从2014加拿大卒中二级预防指南看卒中患者的优化治疗策略添加审批号课件

1、从2014加拿大卒中二级预防指南看卒中患者的优化治疗策略卒中：困扰全球的健康难题疾病负担从1990到2010年：卒中相关死亡率增加26%1（95%CI 14%-32%）伤残调整生命年增加了19%2（95%CI:5%-26%）负担排名卒中致死原因排名第二位1伤残调整生命年损失排名第三位2Lozano R, et al. Lancet. 2012; 380(9859):2095-128Murray CJ, et al. Lancet. 2012;380(9859):2197-223卒中患者长期处于复发风险中Mohan KM, et al. Stroke. 2011;42:1489-94研究纳入了1

2、3项研究的9115例卒中幸存者，探讨其10年的卒中复发率。结果显示，卒中患者长期处于复发高风险中卒中复发率加拿大TIA患者卒中复发风险高TIA后90天卒中复发风险达10%-20%。其中，约一半发生在TIA后前两天Coutts SB, et al. Int J Stroke. 2014 Dec 23. doi: 10.1111/ijs.12439. Epub ahead of print合并多种危险因素的患者，TIA后7天，卒中风险超过30%Coutts SB, et al. Int J Stroke. 2014 Dec 23. doi: 10.1111/ijs.12439. Epub ahea

3、d of print最新版加拿大卒中二级预防指南应运而生12月23日，第五版加拿大卒中二级预防指南（以下简称“新指南”）应运而生。新指南亮点新指南亮点：更新卒中复发风险评估方面的推荐意见，推荐风险评估和启动管理决策的紧急水平继续强调血压对卒中的重要作用，密切监测并管理血压，推荐将血压维持在140/90mmHg更新糖尿病和卒中方面的的推荐，与加拿大糖尿病协会保持一致；依据SPARCL研究更新血脂管理部分内容依据EMBRACE和CRYSTAL房颤研究，延长心脏节律的监测，以识别房颤更新房颤患者抗凝治疗方面的推荐，包括新型口服抗凝药：依度沙班http:/www.strokebestpractices

4、.ca/index.php/prevention-of-stroke/新指南涵盖11方面内容1110987654321非致死性卒中和TIA初始风险分层和管理生活方式和危险因素管理血压管理糖尿病和卒中血脂管理抗血小板治疗抗凝治疗颅外颈动脉疾病和颅内动脉粥样硬化管理睡眠呼吸暂停戒烟卵圆孔未闭和主动脉弓粥样硬化Coutts SB, et al. Int J Stroke. 2014 Dec 23. doi: 10.1111/ijs.12439. Epub ahead of print血压：与2014AHA/ASA卒中二级预防指南相同，新指南同样强调了高血压与卒中二级预防关系密切高血压是卒中最重要的独

5、立可控危险因素，对于存在卒中风险的所有人群应进行血压监测和管理2理。降压治疗可能是缺血性卒中最重要的干预手段1Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236Coutts SB, et al. Int J Stroke. 2014 Dec 23. doi: 10.1111/ijs.12439. Epub ahead of print新指南关于不同卒中/TIA患者降压目标的推荐意见疾病类型靶目标值一般卒中/TIA140/90mmHg（B级证据）糖尿病 SBP130mmHg（C级证据），DBP80mmHg（B级证据）非糖尿病慢性肾脏病140/90m

6、mHg（C级证据）Coutts SB, et al. Int J Stroke. 2014 Dec 23. doi: 10.1111/ijs.12439. Epub ahead of print随机对照试验尚未规定卒中或TIA后开始降压治疗的最佳时间，应在出院前开始或调整降压治疗（B级证据）新指南关于舒张期/收缩期高血压单药降压药物的推荐初始治疗，应选择噻嗪/噻嗪类利尿剂（A级）、受体阻滞剂（60岁以下人群，B级）、ACEI（非黑人，B级）、长效CCB（B级）或ARB（B级）。若出现不良反应，应换其他药物。应用噻嗪/噻嗪类利尿剂单药治疗时应避免低钾血症（C级）http:/www.hyperte

