心脏性猝死与ICD课件

1、心脏性猝死与ICD的预防作用 主要内容猝死是人类和医学面临的挑战猝死的危险因素及高危因素ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑ICD猝死一级预防的作用指南中ICD猝死一级预防的适应证猝死是人类和医学面临的挑战1 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 20012 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.1.5%19.1%心性猝死23%肿瘤20.2%其他11.2%心脏病一、心脏性猝死概念

2、再确定 猝死严重威胁着人类的健康和生命，是医学面临的最严峻挑战 猝死定义：各种原因引发的急性症状 出现1h内的死亡。 心脏性猝死占总死亡的15% 20% 根据该定义，猝死的生还者很难界定，也很难与心源性晕厥相区别引起死亡的疾病分布猝死是人类和医学面临的挑战（传统）2006年ACC/AHA/ESC提出 有效血流的突然丧失，导致的意识立即丧失，若不被治疗就会立即死亡。心脏性猝死最常见的电机制： （1）心室颤动， （2）无脉性室速， （3）严重的心动过缓，（4）心脏停跳， （5）无脉性电活动根据这一定义，可以推出: （1）经治疗生命获救者，称为猝死生还者， 成为有心脏性猝死病史者； （2）意识自行恢

3、复者称为晕厥或心源性晕厥猝死是人类和医学面临的挑战 54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于 2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死猝死是人类和医学面临的挑战二、猝死发生率有增高趋势猝死是人类和医学面临的挑战 全球快餐业巨头麦当劳 公司董事长兼首席执行 官吉姆坎塔卢波在2004 年4月19日凌晨猝死于家 中，最终死因为心脏病 突发，享年60岁二、猝死发生率有增高趋势 2004年10月北京交大 学生刘红斌和老年运 动员胡守礼在参加北 京马拉松比赛中发生 猝死，最终死因为心 脏病突发所致猝死是人类和医学面临的挑战二、猝死发生率有增高趋势著名相声演员马季、小品演员高秀敏先后猝死家中猝死是人类和

4、医学面临的挑战二、猝死发生率有增高趋势 他们的猝死为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！猝死是人类和医学面临的挑战二、猝死发生率有增高趋势美国SCA的发病情况1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001.2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Associat

5、ion.4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中风3SCA4在美国,每年SCA 的发病人数超过所有这些疾病的总和450,000167,366157,40040,60042,156猝死是人类和医学面临的挑战心脏性猝死是美国死亡的主要原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000I 乳腺癌卒中心脏性猝死艾滋病肺癌猝死是人类和医学面临的挑战Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.心性猝死绝大多数为心律失常性猝死88心律失常12其他心脏病心性猝

6、死的原因83%恶性室性心律失常17%缓慢性心律失常心律失常性猝死猝死每100人中， 55人死于恶性室性心律失常猝死是人类和医学面临的挑战 每年450，000例每天1200例每小时50例每80秒1例 大多数的SCA发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者1Circulation. 2001;104:2158-2163.2 Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death, in Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart Disease, A textbook of

7、 Cardiovascular Medicine. 6th ed. 2001. W.B. Saunders, Co.3 Every N, et al. Risk of Sudden versus Non Sudden Cardiac Death in Patient with Coronary Artery Disease. Am Heart J 2002; 144: 390-6.美国SCA的发病情况猝死是人类和医学面临的挑战在美国，所有心脏原因引起的死亡中，心脏性猝死大约占63%在发达国家中，心脏性猝死是最常见的死亡原因之一1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2

8、Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.心脏性猝死的统计情

9、况地区发病人数生存率全球3,000,00021%2美国450,00035%2欧洲400,00045%4猝死是人类和医学面临的挑战猝死的危险因素及高危因素 男性 吸烟 肥胖 糖尿病 不运动 慢性缺血性心脏病伴室早 运动试验后发生室早 电生理参数（如：QTc、QRS间期、QT离散度、 HRV、TWA、压力反射试验）房颤一、心脏性猝死的一般危险因素猝死的危险因素及高危因素既往有心脏性猝死事件既往有室性快速心律失常发作既往有心肌梗死心衰，EF35%(2006年指南)肥厚型心肌病遗传性心律失常当上述危险因素组合后，将进一步增加心脏性猝死的危险二、猝死的高危因素猝死的危险因素及高危因素每天： 6am12a

