室扩大；测定射血分数和左室内径缩短率可反映心室收缩功能 实验室和其它检查3、超声心动图：超声心动图各心腔均扩大室壁运动普遍减弱伴有心包积液超声心动图各心腔均扩

12、大实验室和其它检查4、心导管检查和心血管造影：左室舒张末期压、左房压和肺毛细血管楔压增高，心搏量、心脏指数减低心室造影见左室扩大，弥漫性室壁运动减弱，心室射血分数低下冠状动脉造影多无异常，有助于与冠心病鉴别实验室和其它检查实验室和其它检查5、心内膜心肌活检：心肌细胞肥大、变性、间质纤维化，虽缺乏特异性，但可用于估计病变程度及预后。实验室和其它检查5、心内膜心肌活检：心肌细胞肥大、变性、间质实验室和其它检查6、心脏放射性核素检查：核素血池扫描见舒张和收缩末期左室容积大，心搏量降低；核素心肌显影示灶性散在性放射性降低。7、免疫学检查特异性、敏感性较高实验室和其它检查6、心脏放射性核素检查：核素血池

13、扫描见舒张和诊断及鉴别诊断 左心室或双心室扩大心室收缩功能受损本病可归纳为： 大（心室大）小（瓣膜口相对小） 薄（心室壁薄）弱（心室壁搏动弱）确诊诊断及鉴别诊断 确诊治疗目标：控制心衰和心律失常缓解心肌损害提高生活质量和生存率治疗目标：扩张型心肌病病人一旦发生心衰，则预后不良，据报道5年随访的病死率为35，10年随访的病死率为70。近年，在应用洋地黄、利尿剂治疗的同时，选用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂及血管紧张素转换酶抑制剂等，从小剂量开始，视症状、体征调整用量，长期口服。这样不但能控制心衰而且还能延长存活时间。对一些重症晚期患者，在此基础上，植入DDD型起搏器，选用恰当起搏参数，可改

14、善血流动力学效果。心脏移植术公认为治疗严重心脏病的方法，其存活率和预后均在逐年改善。预后扩张型心肌病病人一旦发生心衰，则预后不良，据报道5年随访的病一级预防治疗和预防病毒性心肌炎二级预防应用血管紧张素转换酶抑制剂、受体阻滞剂和地尔硫等对扩张型心肌病无心衰型病人进行早期干预预防一级预防治疗和预防病毒性心肌炎预防二、肥厚型心肌病主要特征： 心肌非对称性肥厚、心室腔变小基本病态： 左室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降分型： 根据左室流出道有无梗阻分为梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病。梗阻性病例主动脉瓣下部室间隔肥厚明显者过去称为特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄,常为青年猝死的原因二、肥厚型心肌病主要特征：复习:

15、 分界二尖瓣前瓣-左心室流入道与流出道室上嵴-右心室流出道与流入道 复习: 分界二尖瓣前瓣-左心室流入道与流出道病因本病常有明显家族史，目前认为是常染色体显性遗传病，肌节收缩蛋白基因突变是主要的致病因素。还有人认为儿茶酚胺的活性增强、环磷酸腺苷的储存减少为促进因素。病因本病常有明显家族史，目前认为是常染色体显性家族性肥厚型心肌病基因 已证实有7个基因、70余种突变与肥厚型心肌病相关 病因家族性肥厚型心肌病基因病因肥厚型心肌病已知致病基因位点 的四条染色体图解 肥厚型心肌病已知致病基因位点 的四条染色体图解 心肌肥厚促进因素去甲肾上腺素 受体 磷酸肌醇脂/蛋白激酶C系统 myc癌基因表达胞浆内钙

16、调节机制异常 激活心肌肥厚促进因素激活病理主要为心肌改变，尤其左室形态学的改变。特征： 不均等的室间隔增厚（非对称性室间隔肥厚，亦有对称性左室肥厚（或）心尖部肥厚的类型。组织学特征： 心肌细胞肥大，形态特异，排列紊乱，尤其左室、室间隔部的心肌细胞。病理主要为心肌改变，尤其左室形态学的改变。分型非对称性室间隔肥厚，占90对称性左心室肥厚，占5特殊部位肥厚：心尖肥厚占3室间隔后部及侧部肥厚占1心室中部肥厚占1 分型非对称性室间隔肥厚，占90A.肉眼观B. 组织切片（Massons trichrome染色）A.肉眼观临床表现症状：可无自觉症状，猝死或体检时才发现有心悸、胸痛、劳力性呼吸困难等流出道梗

