201x骨质疏松症诊治指南课件

1、 从2011原发性骨质疏松诊治指南 看骨质疏松的诊疗 山东省立医院内分泌科徐 进主要内容定义危险因素临床表现诊断要点治疗方案及原则人口老龄化愈高 发病率愈高 人口老龄化的挑战骨质疏松症一种年龄相关性疾病定义 WHO：是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。 2001年NIH：以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。 骨质疏松症骨折的易发部位骨质疏松和正常小梁骨的比较绝经后骨质疏松症 停经5-10年内发病，绝经后雌激素水平降低是发病的最重要的原因。特点：高转换型骨代谢女性峰值骨量低于男性，有停经后的

2、骨丢失停经5-10年内年骨丢失率2-4%，而男性这期间1%老年性骨质疏松症 增龄因素导致的骨骼退行性改变，再加上某种原因导致的骨丢失率升高。发病年龄70岁特点：低转换型 导致继发性骨质疏松症的 疾病和因素由明确的致病因子（内分泌与代谢性疾病或其它慢性病变）所导致的骨质疏松症称为继发性骨质疏松症。常见疾病和因素如： 内分泌代谢性疾病：性腺功能低下、甲亢、库兴氏综合征、糖尿病、甲旁亢、肢端肥大症 消化系统疾病：胃切除、慢性胃肠功能不全、肝病 特发性骨质疏松症 青少年，年轻成人，妊娠、哺乳女性等发生的病因不太明确妊娠哺乳女性可能和PTHrP分泌过多有关主要内容定义危险因素临床表现诊断要点治疗方案及原

3、则风险评估1、国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症一分钟测试题（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？（3）您经常连续3个月以上服用“强的松”等激素类药品吗？（4）您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？（5）您经常大量饮酒吗？（6）您每天吸烟超过20支吗？（7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或肠炎引起）（8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？（9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕）？（10）男士回答：您是否患有阳萎或缺乏性欲这些症状？其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。 风险评估

4、2、亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosis self-assessment tool for Asians, OSTA)OSTA指数=（体重年龄）0.2(50kg-60y)* 0.2 = -2中风险(50kg-70y)* 0.2 = -4中风险(50kg-80y)* 0.2 = -6高风险(60kg-80y)* 0.2 = -4中风险骨折风险评价工具（FRAX） Fracture Risk Assessment2008年WHO建立了骨折风险评价工具（FRAX）来代替单独使用骨密度对未来10年的骨折风险的进行评价。 通过骨密度与骨折风险的相关性预测骨折风险是相对风险(总体风险),不

5、能体现每位个体的绝对风险,即个体发生骨折的可能性. FRAX的建立是基于一系列关于骨折风险的荟萃分析的数据.FRAX. Available at: http:/www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.xiaweiboCRF = clinical risk factors.FRAX. Available at: http:/www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm主要内容定义危险因素临床表现诊断要点治疗方案及原则临 床 表 现疼痛 身长缩短驼背骨折呼吸系统障碍静悄悄的疾病，无形的杀手主要内容定义危险因素临床表现诊断要点治疗方案及原则 诊断要点临床通用指标：发

6、生脆性骨折及/或骨密度（BMD）低下 目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段怎样早发现和诊断骨质疏松症？标准： 双能量X线吸收骨密度测量法（DEXA） 可用于腰椎、髋部、前臂及全身其他部位的扫描，不但可以早发现骨质疏松，而且是全世界作为标准的骨质疏松症诊断工具。 骨质疏松症诊断标准(WHO) T-scoreBMD与年轻成人BMD均值骨密度正常-1SD骨量低下 -1-2.5SD骨质疏松症-2.5SD严重骨质疏松症伴有一处或多处骨折 用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：Z值(测定值同龄人骨密度均值)/ 同龄人骨密度标准差鉴

7、别诊断基本实验室检查：骨骼X线片骨骼影像学变化与疾病的关系血、尿常规，肝肾功能，血糖钙、磷、碱性磷酸酶提 示原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围有骨折时血碱性磷酸酶水平有轻度上升以上检查发现异常，需要进一步检查做鉴别诊断Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.鉴别诊断进一步检查：血沉、血气25(OH)D、1,25(OH)2D3PTH性激素血尿轻链、肿瘤标志物其他Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17. 与恶性肿瘤的鉴别继

8、发性骨质疏松症中最危险的原因是恶性肿瘤首先应排除的继发性骨松原因 恶性肿瘤实性肿瘤骨转移和骨髓瘤等血液系统肿瘤局部溶骨可致骨折： 常见于多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤和乳腺癌、肺癌等骨转移。 主要内容定义危险因素临床表现诊断要点治疗方案及原则需要治疗的人群脆性骨折无论骨密度如何 治 疗 有骨密度测定T-2.5无论是否骨折一项以上危险因素 治 疗 治 疗 -2.5T-1无论是否骨折Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17. 治 疗 治 疗 治 疗 有过脆性骨折OSTA“高风险”无骨密度测定髋部骨折概率3%任何骨折概率2