7、nsion.ca/en/professional/chep/therapy/hypertension-without-compelling-indications长效CCBACEIARB受体阻滞剂噻嗪/噻嗪类利尿剂新指南推荐的一线治疗药物新指南关于单纯收缩期高血压降压药物的选择初始治疗应采用单药：长效二氢吡啶类CCB（A级）、噻嗪/噻嗪类利尿剂（A级）或ARB（B级）。若出现不良反应，可从上述药物中选择一种进行替换。应用噻嗪/噻嗪类利尿剂单药治疗时应避免低钾血症（C级）若标准单药治疗未达到靶目标，则应添加其他降压药（B级），且应从一线药物中选择（D级）http:/www.hypertensio

8、n.ca/en/professional/chep/therapy/hypertension-without-compelling-indications利尿剂/噻嗪类利尿剂ARB长效CCB降压可显著减少卒中长期复发降低收缩压5.1mmHg，舒张压2.5mmHg可降低卒中复发风险约五分之一1降低收缩压10mmHg，舒张压5mmHg可降低卒中复发风险约三分之一21. Liu L, et al. Hypertens Res. 2009;32:1032-402. Law MR, et al. BMJ. 2009;338:b1665清晨血压升高与卒中、心梗关系密切未治疗高血压患者24h动态血压全天不同

9、时间段心梗和卒中发生次数Mike Mead, et al. Br J Cardiol. 2008;15:31-4人的血压在24 h内呈现明显波动：早晨6点到10点，血压快速上升，夜间开始下降清晨血压升高与心血管事件之间关系密切：早晨9点急性心梗发生率是晚上11点的3倍，44%的缺血性卒中发生于清晨时段氨氯地平：具备独特药理药代特性的新型长效CCB以硝苯地平为模板进行分子改良1获得40种化合物1找出比硝苯地平更亲水、更长效、生物利用度更高的新型CCB类药物1带正电荷氨基侧链的氨氯地平1良好的亲脂、亲水性1近100%的生物利用度135-50h的半衰期2理想的血流动力学反应：起效平稳、疗效持久1Ar

10、rowsmith JE, et al. J Med Chem. 1986;29(9):1696-702络活喜中文说明书一项中国真实世界研究显示，氨氯地平清晨血压达标率高于其他CCB*为探讨中国高血压患者清晨血压控制的现状，研究者收集了2187例早晨7点到10点于门诊就诊的高血压患者血压资料*结果发现，氨氯地平清晨血压达标率高于硝苯地平和非洛地平氨氯地平汪宇鹏, 等.中华心血管病杂志. 2013;41(7):1-3Meta分析：以氨氯地平为基础的降压方案显著降低卒中风险Lee SA , et al. Korean J Intern Med. 2014;29(3):315-24OR, 0.84(0

11、.790.90)P=0.00001 16%血脂：缺血性卒中或TIA患者应检测血脂缺血性卒中或TIA患者应对其血脂水平进行检测，并进行积极管理（A级证据）所有卒中或TIA患者均应检测空腹血脂（总胆固醇、总甘油三酯、LDL-C以及HDL-C）（B级证据）2014年加拿大卒中二级预防指南Coutts SB, et al. Int J Stroke. 2014 Dec 23. doi: 10.1111/ijs.12439. Epub ahead of print新指南关于血脂异常部分的推荐意见为降低血脂水平，缺血性卒中或TIA患者应积极改善生活方式，包括饮食调整（B级证据）为使LDL-C降至低于2.0

12、mmol/L或降低50%，多数缺血性卒中或TIA患者应服用他汀类药物进行二级预防（B级证据）他汀类药物不适用于脑出血的预防（B级证据）Coutts SB, et al. Int J Stroke. 2014 Dec 23. doi: 10.1111/ijs.12439. Epub ahead of print全球200多个中心6个月内发生过卒中/TIA（除外心源性）无CHD史LDL-C100mg/dl且190mg/dl阿托伐他汀 80 mg/ 天安慰剂540个主要终点事件平均随访4.9年入选患者（n=4731)SPARCL是第一个和唯一针对卒中二级预防的他汀研究双盲阶段主要终点：致死性或非致死

