呼吸机相关性肺炎预防

1、（优选）呼吸机相关性肺炎预防()第一页，共二十八页。诊断标准 目前还没有统一的诊断标准MV48小时以上或撒机拔管后48小时以内X线胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶同时具备以下两项或以上表现：发热，体温38C或较基础体温升高1C。外周血WBC10109/L或 25个/低倍视野，鳞状上皮细胞10个/低倍视野及发现新的致病菌Eur Respir J, 1991, 4(8):1010-19第三页，共二十八页。临床特征发热、脓性痰、白细胞增加，胸片出现新的或变化的肺浸润其它的特征可能包括在气促、心动过速和气体交换加重 现尚无完全准确的诊断金标准状况下，它是评价其它诊断技术的指标之一是临床处理的主要依据

2、之一 第四页，共二十八页。机械通气引起肺炎的原因插管 插管可以影响宿主气道的防御完整性插管磨擦和吸痰损伤气道粘膜及上皮基底膜、粘液量增加、咳嗽的有效性下降插管提供了细菌进入下呼吸道的机会管道可成为细菌繁殖的场所，并且不能被机体的防御功能和抗生素所清除其影响方式直接侵入储菌效应吸入粘液第五页，共二十八页。机械通气引起肺炎的原因通气机通气机本身和与之相关的呼吸器械，都使可患者处于肺炎的高危环境之中通气管路中污染凝集物，常常可在不留意的情况下返流至患者的气道，种植在气管和支气管树内第六页，共二十八页。166601337219823463195544683079292呼吸机相关肺炎病原体 NNIS:1

3、996.11997.4第七页，共二十八页。诊断技术 VAP的病原学依照不同的地区、医院、病房及患者群体、诊断取材技术及抗生素使用等而有所差异细菌性肺炎仍占优势 ，约70%-87%其中G-致病菌占60%-70%MRSA在MV患者呼吸道分泌物中阳性率为9.1，其中18.6发展为VAP还发现在VAP的病原培养中，77只有需氧菌生长，23%培养出厌氧菌，其中仅有3%为纯培养第八页，共二十八页。病原学及其诊断技术VAP病原学变迁的两个最主要因素是MV时间和先前抗生素应用史早发性VAP(MV4天)且先前未用抗生素的VAP病原类似于社区获得性肺炎，以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA等为核心致病菌迟发性VA

4、P，尤其是有先前用药史者，则以铜绿假单胞菌、肠杆菌科及MRSA为核心病原军团菌性VAP的暴发流行仅见于少数ICU，主要因水源污染所致第九页，共二十八页。医院细菌性肺炎常见病原体病原体 发生率早发性 肺炎链球菌 515 流感嗜血杆菌 5% 厌氧菌 035晚发性 需氧G-菌 铜绿假单胞菌、大肠杆菌 肠杆菌属细菌、不动杆菌 4060 肺炎克雷伯杆菌、粘质沙雷菌 金黄色葡萄球菌 2040 军团菌 010 第十页，共二十八页。病原学及其诊断技术无创性技术气管内抽吸物(ETA)常规定性培养气管内抽吸物定量培养(ETA-QC)ETA弹性蛋白纤维检测ETA抗体包裹细菌（ACB)检查血培养保护性标本刷盲插取样法

5、间接支气管灌洗技术第十一页，共二十八页。病原学及其诊断技术有创性技术纤支镜引导保护性标本刷(PSB)技术；纤支镜引导支气管肺泡灌洗(BAL)技术；支气管肺泡灌洗液(BALF)显微镜检查、含菌细胞检查、内毒素含量测定；经皮肺针吸术(PLNA)等。 病原学诊断技术的评价已上升至新的高度，但从目前的技术很难区别细菌定植和感染第十二页，共二十八页。HAP侵袭性诊断技术应用的争论正方确认诊断。涂片可以直接帮助最初抗生素治疗；待正式鉴定和药敏报告后对选择合理的抗生素极其有用增加医务人员对拟诊肺炎病人处理的信心减少过多的抗生素应用，降低费用避免误诊反方侵袭性诊断技术(特别是BF)的敏感性和特异性抗生素治疗的

