县级临床护理重点专科评分标准

1、 XX省县级临床护理重点专科评分标准一、本细则分5个部分，实行量化100分制，其中“基本情况”占10分，“护理管理组织体系”占25分，“护理质量与安全管理”占40分，“优质护理服务”占20 分，“医德医风”占5分。二、申报县级护理重点专科应当具备以下基本条件：申报护理临床重点专科的，除具备临床重点专科申报的基本条件外，还应当满足以下要求。1.医院实施优质护理服务，并达到工作标准，开展优质护理服务的病房数量达到医院病房总数的100%；2.近三年来，医院护理工作取得明显成效。贯彻落实护士办法和省卫生健康委关于加强护理工作各项要求，建立完善的护理管理组织体系，加强护士队伍建设，保障护士权益，改善护士

2、待遇，加强护士培训，提高临床护理质量，患者和社会对护理服务满意程度较高；3.在近几年的省、市卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动中，表现突出，成绩优秀；4.能发挥示范作用，带动县域内医院护理专业发展，提高护理整体水平。5.申报护理重点专科，必须提前向省卫生健康委申请优质护理服务省级评价。三、本细则中涉及的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员。其中聘用人员是指在本单位执业注册并履行职责1年以上、年连续工作时间8个月以上。 四、细则中所指“查看资料”系指近三年资料，重点是前一年。五、本细则由XX省医疗机构管理研究所负责解释，XX省卫生健康委员会正式公布后执行。评 审 标 准评 审 要 点分值扣

3、 分 标 准一、基本情况（10分）1.1有县级公立医院综合改革试点县的文件；医疗机构执业许可证按期校验。 1.查看医院所在县（市）为县级公立医院综合改革试点县的文件。2. 查看医疗机构执业许可证注册床位及相应专科注册情况。31.过期3个月未校验，无主管部门批文不得分；重点专科诊疗科目无注册不得分。2.无改革试点县文件扣1分。1.2人力资源管理1.2.1合理配置人力资源1.2.1.1 实际从事临床工作的护理人员数占卫技人员总数的50%；病房护士总数与实际开发病床之比0.4:1；临床护理岗位的护士数量占护士总数901.2.1.2 重症医学科护士与实际床位数之比不低于2.5-3:1；手术室护士数与开

4、放手术台数之比3:1. 母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6；NICU、PICU护士与床位数之比不低于1.51.8:1，可根据医院工作量合理配置。1.2.1.3 具有大专以上护理专业者不少于护理人员总数的30%，护理部正、副主任和重点科室护士长应具有大专以上学历，主管护师以上技术职务。主管护师、护师、护士梯队结构合理。1.2.1.4 医师与护士之比为1:2。1.查看全院护理人员花名册，了解职称、学历分布情况，核实临床一线在岗护士人数，护理人员人力资源配备符合国家规定。2.查看临床科室、ICU、CCU、手术室等部门护士配备与床位比能否满足临床护理工作需求。3.抽查护理部和3个科室护理

5、岗位说明书内容，并提问3-5名护理人员了解知晓情况。4.查看专业技术职称聘任的相关资料，须符合医院聘任制度规定。51.无或不准确提供全员基本情况扣0.5-1分；各类人员基本情况分布、所占比例不合理扣1分。2.使用无资质护理人员从事卫生专业技术工作不得分。3.病房护理人员与病房床位比、一线护士占护士总数比例达不到标准要求各扣0.5分；重症医学科、NICU、PICU、母婴同室、新生儿等护士与床位数之比、手术室护士数与手术台数比达不到标准要求各扣0.5分。4.护理人员学历、医护比达不到要求各扣0.5分，护理部主任资格达不到要求扣1分，其它任一项达不到扣0.3分。1.3对口协作1.3.1根据护理业务实

6、际情况，制定有对口支援帮扶计划，分阶段落实。1.查看帮扶申请、计划、对口支援协议。2.查看专业学科帮扶过程记录：专业理论培训、人才培养、技术指导、基础设施、文化建设等效果和评价。21.无帮扶申请、计划、协议，帮扶流于形式不得分。2.帮扶效果评价无变化扣1分。二、护理管理组织体系（25分）2.1护理管理组织体系2.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.1.2 建立扁平化的护理管理组织体系，明确各层级护理管理岗位职责。2.1.3 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。2.1.4 护理管理体系惯性有效运行。1.查看医院有关护理组

7、织管理文件和体系图。2.查看护理管理目标和实施措施。3.查看院长（或副院长）每季参加专题研究护理管理的会议和解决问题的记录。4.查看人事科和护理部的护理管理岗位、人员配备、资质和职责资料。5.抽查各层次护理管理者2名对岗位职责和管理目标的知晓情况。6.查看各层次护理管理者岗位职责和管理目标的考核标准。7.护理部主任管理岗位培训率达100%，护士长培训率大于60%。41.无护理组织管理文件和体系图扣0.5分。2.无护理管理目标和具体的实施措施扣0.5分。3.院长（或副院长）未能每季参加专题研究护理管理会议扣1分。4.任1名护理管理者对岗位职责和管理目标不熟悉扣0.5分。5.无护理管理者岗位职责和

