201xhgf急性肾衰竭课件

1、急性肾衰竭acute renal failure广东医学院附属医院 重症医学科胡桂芳一 概 念ARF是指由各种原因引起的急性肾功能损害，在短时间内引起水电解质酸碱平衡失调及血中氮质代谢产物积聚为临床特征的急性综合征。二 分 类(Classfication)少尿型急性肾衰竭(oliguric ARF)非少尿型急性肾衰竭(non-oliguric ARF) 24小时尿量超过800ml，但血中肌酐、尿素氮进行性升高，多见于手术和创伤后，易于忽略，主要是由于GFR下降并不明显，而肾小管回吸收功能降低三 病 因(Causes) ARF肾前性（3060%)肾性（2040%)肾后性（110%)肾小球肾炎间质

2、性肾炎血管疾病肾小管坏死中毒沉着物缺血肌红五 临床表现(一) 少尿或无尿期 一般为714天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段 1水电解质和酸碱平衡失调 水中毒：肺、脑、高血压 高钾血症 高镁血症 高磷血症和低钙血症 低钠、低氯 酸中毒 2蛋白质代谢产物积聚 氮质血症 尿毒症3出血倾向 由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。五 临床表现尿毒症脑病胃炎、胰腺炎、结肠炎心包炎、心肌病尿毒症肺炎、胸膜炎五 临床表现（三）非少尿型急性肾衰竭：每日尿量常超过800ml。但血肌酐呈进行性升高。 严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症

3、状均较少尿型少见，感染发生率亦较低。 临床表现轻，进程缓慢，需要透析者少，预后相对为好。六 实验室及其他检查1.血生化2.尿常规 3.滤过钠排泄分数（FENa） 4.肾衰指数（RFI） 5.影像学检查 6.肾活检 1.血生化：血常规：轻、中度贫血血浆肌酐和尿素氮进行性升高血清电解质：血钾、血镁、血磷高，血钙、血钠降低。血PH或HCO3-浓度：血PH降低，HCO3-浓度降低3.钠排泄分数（FENa）FENa=（尿钠血肌酐）（血钠尿肌酐）100肾前性急性肾衰因肾小管对钠的重吸收相对增高，使尿钠排出减低, FENa 1%；急性肾小管坏死，肾小管不能吸收Na，故尿Na排出明显增多，FENa 1%。 4

4、.肾衰指数（RFI）肾衰指数（RFI）=尿钠血肌酐/尿肌酐肾前性急性肾衰1；急性肾小管坏死及肾后性急性肾衰多1。七 诊断要点(Diagnosis)病 史(history)低血压，有无输血史有无接触过经肾排泄或有肾毒性药物治疗有无引起上尿路梗阻因素烧伤、创伤、感染、严重肝病史尿液检查(urinalysis)记录尿量、尿色改变尿比重或尿渗透压测定，肾前性ARF为高渗尿，肾性ARF为等渗尿尿常规检查，有无RBC，WBC及管型血液检查(blood test)血尿素氮及肌酐测定血清电解质测定急性肾损伤的RIFLE诊断标准Crit Care, 2006；8：R204 2004年由ADQI（Acute Di

5、alysis Quality Initiative）工作组制定按急性肾损伤的程度分层进行分类 1、危险（Risk） 2、损伤（Injury） 3、衰竭（Failure） 4、肾功能丧失（Loss of kidney function） 5、终末期肾脏病（End-stage kidney disease）RIFLE分类标准Crit Care 2004：8：R204分类GFR标准尿量标准危险Scr 50或GFR 25尿量0.5ml/kg/h6h损伤Scr 75或GFR 50尿量0.5ml/kg/h12h衰竭Scr 100或GFR 75或Scr350mol/L（增加至少44mol/L）尿量4周终末期

6、肾衰终末期肾衰3月肾前性和肾性ARF的鉴别：1、补液试验：2、血液及尿液检查指标的鉴别：肾前性ARF与肾性ARF鉴别项 目肾前性ARF肾性ARF尿比重(urine gravit)1.0201.0101.014尿渗透压(urine osmolality,mmol/L)500400尿常规(routine urinalysis)正常或见透明管型肾衰管型尿钠(urine Na,mmol/L)40尿肌酐/血肌酐(urine/plasma creatinine)30:120:1FNNa (%)1RFI1血细胞比容升高下降少尿期保守治疗1. 限制水分和电解质每日补液量=显性失水+非显性失水-内生水显性失水包

7、括尿量、消化道排出或引流量以及其它途径丢失的液体；非显性失水为皮肤及呼吸道挥发的水份，6001000ml/日；内生水约400500ml/日。2. 预防和治疗高血钾措施：去除诱因，如控制感染，清除坏死组织，不输库血等。停止给予含钾的食物和药物； 10%葡萄糖酸钙1020ml静推或静滴；5%碳酸氢钠静滴；葡萄糖中加入胰岛素静滴，使钾进入细胞内；血钾6.5mmol/L时行血液透析。5. 控制感染：应避免有肾毒性及含钾药物 青霉素类肾毒性最低，可以用常用量 头孢类头孢一代、二代体内半衰期延长，肾毒性强，最好不用，头孢三代以肝脏排泄为主，不必调整剂量。 -内酰胺类主要由肾排泄，应减量使用 糖基糖苷类 肾

8、损害作用较大，应避免使用，若必须使用，可延和用药间隔时间，于23日或34日重复一次。6、血液净化(Hemopurification)1）指征：血肌酐442umol/L，血钾6.5mmol/L，严重代谢性酸中毒，水中毒症状和体征，尿毒症症状严重者。2）常用方法血液透析(Hemodialysis)腹膜透析(peritoneal dialysis)持续性肾替代治疗(continuous renal replae treatment)血液净化溶质清除原理弥散 Diffusion对流 Convection吸附 Adsorption 驱动力： 浓度差 跨膜压（TMP）血滤器滤膜的生物活性作用内毒素及炎症因子被黏附在滤膜上原理与机制弥散对流吸附500 500050000腹膜透析单纯超滤腹膜透析CBP与血液透析、腹膜透析比较高容量血液滤过（HVHF） - 氧合功能障碍恢复等渗脱水 清除炎症介质血管外肺水 肺间质和肺泡水肺PO2/FiO2女，56岁，MODS(呼吸、循环、肾）（诊断: 感染性休克；心肺脑复苏术后；（心、肺、脑、肾、肝、胃肠道、等）痊愈出院预 防(Prevention)预防是最好的治疗，主要