13、性卒中Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59阿托伐他汀显著降低非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症患者的心脑血管事件风险Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59致死性或非致死性卒中卒中/TIA主要冠脉事件16%P=0.0323%P40岁以上 发病时间在24小 时内中高危TIA（ABCD2 评分4）或轻型小卒中（NIHSS评分 3，随机时间）随机阿司匹林*+安慰剂（n=2586）阿司匹林*+氯吡格雷*（n=2584）主要疗效终点： 90天内新发缺血性或 出血性卒中次要疗效终点：

14、 90天内新发血管 事件（卒中、心 肌梗死或血管性 死亡）主要安全终点： 在第21天，第90天观 察中度和重度出血等114个国内临床试验点服药90天服药90天，在21天后停用阿司匹林*首日负荷剂量为75-300mg，随后75mg/天*首日负荷剂量为300mg，随后75mg/天N=5170中国人群抗栓治疗的探索：CHANCE研究 Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013,369(1):11-9Hazard ratio, 0.68 (95% CI, 0.570.81) P0.001Days since RandomizationSurvival Free of Str

15、oke32% 阿司匹林氯吡格雷+ 阿司匹林双抗治疗降低卒中复发32%，且不增加脑出血的风险 Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013,369(1):11-9生活方式：新指南关于生活方式调整方面的推荐意见Web Service生活方式避孕药和激素替代治疗饮酒体力活动体重盐摄入量健康平衡的饮食对于使用富含雌激素的口服避孕药或激素替代治疗的卒中患者，应与他们讨论这些治疗的风险获益（C级证据）应停止雌激素类口服避孕药或激素替代治疗，并考虑备选方案（B级证据）卒中患者应避免酗酒（B级证据）。女性，每周少于10杯，大部分时间每日应少于2杯，偶尔不超过3杯；男性，每周少于15杯

16、，大部分时间每日应少于3杯，偶尔不超过4杯（C级证据）除日常活动外，每周应进行4-7次适度体力活动，如步行（快步走）、慢跑、骑自行车、游泳或其他运动（A级证据）体重控制的目标为体重指数(BMI)在18.5-24.9kg/m2范围内；或女性腰围88cm，男性腰围102cm（B级证据）卒中和高血压患者每日钠盐摄入总量应低于2000mg（A级证据）建议卒中患者遵循富含蔬菜、水果、全谷类、鱼、坚果及橄榄油的地中海饮食（B级证据）Coutts SB, et al. Int J Stroke. 2014 Dec 23. doi: 10.1111/ijs.12439. Epub ahead of print

17、制定个体化管理方案（一）http:/www.strokebestpractices.ca/wp-content/uploads/2015/01/HSF-SBP_Prevention-Quick-Response-Card-2014-FINAL.pdf立即启动二级预防策略缺血性卒中或TIA抗栓治疗排除颅内出血后，立即启动抗血小板治疗：肠溶阿司匹林（ECASA）160-325mg，随后81mg/日；或氯吡格雷300mg，随后75mg/日；或ECASA160-325mg，随后每日服用ASA胶囊（25mg）/双嘧达莫缓释片（200mg），每日两次，每次一片；短期每日联合使用ASA81mg和氯吡格雷75

18、mg（最长持续90天），不增加出血风险，不推荐长期用于卒中二级预防，除非有其他指征发生卒中的房颤患者抗栓治疗多数发生TIA或缺血性卒中（CHADS2）的房颤患者,应接受口服抗凝治疗与华法林相比，多数患者应优选直接口服抗凝药（DOAC），如阿哌沙班、达比加群、利伐沙班或依度沙班应常规监测肾功能，至少每年检测一次或患者健康状况发生改变时进行检测服用华法林的患者，INR应处于2.0-3.0（目标值为2.5）选择DOAC时应考虑患者特质（如年龄、肾功能、胃肠道出血、合并静脉血栓栓塞症）应使用ASA直至抗凝不推荐搭桥时使用肝素应避免联合使用抗凝和抗血小板药物，除非医疗需要（如CAD，支架等）颈动脉评估T

19、IA或非致残性卒中合并单侧颈动脉颅内段狭窄处于50%-99%的患者，应转介至神经血管专家轻度卒中或TIA患者应在症状发生48h内进行颈动脉内膜切除术，最初48h临床不稳定的轻度卒中或TIA患者应在14天内进行颈动脉内膜切除术制定个体化管理方案（二）http:/www.strokebestpractices.ca/wp-content/uploads/2015/01/HSF-SBP_Prevention-Quick-Response-Card-2014-FINAL.pdf危险因素长期管理积极管理危险因素评估并治疗所有血管危险因素，其他患者特异性危险因素和欠佳生活方式包括：饮食、钠盐摄入、运动、体

