2022养老机构各部门管理表格

1、2022 养老机构各部门管理表格2022 养老机构各部门管理表格附样表-安宁疗护知情同意书及家属谈话记录表临终关怀(安宁疗护服务）知情同意书临终关怀(安宁疗护服务）知情同意书一.临终关怀老人信息姓 名 ：姓 名 ：性 别 ：年 龄 ：身 份 证 号码:于年月日自愿入住我院接受临终关怀服务。 于 2021 12 19 日目出现以下情况：老人所患疾病已在院外经过医疗机构诊断明确，目前无任何治愈好转的可能，病情危重，并且且有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及老人生命的并且发症：1码:于年月日自愿入住我院接受临终关怀服务。 于 2021 12 19 日目出现以下情况：老人所患疾病已在院外经过

2、医疗机构诊断明确，目前无任何治愈好转的可能，病情危重，并且且有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及老人生命的并且发症：1、肝性脑病、严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝；3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；4、弥漫性血管内凝血（ IC ）；5、多器官功能衰竭；6、糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；7、猝死；如出现以上情况我院为养老机构，不具备医疗抢救条件，若家属执意回我院进行临终护理服务，一旦老人出现危及生命的情况，我院将不承担任何责任。二老人 /家属/受托人知情选择老人姓名，目前病情危重，可能出现的风险

3、和后果的严重性医护人员已经向老人 /家属/受托人详尽告知， 了解后选择在临终或无生命征象时 ，除了基本医疗护理，不同意将其送医疗机构就医，不同意接受任何维持生命治疗，囊括但不限于药物抢救、选择不同意将其送医疗机构就医，不同意接受任何维持生命治疗，囊括但不限于药物抢救、选择放弃送医院治疗及院内实施抢救。由此所产生的一切后果自行负责，请求医院尊重其个人及家属意愿。老人/家属/受托人签印：放弃送医院治疗及院内实施抢救。由此所产生的一切后果自行负责，请求医院尊重其个人及家属意愿。老人/家属/受托人签印：家属/受托人（需两名及以上以上人员签印）：1、家属/受托人签印：与老人关系：身份证号码：联系电话：2

4、、家属/受托人签印：身份证号码：与老人关系：联系电话：3、家属/受托人签印：身份证号码：与老人关系：联系电话：签名日期：年月日抄写以下内容：老人若在护理院病逝，不追究护理院任何责任。抄写以下内容：老人若在护理院病逝，不追究护理院任何责任。三医生陈述我已经告知临终关怀老人将要进行的临终关怀治疗、抢救以及善后方式、此次住院护理临终关怀及临终关怀后可能发生的生命终止等风险、可能存在的其他治疗、抢救、转院等措施、方法并且且解答了患者关于此次临终关怀住院的相关问题。谈话医护人员签名：签名日期：年 月日三医生陈述我已经告知临终关怀老人将要进行的临终关怀治疗、抢救以及善后方式、此次住院护理临终关怀及临终关怀后可能发生的生命终止等风险、可能存在的其他治疗、抢救、转院等措施、方法并且且解答了患者关于此次临终关怀住院的相关问题。谈话医护人员签名：签名日期：年 月日家属谈话记录表护理区域：床号：老人姓名性别年龄族别工作单位 被接受谈话者接受谈话者与老人关系临床诊断与并且发症姓名根据新的医疗事故处理条例规则，病人及家属关于病情有知情权，医生有义务告知，在医疗护理中可能出现以下危及生命的并且发症，现予以告知：谈话医生：老人或家属关于以上并且发症等情况是否已经充分认识，否，若已充分了解后，你有以下选择；你有以下选