10、m 室颤导致的 猝死发生率高 晨起心室不应期缩短， 室速高发，除颤不宜成功每月： 第1周的周六周一猝死 发生率高每年： 冬季猝死发生率高,12月2月 的死亡率是预计的111%，而 其他月份仅是预计的96.5% （冬季死亡率高的原因室速发生 率高，与日照缺乏有关） 应用ICD后，这些差别消失自主神经功能紊乱在心脏性猝死中有重要作用：猝死的危险因素及高危因素三、猝死的高危人群1、既往猝死史是心脏骤停的最高危险因素 30-50的SCD存活者在1年内可能会再次发生猝死 心梗或原发性心脏骤停的一级亲属有50的高危险性 SCD发生后6-18个月危险性最高（2006指南）“有心脏事件人群的猝死率是普通人群的

11、46倍”猝死的危险因素及高危因素75心脏性猝死患者既往有心肌梗死病史心梗病史作为单一危险因素可以增加5的心脏性猝死危险既往有心梗史，非持续性、可诱发、难以控制的室速，LVEF 40% 的病人发生心脏性猝死的危险性增加 32%猝死的危险因素及高危因素 心梗后，随着时间的推移，心脏事件和死亡率均增加，1年猝死风险14%，3年38%1Huikuri H, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 652-8.猝死的危险因素及高危因素3、心力衰竭是心脏性猝死的高危人群大约50%的心衰患者的死亡表现为猝发的心律失常随着左室功能的减退心脏性猝死的危险性增加在NYHA分级II I

12、V级的病人出现不能解释的晕厥时，预示有心脏性猝死的可能LVEF的下降是总死亡和心脏性猝死独立最重要的危险因素猝死的危险因素及高危因素1009080706050403020100 存活率 %男性 (n = 237)女性 (n = 230)CHF诊断后的时间（ 年）0246810慢性充血性心衰的存活率 80% 男性 和70% 女性患有CHF的患者将会在8年内死亡慢性心衰者心脏性猝死的发生率是普通人群的6-9 倍猝死的危险因素及高危因素12%24%64%NYHA II26%15%59%CHF其他猝死n = 103NYHA III56%11%33%NYHA IV心衰患者中，心功能II、III级是猝死的

13、更高危人群猝死率平均61.5%猝死率33%几乎是2倍猝死的危险因素及高危因素 2006年AHA提出 归类于遗传性原发性心肌病 称为“离子通道病” 囊括5种遗传性心律失常 长QT综合征 短QT综合征 Brugada综合征 儿茶酚胺敏感性多形性室速 不明原因夜间死亡综合征 2006年原发性心肌病分类（AHA）*遗传性心律失常的新分类4.遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群猝死的危险因素及高危因素2007年国内学者提出分为3类： 1.遗传性心电疾病 2.遗传性心脏病伴心律失常 3.其他遗传性心律失常（1）长QT综合征（2）Brugada综合征（3）儿茶酚胺敏感性多形性室速（4）短QT综合征（5）婴

14、儿猝死综合征（1）致心律失常性右室发育不良（2）肥厚型心肌病（3）扩张型心肌病（4）致密化不全心肌病（1）预激综合征（2）Lenegre病（3）家族性病窦（4）家族性房颤非致命性遗传性心律失常的新分类123猝死的危险因素及高危因素（1）遗传性心电疾病(特发性/原发性心电疾病) 特征：先天性遗传因素 基因突变 （1）不引起心脏结构改变 （2）主要引起心电疾病 ： 易发生室速及猝死 分类：（1）长QT综合征（LQTs） （2）短QT综合征（SQTs） （3）Brugada综合征 （4）儿茶酚胺敏感性室速（CPVT） （5）婴儿猝死综合征 发生率：5/万 离子通道改变离子通道病猝死的危险因素及高危因

15、素（2）遗传性心脏病伴心律失常 特征：遗传性因素结构性心脏病心律失常基质恶性心律失常、猝死（1）明显的器质性心脏病（2）同时伴有致命性心律失常及猝死分类:（1）致心律失常性右室发育不良（2）肥厚型心肌病（3）扩张型心肌病（4）致密化不全心肌病发生率逐渐增高（随着超声心动图及其他诊断方法的进展，病种和发病率有的趋势）猝死的危险因素及高危因素ARVC诊断的新指南诊断：2大、1大2小、4小Brugada猝死家系谱猝死者提供家族资料者心电图可见I型Brugada波1991年Brugada兄弟在AHA年会上首次报告了Brugada综合征Brugada猝死家系谱Schwartz PJ. Curr Prob