17、阻起立时眩晕、神志丧失临床表现症状：体征：心脏轻度增大，可闻及第四心音流出道梗阻者在胸骨左缘第3-4肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音心尖部也可听到收缩期杂音。体征：杂音机理：流出道狭窄、漏斗效应（二尖瓣吸向室间隔使狭窄加重，且出现二闭）。杂音机理：流出道狭窄、漏斗效应（二尖瓣吸向室间隔使狭窄加重，实验室和其它检查一、心电图： 特征表现：、aVF、aVL或V4V导联出现深而窄的Q波。 APH型患者左室高电压VST段压低V 为轴心的胸前导联T波倒置实验室和其它检查一、心电图：APH型患者左室高电压VST-T改变左心室肥大部分出现异常Q波心电图 心电图 二、胸部X线检查： 左心缘明显突出，肺淤血征二

18、、胸部X线检查：三、超声心动图： 室间隔明显肥厚1.5cm ，室间隔厚 /左室游离壁厚度1.3 1.5 二尖瓣前叶收缩 期前移贴近室间隔 左室流出道狭窄 主动脉瓣在收缩中期部分关闭三、超声心动图： 室间隔非对称性肥厚， 舒张期室间隔的厚度 与后壁之比1.3 二尖瓣前叶在收缩期向 前方运动（SAM现象） 超声心动图 二尖瓣前叶在收缩期向超声心动图实验室和其它检查四、心导管检查和心血管造影： 左室舒张末期压上升。有梗阻者左室腔与流出道间有压差，20mmHg心室造影显示左室腔变形，呈香蕉状、舌状、纺锤状（心尖部肥厚时）。冠状动脉造影多无异常。实验室和其它检查四、心导管检查和心血管造影：五、MRI 直

19、观反映心室壁肥厚、室腔变窄特殊部位心肌壁肥厚和对称性肥厚有价值六、心内膜心肌活检： 心肌细胞畸形肥大，排列紊乱。五、MRI 诊断及鉴别诊断心脏杂音劳力性胸痛、呼吸困难、晕厥等典型心脏超声结构改变和左室流出道压差心悸室性心律失常或晕厥无明显心脏杂音超声心动图：左室壁厚，1.5cm心电图超声心动图心血管造影诊断非梗阻性肥厚型心肌病心尖肥厚型心肌病诊断及鉴别诊断心脏杂音诊断非梗阻性肥厚型心肌病心尖肥厚型心肌治疗治疗目标减轻左室流出道梗阻，缓解症状尽可能逆转心肌肥厚改善左心室舒张功能预防猝死提高病人的长期生存率治疗治疗目标药物治疗受体阻滞剂改善症状 ，逆转心肌肥厚 钙拮抗剂降低左室收缩力和左室流出道梗

20、阻，改善左室顺应性 药物治疗受体阻滞剂改善症状 ，逆转心肌肥厚其他治疗室间隔部分心肌切除和心肌剥离扩大左室流出道压力阶差50mmHg伴有明显症状经内科治疗无效的病人梗阻性肥厚型心肌病双腔心脏起搏治疗室间隔化学消融治疗 其他治疗室间隔部分心肌切除和心肌剥离扩大经主动脉瓣肌肉切除术疏通左心室流出道示意图（Morrow术） 经主动脉瓣肌肉切除术疏通左心室流出道示意图（Morrow术）室间隔化学消融室间隔化学消融预后和预防肥厚型心肌病预后相对良好 近年发现部分肥厚型心肌病患者，随年龄增长，逐渐呈扩张型心肌病的症状与体征者，称为肥厚型心肌病的扩张型心肌病相, 对此用扩张型心肌病伴有心力衰竭时的治疗措施进

21、行治疗患者应避免剧烈运动、持重或屏气等，减少猝死发生，并长期随访；对其直系亲属进行心电图、超声心动图等检查，以便早期发现家族中其他HCM患者预后和预防肥厚型心肌病预后相对良好 三、 限制型心肌病概述：主要特征： 心室舒张容量降低心室充盈受限收缩功能和室壁厚度正常或接近正常心脏间质纤维化增生本病可特发性或与其他疾病如淀粉样变，心内膜病变伴或不伴有嗜酸粒细胞增多症的心内膜心肌疾病并存。三、 限制型心肌病概述：病因尚未阐明可能非化脓性感染体液免疫反应异常过敏反应和营养代谢不良等 继发性限制型心肌病的常见原因心肌淀粉样变性 病因尚未阐明继发性限制型心肌病的常见原因心肌淀粉样变性 病理早期：心内膜增厚，