8、管理目标的考核标准扣1分。6. 护理部主任护理管理岗位培训率达不到100%，护士长培训率达不到60%各扣0.5分。2.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结，与医院总体规划发展方向一致。有对规划和计划落实追踪分析，持续改进护理工作。1.查看医院及护理部的发展规划、年度计划。2.查看规划、年度计划、工作总结，保障措施的落实情况。3.查看规划和计划落实情况的追踪分析，改进措施有效。31.护理部无发展规划、年度计划或内容空洞各扣0.5分。2.与医院的总体规划方向不一致扣0.5分3.无规划和计划落实情况的追踪分析扣0.5分，无改进措施扣0.5分。2.3实行护理目标管理责任制、健全护理管理制度，

9、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。1.有护理常规和操作规范并及时修订。2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。4.护理部履行监管职责，有定期考核、检查、分析、反馈，有改进措施。5.对存在问题与缺陷持续改进有成效。31.无护理常规和操作规范扣1分。2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责无培训、考核扣1分。3.无自查、分析、反馈及整改扣0.5分。4.护理部未定期考核、检查、分析、反馈扣0.5分。5.对存在问题不能及

10、时改进扣1分。2.4 同工同酬2.4.1有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度2.4.2 护士每年离职率5%。1.查看人事、财务、护理等有关部门资料。2.询问2名护理人员，了解同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇的落实情况。3.了解每年护理人员离职率。71.无相关制度规定和具体执行方案扣2分。2.不能实行同工同酬扣4分。3.离职率大于5%扣1分。2.5护士培训2.5.1有护理人员岗前、规范化培训、继续教育和梯队建设制度；2.5.2有具体的培训安排、培训模块内容、经费保障和相关规定；2.5.3岗前培训率100%，使用监护仪、呼吸机、微量输注泵、

11、微量输注泵等仪器的护士专科技能培训率100%；2.5.4培养有适合临床需要的专科护士；2.5.5培训内容与考评结合临床需求，注重实效，充分体现不同专业、不同岗位护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩；1.查看护理人员岗前培训制度。2.查看护理部是否负责相应的岗前培训工作。3.查看岗前培训大纲、教学计划，应适应不同培训的要求。4.查看护理部、科室培训考核记录，抽查2份个人技术档案中考核结果的记录情况。5.查看岗前培训资料的完整性。查看培训评价和效果评价的资料及持续改进效果。6访谈护士接受培训的情况7查阅护理部常规培训经费的预算和开支表8.查看适合临床需要的专科护士的资质证及工作情况或记录原始资料5

12、1.未实行护理人员岗前培训制度扣1分。2.无岗前培训大纲、教学计划，扣1分。3.无培训考核记录扣0.5分。4.无评价和效果评价的资料不能体现持续改进效果扣0.5分。5. 护士反映培训内容与临床需求不符扣0.5分，未与评优、晋升、薪酬挂钩扣0.5分；6. 护理部无常规培训经费预算和开支表扣1分工作需要但无专科护士扣2分；有专科护士但未开展工作扣1分2.6近三年论文发表符合下列条件：2.6.1 在国家级学术刊物（本专业领域核心期刊）发表论文2篇（有专业著作正式出版，可替代国家级杂志）。2.6.2 省级以上学术刊物上发表的论文3篇或参加省级以上学术交流2次。 2.6.3 市级学术刊物上发表的论文5篇

13、或参加市级以上学术交流3次。查看论文出版刊物原件。31.标准中三项均不达标不得分。2.每减少一篇（次）论文 或学术交流扣1分，论文非原件视作缺无。三、护理质量与安全管理 （40分）3.1 根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。依据护士办法、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011版）中华人民共和国卫生行业标准（标准包括（静脉治疗护理技术操作规范护理分级）等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。1.查看分级护理制度。2. 查看对行标的培训记录，提问2名护理人员对分级护理制度和行标的知晓情况。3.抽查2名患者，查看护理级别标识，了解分级护理相符情况。4.查看科

14、室每月检查分级护理落实情况的记录和改进措施。5.查看护理部每季度对分级护理落实情况的检查、评价、分析、反馈、整改建议，持续改进有效。61.无分级护理制度扣0.5分。2. 无行标的培训记录扣0.5分；任1名护理人员对分级护理制度、护理行标不熟悉扣0.5分。3. 任1名患者无护理级别标识或不相符扣0.5分。4.科室分级护理落实不到位扣1分。5.护理部未对分级护理落实情况进行检查、评价、分析、反馈、整改建议扣1分。3.2 定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。3.2.1 有定期护理查房、病例讨论制度。3.2.2 有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。3.2.3 落实护理查房、

