妊娠晚期出血

1、妊娠晚期出血一、妊娠晚期出血胎盘早剥前置胎盘2020/11/32Obstetrics is bloody business!2020/11/332020/11/34第一节 胎盘早剥(placental abruption)定义：妊娠20周以后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。2020/11/35病因：高血压：外伤：腹部受撞或挤压脐带过短：宫腔压力骤减：子宫静脉压突然升高：2020/11/36病理：2020/11/37I度：胎盘剥离面积1/3；II度：胎盘剥离面积 1/3 1/2；III度：胎盘剥离面积 1/2 分度：2020/11/38子宫胎盘卒中：DIC！2020/11/3

2、9临床表现及诊断：症状：高血压或外伤史；突发的持续性腹痛；阴道出血，出血量与休克/贫血程度不相符2020/11/310体征：子宫硬如板状（持续宫缩），压痛；胎位扪不清，胎心率异常，甚至消失；失血体征：休克、贫血程度重于阴道失血量。2020/11/311辅助检查：超声检查： 明确胎盘位置、剥离面积； 了解胎儿宫内情况：胎心、胎先露实验室检查： 血常规： 凝血功能： 肝肾功：2020/11/312鉴别诊断：前置胎盘：2020/11/313并发症及危害：产前、产时、产后出血：DIC：急性肾功衰：羊水栓塞：死胎、死产：早产：2020/11/314治疗： 快！抗休克：及时终止妊娠：剖宫产防治产后出血：防

3、治DIC：防治肾功衰：抗感染：2020/11/315前 置 胎 盘 (placenta previa)定义：妊娠28周以后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。 凶险！2020/11/316子宫内膜受损 ：多次/过度刮宫、宫腔操作、剖宫产/子宫手术史子宫内膜炎/损伤（水土流失）孕卵发育迟缓：囊胚与子宫发育不同步 （错失良机）胎盘异常：面积过大：如双胎；副胎盘 、帆状胎盘（挤占地盘） 病因2020/11/317付胎盘帆状胎盘2020/11/318分类：完全性（中央性) 部分性 边缘性 2020/11/319病理：妊娠晚期由于子宫下段拉长，附着于

4、子宫下段的胎盘与子宫壁错位，剥离而出血，血液从宫口流出。出血量与前置胎盘的类型相关。胎盘粘连：胎盘植入：2020/11/320 临床表现（一）症状阴道流血(vaginal bleeding)无诱因(without warning)无痛性(painless) 反复性(recurring)2020/11/321失血体征：可出现休克、贫血。产科检查：腹软，子宫轮廓清， 胎心音清楚, 先露高浮， 易发生胎位异常。（二）体 征2020/11/322 胎先露高浮 胎位异常2020/11/323辅助检查 超声检查： 确定胎盘位置与宫颈口关系， 后壁胎盘容易漏诊，阴道超声检查首选2020/11/324 产后检

5、查： 胎盘边缘有无压迹、陈旧性血块， 胎膜破口距离胎盘边缘cm以内。2020/11/325 诊 断（一）病史：有/无症状（二）体征：腹部：无压痛宫颈局部：一般不做，充分准备（输液、输血）的情况下行窥阴检查或宫颈触诊（三）辅助检查:超声（四）产后检查胎盘及胎膜2020/11/326鉴别诊断：宫颈病变出血：胎盘早剥：其它：2020/11/327危害：出血、休克！产前、产时、产后胎盘剥离不全：胎盘粘连、植入感染：胎儿窘迫：早产：2020/11/328处理：原则： 抑制宫缩、止血、 抗休克、纠正贫血、 预防感染2020/11/329期待治疗：保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，以提高围生称存活率。 适

6、用于妊娠34周、胎儿体重2000g、阴道出血不多、一般情况好的孕妇。卧床休息：间断吸氧：抑制宫缩： 安宝促胎肺成熟：纠正贫血：加强监护：2020/11/330病情重，保胎效差，妊娠34周、胎儿体重2000g者，宫内转运！以保障早产儿及孕产妇的安全。2020/11/331适时终止妊娠： 视病情轻重选择分娩方式剖宫产：注意术中止血、输血！阴道分娩：产后检查胎盘：产后抗感染、纠正贫血：2020/11/332 救治原则：止血快！30-60分钟之内抗休克强！纠正贫血及时、补足！ 48小时内Hb达到8g/L以上抗感染2020/11/333 救治目的： 保命！ 保子宫！ 保垂体！2020/11/334 一、

7、止血：快！(一)、宫缩乏力：宫缩剂：（1）缩宫素：巧特欣（2）前列腺素： 米索：口服、肛门上药 卡孕栓：阴道上药 欣母沛:（3） 垂体后叶素：6-12u+生理盐水50-500ml iv/VD2020/11/335(二)、胎盘异常 （前置、粘连、植入、早剥、卒中）1、止血带捆扎子宫下段： 快速暂止血，减少瞬间大量出血，为后续抢救争取时间。适用于任何原因引起的剖宫产术中凶猛出血!2020/11/3362、宫腔纱条填塞：紧！ 适用于胎盘粘连、部分性胎盘植入、部分性前置胎盘2020/11/3373、子宫肌层缝合（排式缝合）术： 适用于胎盘粘连剥离后创面出血2020/11/3384、动脉结扎：盆腔血管结

8、扎：逐步选用直至子宫出血停止。方法：子宫动脉结扎； 子宫动脉下行支结扎； 卵巢-子宫血管支； 髂内动脉结扎。对术者的技术要求高，易损伤输尿管、膀胱2020/11/3392020/11/340 6、子宫动脉栓塞术 适用于各种胎盘异常引起的严重子宫出血，可最大限度保留子宫2020/11/341前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入： 宫缩剂 + 宫腔纱条填塞关腹转运 子宫动脉栓塞 有效避免子宫切除！2020/11/342中孕伴中央型前置胎盘： 子宫动脉栓塞引产、钳刮、清宫 有效避免剖宫取胎，甚至切除子宫!2020/11/343任何原因引起的阴道分娩后、剖宫产术后子宫出血，避免再次手术止血，甚至切除子宫晚期产

9、后出血2020/11/3442020/11/3452020/11/3462020/11/3472020/11/348 7、子宫切除尽量避免！2020/11/349二、抗休克 快！ 与止血同时进行！ 足量输血！2020/11/350 （一）快！不打无准备之仗：1、提前建立静脉通道，预计术中出血严重时，术前大针头输液，甚至深静脉穿刺。2、术前备血2020/11/351（二）足量补液、输血失血量的估计：出血20%血压不降，心率120/分，出血1000ml;出血30%血压下降，出现休克症状，出血1500ml;出血40%血压下降，重度休克症状，出血2000ml以上2020/11/352补充、补足血容量1

10、、原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖2、快速补充足够血容量(总量超过失血量2倍)3、输血量应占失血量1/2-2/3 输血量 = 2/3红细胞悬液+1/3血浆2020/11/3534、输血速度： 收缩压(mmHg) 输血量/小时 90 500 ml 80 1000 ml 100，心率30ml/h；HCT30% 48小时内 Hb8g/L2020/11/355血容量补足以前禁用血管收缩药！2020/11/356有效预防：近期并发症：DIC肾衰心衰呼衰多器官衰竭远期并发症：席汉氏综合征永久性脑死亡2020/11/357 抢救成功的关键： 快！ 止血快！ 补充血容量快！ 输血足量！ 尽快转送！ 宫缩剂 + 宫腔纱条