22、心肌细胞排列紊乱、间质纤维化随后：心内膜明显增厚外观呈珍珠样白色，质地较硬首先累及心尖，继而向心室流出道蔓延可伴心室内附壁血栓形成 严重阶段：心内膜增厚、间质纤维化显著 病理早期：心内膜增厚，心肌细胞排列紊乱、间质纤维化肉眼观：心腔狭窄，心内膜纤维性增厚。肉眼观：心腔狭窄，心内膜纤维性增厚。心内膜活检：心内膜增厚心内膜下心肌纤维化心内膜活检：心肌纤维之间有不定形的浅红色沉淀物,是淀粉样蛋白的特征。淀粉样变性是引起 “限制型”心肌病的原因。镜下：心内膜纤维化，玻变、钙化，伴附壁血栓形成。心肌萎缩、变性。淀粉样变是由于淀粉样蛋白沉积于组织或器官，引起所沉积的组织或器官损害的一种临床综合征。病变累及

23、肾脏、心脏、胃肠、神经、皮肤、骨和关节等多系统 心肌纤维之间有不定形的浅红色沉淀物,是淀粉样蛋白的特征。淀粉临床表现左室型最常见，左心功能不全右室型 右心功能不全混合型 以发热、全身倦怠为初始症状，以后出现心悸、呼吸困难、浮肿、肝大、颈静脉怒张、腹水等心力衰竭症状。其表现酷似缩窄性心包炎。临床表现左室型最常见，左心功能不全实验室和辅助检查1.心电图窦性心动过速，STT波非特异性改变2.胸片心影正常或轻中度增大，肺淤血3.超声心动图心室壁增厚、重量增加，心室腔大致正常，心房扩大实验室和辅助检查1.心电图4.心导管检查：心房压力曲线右房压力升高和快速Y下陷左心充盈压高于右心充盈压舒张期心室压力曲线

24、早期下陷，晚期高原波形肺动脉高压左室造影： 心内膜肥厚及心室腔缩小，心尖部钝角化。4.心导管检查：5.心内膜活检： 心内膜增厚和心内膜下心肌纤维化。心室腔狭小、变形和嗜酸粒细胞的增多，心包无钙化而内膜可有钙化等有助于与缩窄性心包炎相鉴别。心肌疾病-教学课件诊断和鉴别诊断诊断比较困难，心内膜活检有帮助本病还应与肥厚型心肌病的扩张型心肌病相及轻症冠心病鉴别；与一些有心脏广泛纤维化的疾病如系统性硬化症、糖尿病、酒精中毒等特异性心肌病鉴别。诊断和鉴别诊断诊断比较困难，心内膜活检有帮助治疗与预后本病预后差，只能对症治疗，心力衰竭对糖皮质激素和常规治疗常反应不佳。栓塞并发症多可考虑抗凝药物；近年用手术剥离

25、增厚的心内膜有效；肝硬化前可做心脏移植。治疗与预后本病预后差，只能对症治疗，心力衰竭对糖皮质心肌病的特征比较 扩张型 肥厚型 限制型LVEF 45% 65%-90% 50%-70%LV大小 大 正常/减小 正常/晚期大SV 正常/ 正常/ 容量/重量 顺应性 正常/ 其他 轻/中度 左流梗阻 酷似缩窄性 MR/TR 或 MR 心包炎注： LVEF-左室射血分数 SV-每搏左室输出量 心肌病的特征比较 四、右室心肌病特征： 右心室心肌被进行性纤维脂肪组织所置换，起初为局灶性，逐渐呈全心弥漫性受累；常为家族性发病，系常染色体显性遗传。 四、右室心肌病特征：右室心室肌被进行性纤维脂肪组织所置换病理

26、右室局部或全部心肌为纤维或脂肪组织替代，肌小梁变平病变区心室壁变薄可伴瘤样扩张 右室心室肌被进行病理 右室局部或全部心肌为纤维或脂肪组织替代临床表现临床表现右心室进行性扩大难治性右心衰室性心动过速 分型 心律失常型 室速、晕厥和猝死 右心衰竭型 体循环淤血 无症状型 右心扩大临床表现临床表现实验室和辅助检查心电图多数LBBB室速或室早影像学X线、超声心动图、磁共振和核素检查 右心室扩大收缩活动减弱局限性反常运动室壁变薄室壁瘤样膨出可有附壁血栓形成电生理检查确定室速部位心导管及心内膜活检心肌被纤维和脂肪替代实验室和辅助检查心电图多数LBBB室速或室早诊断和鉴别诊断右室扩大发作性LBBB室速胸前导联