15、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。3.2.4 明确护理会诊人员的资质要求查看护理查房、病例讨论、护理会诊的制度。1.查看护理部和科室针对患者实际问题组织的护理查房、病例讨论记录。2.查看护理会诊人员名单和资质。3.查看护理查房、会诊和病例讨论制度的执行情况和效果。4.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。81.未进行定期护理查房、病例讨论、护理会诊各扣1分。2.护理会诊人员资质不符合要求扣1分。3.查看护理查房、会诊和病例讨论制度的执行效果不好扣2分。4.对存在问题与缺陷无改进措施扣1分，不能体现有持续改进过程扣1分。3.3 加强护理单元管理（包括病房、门诊、急诊科

16、），达到：3.3.1 布局合理、基本设施、设备齐全、适用，病房患者有病员服。3.3.2 环境整洁、安静、舒适、安全、私密性良好、工作有序；清洁与污染物品严格分开放置。3.3.3 重点部门手术室、消毒供应中心、新生儿病室、介入诊疗科（室）、重症医学科（监护室）、血液透析室、产房等部门护理管理符合卫健委要求。3.3.4 护士具有良好的职业素质，仪表端庄，言行规范。1.现场随机抽查普通病房、监护病房、急诊科、门诊等护理单元。2.现场查看4个病区，并了解病人反映。（1）病区环境及病床单元整洁、舒适，工作秩序井然、无安全隐患。（2）工作人员言行规范，做到“四轻”（说话、走路、操作、开关门窗轻），病室温馨

17、无噪音。（3）私密性良好，有保护患者隐私的设施和管理措施。61.抽查的护理单元不符合标准扣1-2分。2.护理人员仪表、言行不规范，扣0.5分。3.未有效保护患者隐私扣2分。3.4认真落实卫健委办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知，按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价。3.4.1 有护理文件书写标准及质量考核标准，护理文书书写合格率95%。3.4.2 护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。3.4.3 护士知晓并掌握病历书写基本规范。护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。1.查看

18、护理文件书写标准及质量考核标准。2.抽查2份运行病历、2份出院病历评价有关护理文件的书写质量，有相关护理人员审核签字。3.提问考核2名护理人员对病历书写基本规范的知晓情况。4.查看护理部对护理文书质量进行考核评价的记录。5.查看对护理文书质量的检查、评价，分析、反馈，追踪和改进有效果。81.无护理文件书写标准及质量考核标准扣2分。2.抽查病历未按照护理文书要求书写扣3分。3.1名护理人员对病历书写基本规范未掌握扣1分。4.护理部未对护理文书质量进行考核评价扣2分。5.无护理文书质量的检查、评价，分析、反馈，追踪各扣0.5分。3.5有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。3

19、.5.1 有护士主动报告安全（不良）事件制度激励机制、教育和培训。3.5.2 护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。3.5.3 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。3.5.4 有护理不良事件的成因分析及改进机制。1.查看护理安全（不良）事件报告制度和主动报告的激励机制、教育和培训资料。2.了解网络报告及管理情况。3.提问2名护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率。4.查看对护理安全（不良）事件报告的及时性，分析、评价，改进措施有效果。121.无护理安全（不良）事件报告制度和主动报告的激励机制、教育和培训资料各扣1分。2.不能进行网络

20、报告扣1分。3.1名护理人员对护理安全（不良）事件报告制度不熟悉扣1分。4.护理安全（不良）事件报告不及时扣3分。5.无分析、评价改进措施扣2分。四、优质护理服务（20分）4.1开展优质护理服务工作。4.1.1 医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。4.1.2后勤部门等职能部门加大对护理工作的支持和保障力度，形成全院工作服务于临床的格局: 设备科定期下临床保养、维修设备; 药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房; 医学影像科、消毒供应室、营养部等部门能主动为临床服务。4.1.3 医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排

21、、重点任务、相关政策、保障措施。4.1.4 医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.1.5 有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。4.1.6 落实责任制整体护理工作职责。4.1.7 每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。4.1.8 考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4.1.9 优质护理服务病房覆盖率100%，基础护理合格率90%。1.查看优质护理服务组织机构、职责、分工情况。2.查看优质护理服务工作方案，、工作目标及实施方案。3. 实地查看后勤部门和辅助科室为临床提供服务的相关制度等情况；访谈病区护士，了解后勤部门、辅助科室服务临床的及时性和有效性，访谈患者对给药服务和饮食服务的满意。4.查看培训的工作方案或计划。5.查看开展优质护理服务的保障制度和措施及考