16、l Cardiol. 1997;22:297-351. Smith WM. Ann Intern Med. 1980;93:578-584. Garson A Jr. Circulation. 1993;87:1866-1872.长QT综合征特发性LQTS是先天性异常，可以导致不明原因的晕厥、惊厥和心脏性猝死LQTS患者可以没有症状或有症状性或致死性心律失常的倾向60%的LQTS患者有LQT或猝死的阳性家族史由于遗传连锁，有必要确定其他家族成员的危险性猝死的危险因素及高危因素肥厚型心肌病最常见的死亡形式是心脏性猝死人群中HCM的发生率约0.2%，10% 的HCM 患者被认为具有SCD高危险性H

17、CM 是35岁以下发生SCD 最常见的原因 猝死的危险因素及高危因素2007年国际、国内对遗传性心律失常特别关注1.发病率增高：占猝死10%15% 20%25% 30% 例：Brugada综合征在东南亚国家 除交通事故外，是男性青壮年 猝死的第二位病因2.猝死年龄低：多数小于40岁，社会影响大3.反复发生：基础病因持续存在，或进行性加重4.家族聚集性：易造成恐慌5.药物治疗效果差4.遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群猝死的危险因素及高危因素心肌梗死冠心病心功能不全非缺血性心衰遗传性心律失常猝死心脏性猝死的高危人群有心性猝死病史者猝死的危险因素及高危因素ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀

18、疑二级预防 对已发生过心脏骤停的患者实施预防一级预防 对未发生过心脏骤停的, 但有高危人群实施预防室颤或室速所致的心脏骤停，不是一过性或可逆性原因引起 (证据水平: A)与器质性心脏病有关的自发性持续性室速 (证据水平: B)ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑2002年ICD治疗的I类适应证二级预防Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.原发性VF8%TdP13%心动过缓17%VT 62%ICDICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑心律失常性猝死的83%均适合ICD二级预防808520009095AVIDCAS

19、HCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二级二级预防一级预防循证医学的资料证实：ICD二级预防能够降低猝死ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑日期试验名称方法临床设计入选人群数量随访期限结 果（死亡率的减少）19961999200220041995199720002000200220012004MADITMUSTTMADIT IIDEFINITEICD与药物AVIDCIDS CASH ICD/胺碘酮MIRACLE-ICDCOMPANIONRCTRCTRCTRCTRCTRCTRCTRCTNRTRCTRCTICD/抗心律失常药物/不治疗ICD/不治疗ICD/不治疗药物/单

20、腔ICD药物ICD /抗心律失常药物ICD/抗心律失常药物ICD/胺碘酮ICD/抗心律失常药物ICD/胺碘酮ICD/ICD+CRTICD/ICD+CRT/DRUGMI，EP检查诱发NSVT或未诱发VTCAD，LVEF40%,EP诱发持续性室速。MI，LVEF30%非缺血性心肌病，LVEF36%OMI后,心脏骤停存活者。VF复苏或症状性持续性VT，并LVEF40%。心梗后猝死存活者：由VF/VT复苏，或未监测的晕厥。由室性心律失常所致猝死的复苏者OMI，EP可诱发持续性VT，胺碘酮无效者用ICD，余用胺碘酮已有VF/VT史，NYHAII-IVLVEF35% 1967041232458601013

21、6591987846392.2551.672.422.25354.755.251.662265.6%减少心律失常性猝6.2%223120%2329.5% 二级预防循证医学的资料证实：ICD二级预防能够降低猝死一级预防ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑ICD降低总死亡率显著优于抗心律失常药物60% MUSTT5 5 years54%MADIT42 years20%CIDS33 years37%CASH22 years31%AVID13 years0%10%20%30%40%50%60% Mortality Reduction30%MADIT II62 years23%SCD-HeFT75

22、years循证医学的资料证实：ICD二级预防能够降低猝死ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑0510152025303540AVIDCIDSCASH药物ICD1MADIT: 196 post-MI patients, .35 EF, inducible VT/VF despite procainamide; ICD vs. drugs (74% Amiodarone); 2-year survival data.2AVID: 1016 VT/VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Sotalol; 3-year survival data.3CIDS: 659 V

23、T/VF; ICDs vs. Amiodarone; 3-year survival data.4 CASH: 346 VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Metoprolol; 2-year survival data.% 死亡率35.9%30.0%24.6%25.0%19.6%12.1%234循证医学的资料证实：ICD二级预防能够降低猝死ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑ICD猝死一级预防的作用0有冠心病高危因素冠心病EFICD猝死一级预防的作用ICD作为一级预防的临床试验： MADIT MADITII MUSTT DEFINITE ICD预防性治疗可