9、0%FRAXOSTA- 4需要治疗的人群Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.基础措施适用于初级、二级预防，药物干预 和康复治疗期间调整生活方式 (营养，运动，日晒，戒除不良嗜好，注意药物使用等)骨健康基础补充剂 (钙, 维生素 D)预防跌倒（加强保护措施）药物干预康复治疗骨质疏松的防治策略Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.骨质疏松症的治疗骨健康基本补充剂：钙剂钙剂： 每日钙摄入推荐量 成人 800mg(元素钙含量） 绝经后

10、妇女和老年人 1000mg 我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500-600mg目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其它抗骨质疏松药物治疗骨质疏松症的治疗骨健康基本补充剂：维生素D及其衍生物有利于钙在胃肠道的吸收成年人推荐剂量为200u（5ug/）/日; 老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有活性维生素D缺乏，故推荐剂量为400-800u/日维生素D及其衍生物促进钙的吸收、对骨骼健康有益保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险建议老年人血清250HD水平=30 ng/mL (75 nmol/L)以降低跌倒和骨折风险。临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全

11、性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。 分类：普通、单羟（阿法迪三）、双羟（罗盖全、盖三醇）破骨细胞抑制骨吸收成骨细胞促进骨形成 药物治疗Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.骨质疏松症的药物治疗 中国SFDA批准药物双膦酸盐锶盐降钙素活性维生素D雌激素维生素K2PTH植物雌激素SERMs中药骨吸收抑制剂：雌激素A级推荐：绝经相关症状泌尿生殖道萎缩相关的问题有骨质疏松症的危险（含低骨量）及绝经后骨质疏松症HRT仍是预防绝经后骨质疏松症的合理选择;缺乏雌激素的较年轻妇女和/或有绝经症状的妇女应该首选HRT骨吸收抑

12、制剂：雌激素治疗时机的选择在卵巢功能开始减退并出现相关症状后即可应用。骨吸收抑制剂：雌激素应用雌激素前进行评估I.评估的目的：是否有适应症；是否有禁忌症；是否存在慎用情况。II.评估项目：全面的病史询问和体检，进行乳腺和子宫检查，肝、肾功能和血脂、血糖检查，宫颈细胞涂片检查 III.告知患者激素治疗的利弊，使其知情同意后做出选择。 骨吸收抑制剂：SERM 选择性雌激素受体调节剂(SERM)：选择性地结合于体内不同部位和组织的雌激素受体，表现出不同的生理效应。雌激素样作用： 成骨与破骨细胞 心血管系统抗雌激素作用： 脑 乳腺和子宫内膜部位：抑制乳腺细胞和子宫内膜上皮细胞的增生 骨吸收抑制剂：双磷

13、酸盐双膦酸盐主要通过以下途径抑制破骨细胞介导的骨吸收： (1)抑制破骨细胞前体的分化和募集，抑制破骨细胞形成； (2)破骨细胞吞噬双膦酸盐，导致破骨细胞凋亡； (3)附着于骨表面，影响破骨细胞活性； (4)干扰破骨细胞从基质接受骨吸收信号； (5)通过成骨细胞介导，降低破骨细胞活性。 骨吸收抑制剂：双磷酸盐阿伦磷酸钠：福善美(alendronate sodium),10毫克/日,70毫克/周 固邦(alendronate sodium),10毫克/日 利塞磷酸钠 唑来磷酸钠：注射3月1次，1年1次 骨吸收抑制剂双磷酸盐不良反应：一口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应，有活动性胃及十二指

14、肠溃疡、返流性食道炎者慎用。一静脉输注含氮双膦酸盐可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3天后明显缓解一用药前检查肾功能：肌酐清除率 35 mL/min的患者不用此类药物。静脉输注时间不应少于15 min，液体不应少于250 mL。 一关于下颌骨坏死：双膦酸盐相关的下颌骨坏死罕见。对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议使用该类药物 一关于心房纤颤：目前没有大样本的临床研究表明心房纤颤与双膦酸盐治疗有直接的相关关系。一关于非典型性骨折：与双膦酸盐类药物的关系并不确定。 4. 唑来膦酸的临床应用唑来膦酸的优势相对作用强度是依替膦酸的10万倍静脉输注5mg，1年1次，使用

15、方便与骨结合达数月至数年之久无致癌性，不良反应可控性强作用最高效用药剂量小维持时间长耐受性好 4. 唑来膦酸的临床应用唑来膦酸：循证医学证据证实全面降低三大关键部位骨质疏 松性骨折风险的双膦酸盐药物2椎体骨折*70%非椎体骨折*&25%髋部骨折*41%* 与安慰剂比较的相对风险 & 非椎体骨折为不包括指/趾骨和面部骨折的复合终点HORIZON-PFT研究是一项为期3年、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，共入组来自27个国家240个临床中心的7736名绝经后骨质疏松症患者，年龄在6589岁之间。患者接受15分钟的唑来膦酸5mg或安慰剂滴注治疗，1年1次，连续3年。所有患者治疗期间均补充钙剂10