20、重和饮酒向患者推荐并联系以社区为基础的生活方式调整项目及支持机构血压管理所有医疗机构应患者监测血压旨在逐渐降压以使卒中后或TIA后血压降至140/90mmHg糖尿病患者血压控制目标是130/80mmHg对于降压药物及使用顺序推荐参考目前加拿大高血压教育项目指南（http:/hypertension.ca/en/chep）血脂管理TIA或缺血性卒中患者应服他汀类药物，以使LDL2.0mmol/L，或LDL-C降低50%需要药物降脂时，采用强化降脂效果的他汀类药物，除非有禁忌证糖尿病治疗应个体化，旨在控制血糖应使糖化血红蛋白（A1C）7.0%，空腹血糖目标范围是4.0-7.0mmol/L戒烟确定吸

21、烟状态讨论戒烟意愿及选择做出适当推荐抑郁、焦虑和认知改变的管理应筛查患者及家庭成员（尤其是主要照顾者）的情绪及认知改变定期筛查情绪和认知的变化，因为上述变化常经过较长一段时间才能体现出来给患者提供适当建议，以全面评估并持续管理情绪和认知改变在医疗机构持续提供患者及家庭教育睡眠呼吸暂停卒中患者，尤其是存在耐药性高血压和/或房颤的卒中患者，应考虑筛查睡眠呼吸暂停。对于可疑者，应转介至睡眠专家处进行进一步评估和管理功能评估和管理预测患者卒中后疲劳的可能性，卒中恢复期通过评估、教育和干预使患者和家庭成员疲劳得到缓解对于有指征的缺血性卒中患者，如有必要应评估其功能损伤情况为制定康复计划提出合适的建议新指

22、南对我国卒中二级预防意义何在？中国卒中复发非常严重对全国6万多名卒中患者的初步分析显示，近六成脑卒中患者面临卒中高复发风险1我国临床资料表明，门诊卒中患者约40%是二次以上复发1我国现存脑卒中患者近700万，其中致残率高达75%，脑卒中复发率超过30%，5年内再次发生率达54%21. 健康报 2013-12-30 /news/technology/2013/1230/126222.html2. 王陇德. 中国医学前沿杂志(电子版). 2011;3(3):1-3CNSR数据：中国卒中复发率居高不下Wang Z, et al. PLoS One. 2013;8(2):e56459从中国卒中登记数据

23、库连续入选12415例缺血性卒中患者，其中11560例随访满一年结果显示，男性患者一年卒中复发率为16.4%，女性为19.9%，这表明，中国卒中复发率非常高 男性女性 20052%16.4%19.9%然而，However与欧美相比，中国卒中二级预防存在很大差距卒中后的二级预防，中国与欧美等发达国家存在差距，表现在抗血小板治疗率、降压治疗和降脂治疗存在很大差距卒中二级预防中国北美和欧洲抗血小板治疗29.5%43.3%降压治疗44.6%57.9%降脂治疗0.8%38.7%Yusuf S, et al. Lancet. 2011;378(9798):1231-43CNSR数据：中国卒中后血压管理卒中

24、患者出院1年后仅37.1%使用降压药Xu J, et al. Patient Preference and Adherence. 2013;7:71-9研究纳入中国国家卒中登记（CNSR）数据库的7880例缺血性卒中/TIA伴高血压患者，分析出院时和1年后降压药的使用情况结果显示，出院时有56.6%（4458）患者使用降压药，1年后仅37.1%（2927）例患者仍在使用。CCB是出院时处方最多的一类降压药，1年后其依从性也最高促进指南落地， 改善中国卒中二级预防现状刻不容缓！总 结卒中困扰全球，卒中二级预防任重道远卒中二级预防需要血压、血脂、抗血小板、生活方式管理等综合防治中国卒中二级预防现状