24、降低总死亡率和 心源性死亡二、循证医学结果证实ICD猝死一级预防十分重要ICD猝死一级预防的作用1.MADIT（Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial）心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验背 景：资料表明心梗+NSVT者，12个月猝死风险14%，36个月38%研究时间：1991-1996年多 中 心：32个中心（美国30个、欧洲2个）目 的：比较心梗后伴室性心律失常的高危患者预防性 ICD和传统药物治疗对死亡率的影响Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.ICD猝死一级预防的作用

25、循证医学 心梗心衰前壁急性心梗，3周以上EF 35%非持续性室速 （3-33跳）年龄25 80岁Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.入组标准分组：196例，随机进入ICD和常规治疗组随访：2年3个月主要终点：总死亡率ICD猝死一级预防的作用MADIT结果1.00.80.60.40.20.0012345年生存百分比常规治疗ICD总死亡： ICD组15例，常规组39例心律失常死亡： ICD组 3例，常规组13例ICD猝死一级预防的作用MADIT结论1.ICD治疗组与药物治疗组相比，总死亡率降低542.ICD对心梗伴心衰者的一级预防和二级预防中均能获益

26、（提高生存率）MADIT试验的争论 不少人对MADIT的结果提出质疑： （1）样本小； （2）缺乏对照组； （3）ICD患者停服胺碘酮，改服受体阻滞剂者太多Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. 两年后（1998年），ICD置入指南中将ICD作为一级预防而被提出，随后的MUSTT进一步拓展了该适应症ICD猝死一级预防的作用2.MUSTT Multicenter UnSustained Tachycardia Trial研究时间：1993-1999年多 中 心：美国和加拿大85个中心目 的：评价ICD一级预防的作用冠心病EF 3 跳)电生理检查诱发V

27、T 分 组：704例入选，随机入选 1.EP指导下的药物治疗，无效者+ICD（351例） 2.无药物治疗（353例） 入选标准：ICD猝死一级预防的作用 循证医学 心梗心衰MUSTT 5年随访结果非药物治疗药物治疗药物+ICD药物患者百分比（%）48%42%24%55%32%25%9%37%Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.一级终点ICD猝死一级预防的作用MUSTT 5年随访结果非药物治疗药物治疗药物+ICD药物患者百分比（%）48%42%24%55%32%25%9%37%Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:18

28、82-90.一级终点二级终点ICD猝死一级预防的作用MUSTT 5年随访结果非药物治疗药物治疗药物+ICD药物患者百分比（%）48%42%24%55%32%25%9%37%Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.一级终点二级终点总死亡率无差异显著差异ICD猝死一级预防的作用MUSTT结论1. ICD 可明显降低冠心病伴心功能不全患者心律失常性死亡 或心脏骤停(降低73%-76%)及总死亡率(下降55%-60%)2. EP指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率3. EF值在猝死中危险分层中作用得到证实 与MADIT实验相比，MUSTT试验病例数大

29、，有对照组，受体阻滞剂使用高出2倍，但结论一致。 MUSTT数据扩大了ICD一级预防的适应证，1998年指南将ICD 的一级预防成为I类适应症。Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.ICD猝死一级预防的作用3.MADIT-II（Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II）研究时间： 1998年1月开始， 2001年11月提前结束多 中 心： 美国71个，欧洲5个目 的： ICD能否降低心梗伴心衰患者的总死亡率急性心肌梗塞 4周LVEF 21岁 入选标准： 入 组：1232例，随

30、机进入ICD组和常规药物（阻滞剂+ACEI） 随 访：平均23个月ICD猝死一级预防的作用 循证医学 心梗心衰Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.MADIT-II结果Hazard Ratio=0.69 (p= 0.016)总死亡率降低31%N= 490N= 742ICD猝死一级预防的作用MADIT-II结果Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.ICD常规治疗P = 0.0071.00.90.80.70.60.0生存百分比01234年ICD猝死一级预防的作用MADIT-II结论 ICD有效降低心梗伴心衰患者（EF