16、001500mg/天，VitD4001200IU/天。2. Black DM，et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822 4. 唑来膦酸的临床应用唑来膦酸：显著降低绝经后骨质疏松症老年患者骨折风险3对HORIZON-PFT(多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，共入组7736例绝经后骨质疏松症患者，分别接受唑来膦酸5mg或安慰剂治疗，1年1次，为期3年)和HORIZON-RFT(多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，共入组2127例髋部脆性骨折患者，于手术后90天内接受唑来膦酸5mg或安慰剂治疗，1年1次，为期3年)研究中75岁以上女性患者数据进行回顾分析。椎体

17、骨折*66%非椎体骨折*27%髋部骨折*35%* P0.001; *P0.01 VS 安慰剂3. Boonen S，et al. J Am Geriatr Soc. 2010; 58:292-299 4. 唑来膦酸的临床应用唑来膦酸：连续治疗6年，持续增加骨密度4HORIZON-PFT核心试验是一项为期3年的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，共入组7765例绝经后骨质疏松症患者，分别接受15分钟唑来膦酸5mg或安慰剂滴注治疗，1年1次，连续3年，所有患者在治疗期间均补充钙剂和VitD。HORIZON-PFT延伸试验是在核心试验中选取1233例已接受3年唑来膦酸治疗的患者，随机分别继续接受唑来

18、膦酸5mg(n=616)或安慰剂(n=617)治疗，为期3年。主要研究终点为观察股骨颈骨密度的变化情况。4. Black DM，et al. Congress:ASBMR 2010. Data on file; Novartis Pharma AG 4. 唑来膦酸的临床应用唑来膦酸：显著增加各部位骨密度，降低骨转换指标5 4. 唑来膦酸的临床应用唑来膦酸：显著增加各部位骨密度，降低骨转换指标5在这项为期3年、随机、双盲、安慰剂对照试验中，共有3889例绝经后骨质疏松患者(平均年龄73岁)接受15分钟的5mg唑来膦酸注射治疗，3876名患者接受安慰剂治疗。治疗的一级终点为所有患者的新发脊椎骨折和

19、髋部骨折，二级终点为骨密度变化和骨转化标记物水平的改变。相对于安慰剂组，唑来膦酸组36个月时髋骨、脊椎和股骨颈骨密度分别增加6.02%、6.71%、5.06%，骨转换标记物血清I型胶原C-末端肽、骨特异性碱性磷酸酶及血清I型胶原N-末端肽分别降低59%、30%、58%。5. Dennis M. Black，et al. N Engl J Med 2007;356:1813-1819 4. 唑来膦酸的临床应用唑来膦酸：治疗男性骨质疏松可显著增加腰椎骨密度6 2年随机双盲、阳性对照试验治疗男性骨质疏松或性腺功 能减退继发性骨质疏松口服已上市阿仑膦酸阳性对照唑来膦酸组腰椎BMD相对于基线改变率增加6

20、.1%阳性对照组增加6.2% 每年1次注射唑来膦酸与每周口服阿仑膦酸阳性对照药相比显示无差异6. John A Sunyecz, et al. International Journal of Womens Health. 2010,2:355-357 4. 唑来膦酸的临床应用通过多种途径干扰破骨细胞功能具有降低三大关键部位骨折风险的循证医学证据可连续6年增加骨密度显著降低骨吸收指标静脉滴注用药安全性高唑来膦酸1年1次治疗绝经后骨质疏松和骨量低下小结骨吸收抑制剂降钙素作用机理 抑制破骨细胞的活性，长期则抑制其增殖，减少破骨细胞的数量，从而抑制骨吸收，对骨骼起到保护作用。 刺激肾脏1羟化酶，增加

21、1，25(OH)2D3生成。 CT具有良好的止痛作用，尤其是对于与骨骼相关的疼痛，可以作为治疗骨质疏松症伴发骨折性疼痛的首选药物。骨吸收抑制剂降钙素鲑鱼降钙素（密钙息）密钙息50IU隔日或每日肌肉注射1次，鼻喷剂每日或隔日200IU。鳗鱼降钙素（益钙宁）20IU/次，1次/周或10IU/次，2次/周密钙息50IU隔日或每日肌肉注射1次，鼻喷剂每日或隔日200IU。骨形成促进剂-PTH甲状旁腺激素片段：最有前途的骨形成促进剂 对骨代谢的双重作用： 大剂量持续应用：破骨细胞活化；成骨细胞的功能受到抑制。 低剂量间歇给药方式：增加成骨细胞数目和活性；可阻止成骨细胞凋亡 促进骨形成 特立帕肽（重组人PTH1-34)已被FDA批准作为骨质疏松的治疗药物。缺点：每日注射、价格昂贵。不良反应：恶心、头痛，警惕高钙维生素K动物试验和临床试验显示可以促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。国内已获SFDA