25、堪忧，促进指南落地，改善中国卒中二级预防现状刻不容缓络活喜简明处方商品名：络活喜通用名：苯磺酸氨氯地平片剂型：片剂包装规格：铝塑水泡眼包装，5mg：7片/盒，14片/盒，28片/盒；10mg：30片/盒。聚乙烯瓶包装，10mg：500片/瓶活性成分：苯磺酸氨氯地平适应症：1、高血压2、冠心病（慢性稳定性心绞痛、血管痉挛性心绞痛及经血管造影证实的冠心病）用法用量：成人通常本品治疗高血压的起始剂量为5mg，每日一次，最大剂量为10mg，每日一次。身材小、虚弱、老年、或伴肝功能不全患者，起始剂量为2.5mg，每日一次；此剂量也可为本品联合其它抗高血压药物治疗的剂量。治疗慢性稳定性或血管痉挛性心绞痛的

26、推荐剂量是510mg，每日一次，老年及肝功能不全的患者建议使用较低剂量治疗，大多数患者的有效剂量为10mg，每日一次。治疗冠心病的推荐剂量为510mg，每日一次。在临床研究中，大多数患者需要10mg/日的剂量。禁忌症：对氨氯地平过敏的病人禁用本品。警告：无。药物相互作用：可能存在相互作用的药物有：辛伐他汀、CYO3A4抑制剂、CYP3A4诱导剂、环孢霉素。药物过量：严重过量可能导致外周血管过度扩张伴有显著的低血压以及反射性心动过速。人体研究中，本品有意过量应用的资料有限。如果有超大量服药，应积极进行心肺监测。由于本品与血浆蛋白结合率高，所以透析治疗是无益的。不良反应：患者对本品能很好耐受。副反

27、应主要为头痛、水肿。其他副作用包括疲劳、恶心、潮红和头晕。注意事项：1、低血压症状性低血压可能发生，特别是在严重的主动脉狭窄患者中。因本品的扩血管作用是逐渐产生的，服用本品后发生急性低血压的情况罕有报道。2、心绞痛加重或心肌梗死极少数患者，特别是伴有严重冠状动脉阻塞性疾病的患者，在开始使用苯磺酸氨氯地平治疗或增加剂量时，可出现心绞痛恶化或发生急性心肌梗死。3、肝功能受损病人的使用因本品通过肝脏大量代谢，并且肝功能不全患者的血浆清除半衰期（t1/2）为56小时，因此本品用于重度肝功能不全患者时应缓慢增量。4、孕妇及哺乳期妇女用药只有当潜在受益超过对胎儿的潜在风险时，才可在妊娠期间使用氨氯地平。服

28、药的哺乳期妇女应终止哺乳。5、儿童用药6-17岁儿童高血压患者应用本品的推荐剂量为2.5mg至5mg，每日一次。6、老年用药老年患者对本品的清除率降低，多数情况下老年人有肝、肾或心功能的减退及并发其他疾病或合用其他药物的可能更大，通常开始宜用剂量范围内的低剂量（见用法用量）。有效期：5mg：60个月；10mg：24个月贮藏：遮光、密封保存详细资料参见药品说明书络活喜产品说明书. 2014年8月27日版立普妥简明处方立普妥产品说明书. 2014年12月29日版商品名：立普妥通用名：阿托伐他汀钙片性状：白色椭圆形薄膜衣片。规格：10mg，20mg，40mg，主要成份：阿托伐他汀钙适应症：高胆固醇血

29、症：原发性高胆固醇血症患者，包括家族性高胆固醇血症（杂合子型）或混合性高脂血症（相当于Fredrickson分类的a和b型）患者，如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意，应用本品可治疗其总胆固醇升高、低密度脂蛋白胆固醇升高、载脂蛋白B升高和甘油三酯升高。在纯合子家族性高胆固醇血症患者，阿托伐他汀钙可与其他降脂疗法合用或单独使用，以降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。冠心病：冠心病或冠心病等危症（如：糖尿病，症状性动脉粥样硬化性疾病等）合并高胆固醇血症或混合型血脂异常的患者，用于降低非致死性心肌梗死的风险、降低致死性和非致死性卒中的风险、降低血管重建术的风险、降低因充血性心力衰竭而住院的风险、降低心绞痛的风险。用法用量：本品常用的起始剂量为10mg，每日一次。剂量范围是每日