6、影响等操作风险，可能出现一度病情恶化或意外增加医疗费用虽然检查可以导致抗生素方案修正，但不改善预后第十三页，共二十八页。侵袭性诊断技术对预后的影响Luna CM et al.Chest 1997第十四页，共二十八页。气道定植VS医院获得性肺炎支气管镜获取的标本，非肺组织不能确定为感染的肺组织的病原体，气道标本的培养仅反映近端或远端的分泌物，这样的研究描述支气管内定植，最多仅是气管支气管炎，而非肺炎肺浸润对抗生素的反应？相似于肺炎的许多肺浸润用或不用抗生素可吸收，肺浸润的吸收不能证明是肺炎第十五页，共二十八页。气道定植VS医院获得性肺炎HAP分离出的病原菌是致病菌？MSSA/MRSA是皮肤的定植

7、菌，支气管镜气道标本培养不能确定其致病性金葡菌肺炎较少见，仅见胸片有坏死性肺炎并迅速(72hr)出现空洞，紫绀、低血压。肺活检标本坏死区域有葡萄球菌，空洞或脓肿形成铜绿假单胞肺炎仅在胸片有坏死性肺炎并迅速出现空洞，紫绀、低血压才能诊断，表现侵犯血管、坏死、空洞和脓肿第十六页，共二十八页。气道定植VS医院获得性肺炎气道培养出非肺病原体是HAP的原因？任何研究包括肠杆菌、嗜麦芽假单胞、草绿色链球菌、念珠菌、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌属、奈瑟菌属，作为没有组织侵犯的院内病原是不恰当的支气管镜培养研究的多种病原体或复合病原体是CAP或HAP的病原？单一病原体引起感染性疾病是古典的病理学原理，

8、惟一例外的是肺脓肿，而不是HAP第十七页，共二十八页。内容院内感染的定义和概况医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎导管相关性感染院内感染的治疗第十八页，共二十八页。导管相关性感染（CRI）美国1.5亿只静脉装置/年输液、肠外营养、监测血液动力学、血透20万例院内血行感染/年常见病菌：凝固酶阴性的葡萄球菌金黄色葡萄球菌G-杆菌第十九页，共二十八页。导管相关性感染（CRI）2573例CRI中死亡率14%金葡菌的死亡率最高（8.2%）凝固酶阴性葡萄球菌的死亡率最低(0.7%)尿管相关尿路感染占院内感染40第二十页，共二十八页。中心静脉导管相关的败血症最常见病原金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌抗生素敏感性 G+球

9、菌:万古霉素敏感（93.3%）G菌:丁胺卡那、头孢他啶敏感(51.7%) 导管相关性感染（CRI）第二十一页，共二十八页。尿路感染病原菌分布第二十二页，共二十八页。内容院内感染的定义和概况医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎导管相关性感染院内感染的治疗第二十三页，共二十八页。“核心”病原体肺链MSSA流感嗜血杆菌肠道GNB 大肠 肺克 变形 沙雷 “核心”抗生素-CS或非AP-CS酶抑制剂复合制剂若青霉素过敏： FQs 克林+氨曲南第组的经验性抗菌治疗第二十四页，共二十八页。医院获得性肺炎病原体病原体 评论常见 铜绿假单胞 肺炎克雷白 大肠杆菌不常见 沙雷氏菌 不动杆菌 军团菌非病原菌 肠杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 MSSA, MRSA 口咽部厌氧菌许多诊断为HAP者不是HAP大多数文献有关HAP的微生物原因是基 于统计学分析，与组织学诊断很少或没 有临床相关关系不动杆菌是ICU常见的呼吸道定植菌不动杆菌