设置医疗机构申请书

1、.资料.资料.关于申请设置XXX口腔诊所的选址报告XX区卫和计划生育局：XX为方便群众看病就医、全面落实为民、惠民、便民、利民政 策，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务， 提高广大群众预防病病意识，促进身体健康，及时为患者提供优 质服务，XX区XX街道办事处XX路设置诊所一处，住房面积 平方米，业务用房采光照明，通风良好，布局合理，配套设备齐 全，所处位置交通便利，服务人口XX万人，恳请批准。XXXX口腔诊所XXX年XX月X日设置医疗机构申请书被申请机关：XX区卫计局设置单位（人）：地址：联 系人：联系电话：申 请 核 定 项 目,别：，称：“址：“以制形式：床位（牙椅）：“

2、艮务对象：疗科目:X瓷总额：注册资金（资本）：“他,交文件目录：（1）选址报告申请设置医疗机构可行性研究报告_（3）平面上意图（4）申请人执业证复印件(5) 设置单位（人）：年 月日设置（县）卫生局意见年月日（章）审查人员意见签字：年月 日主管领导意见签字：年月 日核准签字：年月 日XXX 口腔诊所可行性研究报告随着我国改革开放的不断深化，社会主义市场经济体制不断 完善，国家相维由台了一系列关于开放和规范医疗卫生市场的改 革措施。这为社会资金投资举办医疗卫生机构，多聚道筹集资金， 拓展国内医疗卫生市场提供良好的发展机遇和广阔的空间，极大 地推动了多元化办医疗机构的发展进程，具有生机活力的民营医

3、 疗机构应运而生。经过对 XX区及周边地区的多年调研和考察，同 时也为真正达到改善和提高该地区广大群众的就医条件和诊疗环 境及设施的目的，拟在定陶区投资设置一所集医疗，预防为一体 的有专科特色的口腔诊所。对设置XX 口腔诊所的可行性多方面进行调查论证，现将可行性研究报告如下：我愿为XX街道办事处及周边地区卫生事业的发展尽一点微薄 之力，为当地广大人民群众服务，为定陶的卫生事业的发展锦上 添拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径拟设置医疗机构名称：XX 口腔诊所拟设置医疗机构地址：XXX区XX路拟设置医疗机构性质：民营、营利性功能：XX区XX口腔诊所是集医疗、预防、为一体的诊所。开 展以

4、口腔疾病的宣传和治疗。服务区域：XX区XXX周边的居住人员，外来人员和流动人口 为主要服务对象。服务方式时间诊疗科目服务方式 ：门诊服务时间：上午8点一下午8点，节假日照常门诊诊疗科目：(1)临床科室：口腔科辅助科室：技工室组织机构、人员配备人员配备：诊所配备口腔科临床医师 1 2人，并聘用护士 1人。医疗仪器、设备配备医疗仪器配备：诊所根据临床需要，综合牙科治疗椅2台,洁牙机2台，口腔科手术套包及常用器械。相关常用器械。与其他医疗机构的关系和影响设置佳美口腔诊所位于定陶区 府前路中段路北，其服务半径内尚无同类诊所或门诊部。该地区 内居民和流动人员多，对健康的需求日益增长，而医疗机构的数 量和

5、规模有限，还不能很好地满足该地区人民群众对医疗的需求。 本口腔诊所的设立，一方面可满足一部分患病群众的需求，另一 方面对其他医疗机构也可起到一个很好的互补作用。拟设置的佳美口腔诊所的定位和发展思路与服务区内其他医 疗机构的关系大致可概括为：受益患者，不会造成恶性循环。优势互补，取长补短，互相促进，共同提高。改变行业垄断，消除行业不良作风有积极作用。对整体提高该地区的医疗质量和医疗服务水平有良好的推动 作用。污水、污物、粪便处理方案.对诊所的污水处理，强化污水处理设施的管理。严格污水 排放制度，消除污水公害。达到国家二级排放标准，然后排入镇 政排污系统。.对诊所的污物主要有医疗垃圾， 医用废弃物

6、，(一次性用品, 敷料等)，采取分类收集，分类处理的方法 ：(1)设置收集容器，容器做到加盖，消毒，封闭。(2) 一次性用品采用毁型，消毒的方法，按卫生局规定集中 收集处理。(3)生活垃圾经处理后，送到环卫部门统一指定的地方集中 处理。(4)粪便处理，按标准施工，无害化处理排放。通讯、供电、上下水道、消防设施情况通讯：采用有线电话及移动通讯，便于患者联系沟通。同时设 置咨询电话供电：向电力部门申请诊所用电，电力要满足临床医疗，设 备和照明用电的需要，并留有余地的用量。必要时配备小型自发 电设备以备使用。供水：向供水部门申请诊所用水，以满足诊所医疗用水的要 求。消防：按医疗的要求设置，在诊所内设