31、30%）的总死亡率31% MADIT-II结论使2002年ICD指南中将心梗+EF 30%列为IIa类指证ICD猝死一级预防的作用 Sudden Cardiac DeathSCD-HeFTHeart Failure TrialSponsored by The National Heart, Lung, & Blood Institute, Medtronic, Inc., & Wyeth-Ayerst循证医学心衰SCD-HeFTICD猝死一级预防的作用目的： 心功能级和LVEF 35%，无VT或 VF患者，药物与 ICD对生存率的影响分组： 2,521 例患者随机进入安慰剂组、胺碘酮组、ICD

32、组 随访：2.5年入选标准对照组 n=847最小随访年限2.5年阻滞剂ACEI利尿剂胺碘酮组 n=845ICD 治疗组 n=829扩张型心肌病伴心衰（NYHA级）LVEF 18 岁心衰病史 3 月入组前接受ACEI和阻滞剂治疗1个月。Bardy G入选标准ICD猝死一级预防的作用一级终点全因性死亡率二级终点死亡率特殊原因死亡心衰的发病率和死亡率左室功能不全的患者，应联合应用ACEI和受体阻滞剂是治疗的基石在心梗后和其他慢性心衰，再增加ARB可更大获益当干预神经体液因素时，可减少心血管病的发病率和死亡率，但心梗后和左室功能不全患者仍有较高的猝死发生率ICD治疗能够明显减少心梗后左心功能不全患者的

33、死亡率，这些获益是理想的药物治疗之外的，因此，对这些患者ICD可以作为标准治疗. SCD-HeFT 的资料对于认识ICD在缺血性或非缺血性心衰患者中的作用十分重要结论SCDHeFT使ICD成为心衰患者（IIIII级）猝死I级预防的标志性根据ICD猝死一级预防的作用遗传性心律失常ICD预防猝死：入选: 869例LQT综合征服用阻滞剂患者 方法：113例有心脏性猝死 ICD二级预防 756例无心脏性猝死 ICD一级预防结果：随访5年 114例（14）再发心脏性猝死结论：LQTS患者的最佳治疗 ICD 阻滞剂HERG通道亚单位钾离子通道 循证医学 遗传性心律失常ICD猝死一级预防的作用肥厚型心肌病I

34、CD一级预防入选：128例肥厚型心肌病患者分组：A组 96例：家族史晕厥， ICD一级预防 B组 32例：心脏性猝死或持续性 室速 ICD二级预防结果：每年放电率 A组 11 B组 5结论：ICD可考虑肥厚型心肌病患者 一级预防 循证医学 遗传性心律失常ICD猝死一级预防的作用ICD降低总死亡率优于抗心律失常药物60% MUSTT5 5 years54%MADIT42 years20%CIDS33 years37%CASH22 years31%AVID13 years0%10%20%30%40%50%60% Mortality Reduction30%MADIT II62 years23%SC

35、D-HeFT75 years三、ICD猝死的一级预防作用高于二级预防一级二级ICD猝死一级预防的作用0510152025303540MADITAVIDCIDSCASH药物ICD1MADIT: 196 post-MI patients, .35 EF, inducible VT/VF despite procainamide; ICD vs. drugs (74% Amiodarone); 2-year survival data.2AVID: 1016 VT/VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Sotalol; 3-year survival data.3CIDS

36、: 659 VT/VF; ICDs vs. Amiodarone; 3-year survival data.4 CASH: 346 VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Metoprolol; 2-year survival data.% 死亡率35.9%30.0%24.6%25.0%38.6%15.8%19.6%12.1%2314三、ICD猝死的一级预防作用高于二级预防一级二级ICD猝死一级预防的作用1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882

37、-90.3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-834 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.ICD一级预防死亡率下降超过二级预

38、防13, 4257654%75%55%76%31%61%27 months39 months20 months31%56%28%59%20%33% Mortality Reduction w/ ICD Rx% Mortality Reduction w/ ICD Rx3 Years3 Years3 YearsICD猝死一级预防的作用心肌梗死冠心病心功能不全非缺血性心衰遗传性心律失常心脏性猝死的高危人群有心性猝死病史者ICD二级预防ICD一级预防ICD猝死一级预防的作用指南中ICD猝死一级预防的适应证指南中ICD猝死一级预防适应证（2005年） 心梗伴心衰I类：心梗 心功能II-III级 EF30%IIa类： 1.心梗 心功能II-III级 EF35% 2.心梗 心功能I级 EF30% 指南中ICD猝死一级预防的适应证指南中ICD猝死一级预防适应证（2005年） 非冠心病心衰 I类：心功能II-III级 EF30% IIa类： 心功能II-III级 EF1年；（2）多数病