7、置手持式灭火器。资金来源投资方式资金金额注册资金资金由个人独资，以现金方式投入，投资人民币十万元，注 册资金十万元。拟设医疗机构的投资预算诊所投资：一、前期投入：房屋装修2万元二、设备投资.综合牙科治疗椅2台4万元.洁牙机2台3000元.各种器械15000元4、真空三次灭菌消毒柜 12000元三、流动资金投入 2万元，用于药品耗材的购买等。拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析诊所开设以后预测年门诊量1000-2000人次，年业务总收入为5-9万之间。诊疗人次及业务收入应逐年递增。每年的工资性 支由，药品支由，设备更新支由，办公支由及第四年后的税收支 由，总支由在年3-6万。五年内收支保持平衡或

8、略亏。XX年 月 日医疗机构设置选址报告XX区卫计局：本人符合申办医疗机构设置的条件，根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫生法律的规定，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称：定陶佳美口腔诊所拟设置医疗机构地点：定陶区府前路中段路北一、机构选址的依据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫生法律的规定，符合收城乡区域卫生规划。二、选址所所在地区的环境和公用设施情况距离本地址500米内无卫生院，500米内无社区卫生服务站。本诊 所设置后可以作为民营医疗机构，为周边居民提供基本的诊疗服务。三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系相邻25米内无托幼机构、中小学校、

9、食品生产经营单位，符合 卫生要求，四、选址建筑面积和使用面积建筑面积160平方米，使用面积80平方米，可满足广大正常诊 疗工作需要。报告单位（签章）：XXX 口腔诊所报告人（签名）：报告日期：年 月 日附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号（医疗机构代码）申请日期年 月 日批准文号字（）第 号中华人民共和国卫生部制附表5-l填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、医疗机构代码按照卫统发 （1991）第6号文件卫生单位名称代由及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码

10、，只能填一个。4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表5-2服务对象：填写要求同 4。6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人 地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划方式填报。8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊” 字样。9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目

11、，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼 儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、 自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之各。12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按照现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应 一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构

12、的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表5-4-1第一行卫技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表 5-4-1第一行“其他技术 人员”与“行政后勤人员”之和应大于等附表5-4-2 “管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。14、附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员不应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗

13、、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15、附表5-4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16、附表5-4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、 教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的 人员。18、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19、附表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写

14、此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。20、附表5-6出院人数：指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无 病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。21、附表5-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数”（365天或366天）除所得的商数。22、附表5-6实际占用的总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚 12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数” 一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”

15、 一天，入院 及出院人数各一人。23、附表5-6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大 修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。24、附表5-6出院者占用总床日数：指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治 疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。25、附表5-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数26、附表5-6床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数27、附表5-6床位使用率计算公式：实际占用总床日

16、数实际开放总床日数28、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29、附表5-6平均每一出院者住院医疗费 （元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表5-6出院者平均每天住院医疗费 （元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表附表5-2.资料.资料.医疗机构简况医疗机构名称开业时间年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民 （2）集体（3）私人 （4）中外合资合

17、作（5）其他（6）股份制7）股份合作制隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属7）乡（镇）属（8）村属（9）其他主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部 （3）境外人员（4）社会+境外人员医疗机构地址电话传真邮政编码 法 定 代 表 人姓名性别主 要 负 责 人姓名性别出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地平方米面积建筑平方米面积建筑面积中平方米业务用房面积资金总计力兀固定资金万元流动资金方兀服务方式口门诊 口急诊 口住院家庭病床口巡诊 口其他床位数牙科诊椅数

18、备注附表附表5-3- .资料.资料.上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人 数急诊诊疗 人数入院人次出院人数平均开放 床和数实际占用 总床日数实除开放 总床日数出院者占用 总床日数床位周转 次数出院者平 均住院日床位使用 率（%家庭病床 （张）出诊人次入源心 收来(国家拨款业务 收入业务 补助专项 补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收 入分类 （万元）药品费检查费手术费诊疗费其他住院收 入分类 （万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出（万元）人员开支药品 购销设备 购置消耗品 购置维修大型仪 器折旧其他基本 工资奖金 离退休补贴人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机 应用门诊病人管理口住院病人管理口病案管理口医疗统计病房医嘱管理 口药品管理口营养膳食管理 口科研项目管理后勤管理财务管理人事管理其他提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证 件上级主管部门签署意 见年 月 日（章）审查、主管领导意见、局长